影像綜合課件

1、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)管理規(guī)范醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)的定義 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)院病歷的一部分是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)的管理按衛(wèi)生部關(guān)于病歷管理的規(guī)范執(zhí)行 - 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)放射科醫(yī)療文書(shū)種類(lèi)申請(qǐng)單 - X線照片申請(qǐng)單 - CT檢查申請(qǐng)單 - MRI檢查申請(qǐng)單 - 介入手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)告單 - X線照片報(bào)告單 - CT檢查報(bào)告單 - MRI檢查報(bào)告單 - 介入手術(shù)報(bào)告單放射科醫(yī)療文書(shū)種類(lèi)知情同意書(shū) -影像檢查知情同意書(shū) - 對(duì)比劑使用知情同意書(shū) - 介入手術(shù)知情同意書(shū)檢查、手術(shù)記錄 - 影像檢查記錄 - 介入手術(shù)記錄 - 病人意外情

2、況的記錄申請(qǐng)單的基本要求患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）門(mén)診科別或病室、病床、住院號(hào)臨床診斷病人住址、聯(lián)系電話申請(qǐng)醫(yī)生姓名申請(qǐng)單填寫(xiě)時(shí)間（ 年、月、日，急診檢查需填寫(xiě)時(shí)、分，時(shí)間按24小時(shí)制）如為急診、危急患者，必須注明“急”或“危”字樣，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明患者是否需要抬送急診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘危急患者檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同CT申請(qǐng)單按“基本要求”填寫(xiě)。簡(jiǎn)明扼要填寫(xiě)主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、注明有無(wú)充填物及其種類(lèi)，相關(guān)的線、超聲、化驗(yàn)等檢查結(jié)果填寫(xiě)初步診斷意見(jiàn)注明檢查部位、方法和目的需用碘劑的檢查，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)患者有無(wú)碘對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌

3、癥按所使用碘對(duì)比劑的藥物說(shuō)明書(shū)進(jìn)行碘過(guò)敏相關(guān)檢查并在申請(qǐng)單上注明檢查結(jié)果使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀對(duì)比劑使用知情同意書(shū)并簽字表示同意 ，建議將對(duì)比劑使用知情同意書(shū)與申請(qǐng)單合為一體MRI檢查申請(qǐng)單按“基本要求”填寫(xiě)，并注明患者體重、職業(yè)。應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)主要臨床癥狀和體征。術(shù)后復(fù)查的患者應(yīng)注明手術(shù)時(shí)間，注明有無(wú)充填物，內(nèi)固定裝置及其種類(lèi)。應(yīng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)與此次MRI檢查有關(guān)的其他影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果。檢查部位要清楚具體應(yīng)標(biāo)明MRI禁忌癥并由患者或其監(jiān)護(hù)人簽字核實(shí)。主要包括：1）心臟有無(wú)起搏器及身體內(nèi)有無(wú)其他電磁裝置；2）有無(wú)血管夾和金屬類(lèi)支架；3）有無(wú)大

4、的金屬假體或充填物，如內(nèi)固定鋼板等需用對(duì)比劑的檢查，應(yīng)填寫(xiě)患者有無(wú)對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀對(duì)比劑使用知情同意書(shū)并簽字表示同意 ，建議將對(duì)比劑使用知情同意書(shū)與申請(qǐng)單合為一體 醫(yī)學(xué)影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)示例規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)：1、一般資料：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門(mén)診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。2、檢查名稱(chēng)與檢查方法或技術(shù)。3、影像學(xué)表現(xiàn)：如X線所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等。4、影像學(xué)診斷及建議。5、書(shū)寫(xiě)報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

5、影像學(xué)表現(xiàn)（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”。“見(jiàn)到”者再加以必要的描述。（3）討論：對(duì)于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一般無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周?chē)兔芏葞?，?bào)告書(shū)寫(xiě)者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)

6、影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況（1）正?；蛭匆?jiàn)異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原

7、因。（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等概念contrast enhancement,CE 靜脈內(nèi)注射造影劑CT增強(qiáng)掃描在CT日常工作中已普遍使用。它既不是CT平掃的重復(fù)，更不能取代平掃，而是在平掃的基礎(chǔ)上進(jìn)行的進(jìn)一步檢查，CT 增強(qiáng)掃描也不能被MRI檢查所替代。 病例1男性，74歲，右上腹不適三月。超提示肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)。Non-contrast CTContrast CTNon-contrast CTContrast CT腎癌肝轉(zhuǎn)移病例2女性，69歲。右上腹脹痛不適3月。超聲提示肝內(nèi)占位。 肝轉(zhuǎn)移瘤病例3 男性，46歲。健康體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病變隨訪復(fù)查。病例4

8、男性，45歲。肝炎病史十余年，超聲檢查肝內(nèi)結(jié)節(jié)，疑肝癌。 手術(shù)證實(shí) HCC ，術(shù)后復(fù)查有復(fù)發(fā)。結(jié)論2 CT增強(qiáng)掃描可提高對(duì)病灶的定性能力。 病例5 女性，57歲。上腹脹痛、食欲不振3月。胃鏡檢查、病理診斷胃癌。病例6女性，57歲，右上腹脹痛2月。超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位。CT診斷胃癌肝轉(zhuǎn)移。胃鏡證實(shí)胃癌。結(jié)論3CT增強(qiáng)掃描可提高惡性腫瘤分期的準(zhǔn)確性 胰頭癌血管受侵病例7 男性，45 歲。突發(fā)呼吸困難，胸骨后疼痛就診。肺栓塞編外話肺栓塞在非增強(qiáng)掃描上可能出現(xiàn)血管紋理和肺透過(guò)度的改變,但根據(jù)這些改變不能診斷肺栓塞,作為定性和定量診斷,增強(qiáng)掃描是必不可少的,隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用,增強(qiáng)CT已經(jīng)逐漸取代血管造影而成為肺栓塞診斷的首先檢查。病例8男性，34歲。左腹部不適在某醫(yī)院超聲檢查診斷“雙膽囊”，來(lái)我院擬診斷靜脈血管性病變。DSA 表現(xiàn)結(jié)論4CT增強(qiáng)掃描可顯示和診斷血管性病變小結(jié)CT增強(qiáng)掃描是CT檢查不可或缺的重要組成部分，對(duì)全身各部疾病的診斷和鑒別診斷具有重要的價(jià)值，