死因監(jiān)測的質(zhì)量控制課件

1、死因監(jiān)測的質(zhì)量控制北京市疾病預防控制中心信息統(tǒng)計中心主要內(nèi)容死因監(jiān)測質(zhì)量控制死亡病例報告質(zhì)量分析醫(yī)院死亡病例分析實例分析質(zhì)量控制 質(zhì)量控制是進行死因監(jiān)測工作重要組成部分，各級疾控機構(gòu)和各級醫(yī)療工作都要充分認識到：如果沒有質(zhì)量的保證我們的數(shù)據(jù)將失去其價值。質(zhì)量控制措施制度保障死亡病例報告的督導評估報告信息質(zhì)量評價信息報告關鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標要求各級機構(gòu)質(zhì)控工作1、例會制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）：每月組織死因相關會議，縣（區(qū)）CDC參加。醫(yī)院：定期召開死亡報告討論會，提高死亡醫(yī)學證明書的填報質(zhì)量?？h（區(qū)）CDC：每月召集轄區(qū)各級醫(yī)院相關工作人員，討論和布置死亡報告等相關事宜。

2、市級CDC：應每年召開年會進行工作研討，交流等。2、醫(yī)療機構(gòu)死亡報告管理制度應建立健全死因登記報告管理制度，將此項工作納入醫(yī)院綜合考核內(nèi)容。明確相關科室職責，由專人負責全院的死亡醫(yī)學證明書的收集、整理、核查、蓋章等工作，并進行臺帳登記，建立死亡登記冊。 4、死亡信息補漏制度戶籍管理信息：派出所 殯葬信息：殯葬管理部門 孕產(chǎn)婦保健資料：婦保、計生社區(qū)（村）死亡信息：居委會（村委會） 5、嬰兒死亡漏報檢查制度各醫(yī)療單位：填報嬰兒死亡情況一覽表，每月定期將上月死亡于產(chǎn)房、兒科病房、門診（急診）等部門的嬰兒死亡上報給醫(yī)院所在地的區(qū)、縣疾控中心。區(qū)、縣疾控中心：定期與當?shù)貗D幼保健機構(gòu)、計生、統(tǒng)計等機構(gòu)核

3、對嬰幼兒死亡情況。6、漏報調(diào)查制度定期對死因報告單位抽樣進行漏報調(diào)查。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)每周對發(fā)生于急診室和病房的死亡進行漏報檢查工作，如發(fā)現(xiàn)漏報，應及時補報。區(qū)縣CDC每月與公安、民政、婦幼、社區(qū)等相關部門核對數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)漏報，應及時補報每年對本單位的漏報情況及原因進行分析總結(jié)，報屬地區(qū)縣疾病預防控制機構(gòu)，并應針對問題提出解決方案以減少漏報。按照屬地區(qū)縣疾病預防控制機構(gòu)的漏報調(diào)查方案組織并實施居民漏報調(diào)查。8、人員培訓制度市級CDC：每年組織對區(qū)縣從事死因登記報告工作的專業(yè)人員進行相關技術方案、流行病學與衛(wèi)生統(tǒng)計學、國際疾病分類標準等相關知識的培訓。死因編碼人員以及各級疾控機構(gòu)從事死因登記報告工作的其

4、他人員：應經(jīng)國家或省級培訓，考核合格者實行注冊登記。8、人員培訓制度（續(xù)）縣（區(qū)）CDC：每年對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的死因報告專管員、臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、村醫(yī)有針對性地進行業(yè)務知識培訓。醫(yī)療機構(gòu)：每年對院內(nèi)相關人員和新上崗人員進行培訓。醫(yī)務人員：必須參加“關于正確填寫死亡醫(yī)學證明書”課程的培訓，每年至少一次，并將此納入醫(yī)院對醫(yī)務人員的考核。督導評估督導評估方法采用聽取匯報、填寫調(diào)查問卷、現(xiàn)場資料核查、網(wǎng)絡報告現(xiàn)場操作等方法對下級上報的工作進度報告或報表進行評估，并向下級反饋評估意見。督導評估形式上級CDC對下級CDC各級CDC對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織的督導評估督導評估內(nèi)容上級CDC對下級CD

5、C督導評估內(nèi)容 組織建設、崗位職責、人員配備及穩(wěn)定性、經(jīng)費投入、硬件設備。 網(wǎng)絡建設、網(wǎng)絡報告能力及直報賬戶的管理。 參加上級疾控部門例會、培訓情況，對管理人員的專業(yè)知識、現(xiàn)場操作進行考核，對其中存在的問題及時指導。 上級CDC對下級CDC督導評估內(nèi)容(續(xù))審核和報告及時性和準確性；分析報告或報表上報的及時性和準確性。 例會制度、工作檢查制度的執(zhí)行，醫(yī)務人員的培訓。 檔案管理，包括紙質(zhì)資料和電子數(shù)據(jù)的保存。 調(diào)查資料的利用情況及分析質(zhì)量，核對死亡信息情況。 及時收集各級提出的建議和意見。 各級CDC對醫(yī)療機構(gòu)督導評估內(nèi)容 組織建設、規(guī)章制度、人員及設備的配備等。 網(wǎng)絡建設、網(wǎng)絡報告能力及直報賬

6、戶的管理。 管理模式，規(guī)章制度的建立及執(zhí)行。 主管院長定期聽取網(wǎng)絡報告工作情況匯報及對問題的協(xié)調(diào)解決情況。 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部自我督導評估內(nèi)容 報告管理網(wǎng)絡的各個環(huán)節(jié)運行情況。 網(wǎng)絡建設、網(wǎng)絡報告及直報賬戶的管理。 死亡個案報告科室參加各級培訓的情況。 各科室填寫居民死亡醫(yī)學證明書的及時性和填寫質(zhì)量。定期開展院內(nèi)死亡漏報調(diào)查：要求各種原始死亡記錄與網(wǎng)報數(shù)量核對，查缺補漏。 督導評估指標主要包括：組織管理、網(wǎng)絡建設、網(wǎng)絡直報率、培訓次數(shù)和人數(shù)、直報人員問卷評分、報告質(zhì)量與及時性、漏報率、資料利用與分析等評價指標。 評價指標重點評價卡片填寫質(zhì)量，死因準確性，漏報率。主要評價指標有：卡片質(zhì)量、未審核卡片數(shù)

7、、及時性、縣（區(qū)）零、缺報率、報告單位漏報率、死亡數(shù)波動情況。 評價指標（續(xù)1）卡片質(zhì)量：包括死亡卡填寫質(zhì)量、錄入質(zhì)量、根本死因判斷錯誤的比例、根本死因常見編碼不準確的比例。評價指標（續(xù)2）根本死因常見編碼不準確：基本規(guī)則問題（編碼長度等）癥狀或體征（R類）傷害無外部原因或其意圖不明（Y10Y34，Y87.2）心血管病缺乏診斷意義（I47.2,I49.0,I46, I50,I51.4,I51.1,I51.6,I51.9,I70.9）腫瘤未指明位置(C76.-,C80.-,C97.-)其他錯誤如呼衰、腎衰、肝衰(J96.-,K72.-,N17-N19)評價指標（續(xù)3）未審核卡片數(shù)：未經(jīng)當?shù)乜h（區(qū)

8、）級CDC審核的卡片數(shù)量。及時性：分為“填卡到報告”、“報告到審核”兩個時間，分別評價直報單位報告及時性以及縣區(qū)CDC對報告卡審核的及時性，報告及時性僅對縣及以上醫(yī)療機構(gòu)進行評價。評價指標（續(xù)4）縣（區(qū)）零、缺報率：以縣（區(qū)）為單位，統(tǒng)計被查詢行政區(qū)域內(nèi)的縣區(qū)零、缺報（死亡報告數(shù)為零）率。報告單位漏報率（現(xiàn)場評價指標） ：住院病案死亡明細、死亡證明書存根、死因臺帳登記、門診死亡記錄（含急門診日志、搶救登記、死亡討論）與網(wǎng)絡報告數(shù)符合情況，未進行網(wǎng)絡報告的屬于漏報。 評價方式和頻次 評價方式：網(wǎng)絡報告資料考評與現(xiàn)場考評相結(jié)合。評價頻次：區(qū)（縣）CDC對轄區(qū)全部報告單位的考評至少半年一次。上級CD

9、C對下級CDC每年全面考評一次，并對報告單位進行抽查。信息報告關鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制主要環(huán)節(jié)質(zhì)量控制內(nèi)容死亡信息收集查缺補漏死亡卡填寫邏輯錯誤、缺漏項死因鏈的填寫按要求填寫死亡卡網(wǎng)上錄入與原卡片是否相符根本死因的確定與死因編碼審核、分析數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標要求根本死因編碼正確率達到98%粗死亡率應符合當?shù)厝丝诤蜕鐣?jīng)濟水平，一般不低于6老死項目填寫合理，老死比例不超過總死亡的1%死因不明（R95-R99）比例不超過總死亡的5%北京市各級機構(gòu)質(zhì)控工作市級疾控機構(gòu)質(zhì)控工作每年至少召開1次工作會議和技術培訓會議每年2月底前完成本市的年度死亡監(jiān)測數(shù)據(jù)的審核和分析組織實施全市死因統(tǒng)計工作的檢查和考核，每年至少一

10、次負責日常技術指導，定期赴現(xiàn)場督導，檢查死因監(jiān)測工作開展情況，協(xié)調(diào)解決死因監(jiān)測工作中出現(xiàn)的問題區(qū)（縣）疾控機構(gòu)質(zhì)控工作組織對轄區(qū)內(nèi)責任報告單位和報告人員的死因監(jiān)測工作進行督導、質(zhì)控和培訓（含以會代訓）。負責對收到的死亡證進行認真審核,對報告質(zhì)量不符合要求者，應及時組織調(diào)查核實，進行補充或更正，并及時查找原因，采取改進措施。區(qū)（縣）疾控機構(gòu)質(zhì)控工作死因監(jiān)測資料中，死因分類為診斷不明及其他原因的死亡個案占全部死亡的比例不超過5如超出該指標，應及時組織補充調(diào)查，核實死亡原因。同時應組織對責任報告人員進行培訓和考核。區(qū)（縣）疾控機構(gòu)質(zhì)控工作上報數(shù)據(jù)質(zhì)量要求粗死亡率應在5以上證明書合格率： 90%以上原

11、因不明(R編碼)小于5%根本死因判斷正確率：90%以上根本編碼正確率：98%以上錄入一致率：90%以上報告率(網(wǎng)絡): 99%報告合格率高于95%審核合格率高于95%各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控工作應按規(guī)定及時上報死亡證第二聯(lián)，上報數(shù)量與本醫(yī)院開具的死亡證數(shù)量應相符，符合率應為100。醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡證，應按要求填寫，字跡應工整，易于辨認，項目填寫應正確和完整。對于不合格的死亡證應重新核實并按照要求填寫； 死亡證中的主要變量邏輯關系應成立各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控工作醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)死亡證正確判斷根本死亡原因，并按照ICD-10進行編碼。建立健全醫(yī)院死亡登記報告管理制度，定期開展自查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

12、對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的在家死亡的個案進行入戶調(diào)查。各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控工作按時參加當?shù)丶部貦C構(gòu)組織的業(yè)務培訓及例會。每年對院內(nèi)相關人員和新上崗人員進行培訓。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）還應定期召集例會，對轄區(qū)內(nèi)死因監(jiān)測工作人員進行培訓和指導，定期檢查所轄基層醫(yī)生的工作質(zhì)量。死亡病例報告質(zhì)量調(diào)查主要內(nèi)容醫(yī)院死亡病例漏報調(diào)查死亡醫(yī)學證明書填寫的質(zhì)量調(diào)查死亡病例報告準確性死亡病例報告一致性醫(yī)院死亡病例漏報調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)死亡病例漏報的定義：醫(yī)院有死亡病例，未在網(wǎng)絡直報系統(tǒng)中報告漏報發(fā)生的環(huán)節(jié) 醫(yī)院是否開展死亡病例網(wǎng)絡直報工作 有死亡病例，但臨床醫(yī)生未填寫死亡醫(yī)學證明書（從急診、住院登記中抽查死亡病例） 臨床醫(yī)生填

13、寫了死亡醫(yī)學證明書，但網(wǎng)絡直報人員未將其錄入到網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，這實際上是由醫(yī)院網(wǎng)絡直報人員工作失職而引起的漏報死亡醫(yī)學證明一聯(lián)與二聯(lián)的數(shù)是否相符醫(yī)院死亡病例漏報調(diào)查 對急診和住院部進行漏報調(diào)查。將急診和住院部抽查出的50-100個（不滿50按實際數(shù)調(diào)查）死亡病例（重點查死亡醫(yī)學證明書存根、死亡登記簿、病案死亡明細）與網(wǎng)絡直報系統(tǒng)中的報告卡片進行核對。 抽查其相應的死亡醫(yī)學證明書，對填寫質(zhì)量作評價，要求： 卡片填寫清楚可認，各項合乎邏輯填寫完整無缺漏項,地址詳細至街道門牌號疾病名稱規(guī)范(不能用縮寫、俗稱)死亡原因按照ICD-10要求填寫，邏輯順序成立死亡醫(yī)學證明書填寫的質(zhì)量調(diào)查影響死亡醫(yī)學證明書質(zhì)

14、量的因素培訓不到位，醫(yī)師不懂如何正確填寫醫(yī)療機構(gòu)缺乏管理制度，對本院出具的“死亡報告”未進行審核與自查，造成臨床醫(yī)師對“死亡報告”的重要性及嚴肅性缺乏認識，重視程度不夠各級疾病預防控制中心對醫(yī)療機構(gòu)的管理、指導、監(jiān)督與檢查力度不夠或缺乏反饋機制，對填寫錯誤報告沒有反饋信息死亡醫(yī)學證明書填寫的質(zhì)量調(diào)查常見死亡原因的填寫錯誤或不當1.死亡原因邏輯順序錯誤： 常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關系；或順序顛倒、混亂，不講填寫規(guī)律。 2、疾病診斷名稱不規(guī)范 填寫疾病的英文名稱或者縮寫例：AIDS/ARDS/CHD/DM 疾病名用簡稱、俗稱代替： 如

15、：慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風心。常見死亡原因的填寫錯誤或不當常見死亡原因的填寫錯誤或不當3、 直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進一步追根填寫死亡原因；（a）多臟器功能衰竭常見死亡原因的填寫錯誤或不當4、填寫“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷； 常見死亡原因的填寫錯誤或不當 5、傳染病而未核實具體病種6、腫瘤而未明確良性或

16、惡性及原發(fā)部位，7、未特指的心臟病8、未特指的先天異常9、未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡；填寫為：（a）惡病質(zhì),肺部腫瘤?常見死亡原因的填寫錯誤或不當10、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等；填寫為：（a） 腦疝(G93.5) （b）重度顱腦外傷(S06.2) (C) 車禍11、 根本死亡原因報告在死亡原因第部分，由其導致的疾病放在第部分。常見死亡原因的填寫錯誤或不當 填寫為：（a）肺部感染 (J9.402)其他:肺癌 (C34.9)根本死因準確性此項工作與死亡醫(yī)學證明書質(zhì)量的調(diào)查同時進行，抽查死亡醫(yī)學證明書，組織編碼人員根據(jù)醫(yī)生填寫的死因鏈，按照國際疾

17、病分類第十版（ICD-10）原則確定根本死因和進行編碼，部位編碼要求到亞部位，即四位編碼。與網(wǎng)上報告卡片中的根本死因進行核對,相符為正確。根本死因正確率：正確卡片數(shù)查卡數(shù)死亡病例報告準確性目前網(wǎng)絡直報常見死因錯誤死因鏈有，但把直接死因（a）判斷為根本死因，大部分表現(xiàn)為心衰、呼衰、腎衰、肝衰、心臟停搏等；腹瀉、腸炎（這樣的寫法令編碼人員無法判斷是感染性腹瀉還是慢性腸炎）；肺部感染（能確認是肺炎的，應該寫標準名稱，不然影響編碼）未與其他死因聯(lián)系。傷害僅寫內(nèi)部原因（臨床表現(xiàn)），而無外因；有外因時企圖不明（如農(nóng)藥中毒無法判斷是意外還是自殺）因病發(fā)作導致傷害，除外癲癇外，疾病為根本死因。高血壓作為死亡原因編碼統(tǒng)計影響死亡病例報告準確性的因素死因統(tǒng)計人員對ICD-10編碼的專業(yè)技術掌握程度區(qū)縣對根本死因的判斷和ICD編碼是否起到審核的作用死亡病例報告質(zhì)量調(diào)查報告的一致性 抽查死亡醫(yī)學證明書 與網(wǎng)上錄入報告卡片中的內(nèi)容進行一致性比較。比較的指標包括：姓名、性別、職業(yè)、出生日期、死亡原因、死亡日期、診斷依據(jù)、詳細地址等內(nèi)容。 錄入不一致率原因計算機錄入人員未嚴格按照死亡醫(yī)學證明書各項填寫，人為省略一些重要信息。如：姓名：音同字不同出生日期：月、日當前默認日期死亡原因：人為舍棄一些信息。如：衰竭、高血壓 、部分死因等。醫(yī)院死亡病例分析（1）醫(yī)院死亡病例的基本情況： 死亡病例的性別、年齡、職業(yè)