胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件

1、胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講2第 一 節(jié)胸 主 動 脈 瘤2胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講2第 一 節(jié)胸 主 動 脈 瘤2胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知胸主動脈瘤3胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講胸主動脈瘤3胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講4胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講4胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講教 學(xué) 目 的1.熟悉胸主動脈瘤的的病因和病理分類；2.掌握胸主動脈瘤臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)；3.了解胸主動脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證和治療原則；4.了解主動脈夾層的概念和臨床表現(xiàn)及治療原則。5胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講教 學(xué) 目 的1.熟悉胸主動脈瘤的的病因和病理分類；5 概念：（主動脈中層）各種病因致局部主動脈壁擴張

2、或膨出，達到正常管徑的1.5倍以上，即稱為胸主動脈瘤（aorta aneurysm)6胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講 概念：（主動脈中層）各種病因致局部主動脈壁擴張或膨出，達病因和分類病因 局限性：機制不明顯提前加速出現(xiàn)的主A中層彈性纖維斷裂所致特發(fā)性囊性中層退化，或繼發(fā)于主A夾層，主A瓣膜和局部創(chuàng)傷病變。 全身性：遺傳性：病原微生物感染、其他動脈疾病。 遺傳：Marfan Ehlers-Danlos7胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講病因和分類病因7胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講8 病 因1.動脈粥樣硬化在5歲以上多見，國外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變 多見于中青年男性，好發(fā)于主動脈根部，常伴有主

3、動脈瓣關(guān)閉不全，國內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動脈瘤 多見于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢8胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講8 病 因8胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講94.細菌感染和真菌性動脈瘤 細菌或真菌損傷動脈中層,造成動脈壁的局部膨出;5.梅毒 是梅毒性動脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動脈瘤 常伴有主動脈縮窄,動脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。9胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講94.細菌感染和真菌性動脈瘤9胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講10主動脈瘤分類10胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講10主動脈瘤分類10胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講11病理分類.真性動脈瘤 動脈壁

4、全層均有病變,擴大或突出而形成的動脈瘤.假性動脈瘤 動脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫.夾層動脈瘤 動脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴展形成的壁間血腫或雙 腔主動脈11胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講11病理分類11胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講12形態(tài)分類梭形動脈瘤袋性或囊性動脈瘤混合性動脈瘤4 . 夾層12胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講12形態(tài)分類12胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講13部位分類升主動脈瘤（45%）弓部動脈瘤（10%）降主動脈瘤（35%）胸腹或腹胸段動脈瘤（10%）13胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講13部位分類升主動脈瘤（45%）13胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知14臨床表現(xiàn)14胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講14

5、臨床表現(xiàn)14胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講15癥狀.早期無癥狀；疼痛常是動脈瘤的主要癥狀.壓迫癥狀:聲音嘶啞,呼吸困難,吞咽困難.心功能不全與心絞痛:常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全胸主A瘤自然進程快，預(yù)后不良，死亡因為瘤體破裂15胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講15癥狀.早期無癥狀；疼痛常是動脈瘤的主要癥狀15胸主16體征胸廓畸形動脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈 面頸腫脹,青紫一側(cè)聲帶麻痹心臟體征Honor綜合癥16胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講16體征胸廓畸形16胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講17自然病程和預(yù)后總體上講自然經(jīng)過不良，已確診胸主動脈瘤未經(jīng)治療的病人，平均破裂時間僅2年，生存時間少于3年。主動脈瘤破裂或形成主

6、動脈夾層的平均直徑約5.96.1cm，未經(jīng)治療胸主動脈瘤破裂率為42%70%病因不同，自然病程也有差異。經(jīng)診斷后的胸主動脈瘤未手術(shù)病人1年、5年生存率分別為60%70%和13%39%17胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講17自然病程和預(yù)后總體上講自然經(jīng)過不良，已確診胸主動脈瘤未經(jīng)診斷與鑒別診斷診斷主要依賴影像學(xué)檢查胸部平片：縱隔增寬胸部CT（血管成像）對選擇制定手術(shù)方案有指導(dǎo)意義磁共振（MRI)管 結(jié)構(gòu)對比度，冠矢狀面掃描 瘤體及管腔縱切面影象信息超聲心動圖和食道超聲：快速需與縱隔腫瘤、中心型肺癌、主動脈夾層鑒別18胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講診斷與鑒別診斷診斷主要依賴影像學(xué)檢查18胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知

7、治療與預(yù)后一旦明確診斷應(yīng)積極施行侵入性治療。19胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講治療與預(yù)后一旦明確診斷應(yīng)積極施行侵入性治療。19胸主動脈瘤專20胸主動脈瘤手術(shù)適應(yīng)癥胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。胸主動脈直徑不斷擴大，增長率大于0.5cm/年的病人應(yīng)手術(shù)治療。馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主動脈夾層）病人，升主動脈瘤直徑大于4.5cm，應(yīng)手術(shù)治療。主動脈瓣病變需行瓣膜置換時，升主動脈直徑大于4.5 cm，應(yīng)置換升主動脈。20胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講20胸主動脈瘤手術(shù)適應(yīng)癥胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有手術(shù)手術(shù)：人工血管、全弓象鼻等，需心肺轉(zhuǎn) 深低溫行循環(huán)或選擇性腦

8、灌注技術(shù)支持。主要并發(fā)癥：出血、心率失常、冠脈供血不足、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。介入治療：腔內(nèi)帶膜支架人工血管、降主A支持性疾病。 主要并發(fā)癥： 內(nèi)漏 帶 支架移位，截癱等HyBrid手術(shù)：雜交手術(shù)（手術(shù)+介入）21胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講手術(shù)手術(shù)：人工血管、全弓象鼻等，需心肺轉(zhuǎn) 深低溫行循環(huán)或選擇22升主動脈瘤（）呈袋狀者：動脈成型術(shù)（）梭形動脈瘤：人工血管置換術(shù)（）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手術(shù)22胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講22升主動脈瘤22胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講23經(jīng)典Wheat術(shù)改良Wheat術(shù)23胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講23經(jīng)典Wheat術(shù)改良Wheat術(shù)23

9、胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知傳統(tǒng)的弓置換頭臂動脈分支正常：應(yīng)用單根血管，頭臂動脈采用島狀(en bloc)吻合 24胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講傳統(tǒng)的弓置換頭臂動脈分支正常：應(yīng)用單根血管，頭臂動脈采用島狀2.降主動脈瘤手術(shù) 根據(jù)動脈瘤累及的范圍，可在全麻雙腔氣管插管，左心轉(zhuǎn)流或深低溫停循環(huán)下行部分降主動脈替換或全降主動脈替換術(shù)。 25胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講2.降主動脈瘤手術(shù) 根據(jù)動脈瘤累及的范圍，可在全麻雙腔25胸26治療效果 手術(shù)治療較非手術(shù)為佳26胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講26治療效果 手術(shù)治療較非手術(shù)為佳2627第 二 節(jié) 主動脈夾層動脈瘤 （aortic dissection）27胸主動脈瘤

10、專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講27第 二 節(jié) 主動脈夾層動脈瘤 28胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講28胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講 定 義主動脈夾層（aortic dissection）主A內(nèi)層和中層彈力膜發(fā)生撕裂，血液進入主A壁中層，順（逆）行剝離形成壁間 腔，并通過一個或數(shù)個破口與主A真腔交叉。29胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講 定 義主動脈夾層（aortic dissection）主解剖與病理生理解剖與病理生理：主A夾層管壁組織病變夾層壓迫癥狀，遠端組織缺血可累及主A瓣結(jié)構(gòu)和冠狀A(yù)開口，病程快，死亡率高。30胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講解剖與病理生理解剖與病理生理：主A夾層管壁組織病變夾層壓迫癥31部位Stanf

11、ord A型主動脈夾層是最常見而危險的主動脈急性疾病，累及升主A和弓部主A，遠端可終止于不同部位 60%-75%Stanford B型累及降主A 起始 25%-40%31胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講31部位Stanford A型主動脈夾層是最常見而危險的主3232胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講3232胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講3333胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講3333胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講 分 期1.急性期 從發(fā)病到第14天為急性期。此期病情最為兇險，死亡 率非常高，是診斷和治療的關(guān)鍵時期。2.亞急性期 發(fā)病第1560天為亞急性期。3.慢性期 發(fā)病超過60天為慢性期。34胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣

12、講 分 期1.急性期 從發(fā)病到第14天為急性期。此期病情臨床表現(xiàn)與診斷急性期有前胸、后背或腹部突發(fā)劇痛，按大A走行傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)移，75%伴高血壓和心動過速。主要依靠影像學(xué)檢查，了解類型、受累范圍、破口位置、假腔情況及主A瓣受累情況。需與心絞痛、心梗和肺A栓塞癥鑒別35胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講臨床表現(xiàn)與診斷急性期有前胸、后背或腹部突發(fā)劇痛，按大A走行傳36病 因高血壓和動脈硬化 在歐美占首位（90%）動脈中層囊性壞死和馬凡氏綜合癥 國內(nèi)的首位病因（92%）其它主動脈縮窄,動脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形36胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講36病 因高血壓和動脈硬化36胸主37馬凡綜合征的臨床表現(xiàn)成人馬凡蜘蛛指

13、骨相心臟表現(xiàn)37胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講37馬凡綜合征的臨床表現(xiàn)成人馬凡蜘蛛指骨相心臟表現(xiàn)37胸主動38主動脈根部瘤DSA主動脈根部瘤MRI馬凡綜合征的臨床表現(xiàn)38胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講38主動脈根部瘤DSA主動脈根部瘤MRI馬凡綜合征的臨床表現(xiàn)391撕裂部位:升主動脈67%降主動脈26%弓部 5%腹部 2%39胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講391撕裂部位:升主動脈67%降主動脈26%40引起內(nèi)膜撕裂的主要因素： （1）主動脈中層有病理改變（基礎(chǔ)）（2）心臟搏動引起的主動脈運動（3）左心室射血對動脈壁的沖擊力40胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講40引起內(nèi)膜撕裂的主要因素： （1）主動脈中層有病理改

14、變（基411疼痛：占90%；10%無痛性。2聲音嘶啞，呼吸困難3心衰，常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)41胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講411疼痛：占90%；10%無痛性。2聲音嘶啞，呼吸困424剝離影響根大動脈（Adamkiewiecz- artery）：癱瘓5腹痛，腸壞死6腎衰：少尿，無尿7突發(fā)下肢麻痹42胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講424剝離影響根大動脈（Adamkiewiecz- ar431.典型病史高血壓主動脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征2.X線：縱隔增寬3.UCG：可見撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流4.CT：可見真假腔5.MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型6.主動脈造影和DSA：合并冠心病時，其中U

15、CGMRI診斷率可達近100%。診 斷43胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講431.典型病史高血壓主動脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征診 64排CT三維圖像 44胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講 64排CT三維圖像 44胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣 64排CT成像45胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講 64排CT成像45胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣46鑒別診斷1. 心肌梗死2. 急性肺栓塞3. 急腹癥4. 縱膈腫瘤5. 腦血管意外46胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講46鑒別診斷1. 心肌梗死46胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣47 治療47胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講47 治療急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則1.主動脈夾層動脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住I

16、CU，監(jiān)測血壓，心率，中心靜脈壓，尿量，2.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，3.降壓，控制心率，血壓一般控制在收縮壓100 120 mmHg水平，平均壓在60 70 mmHg4.一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善UCG，MRI檢查， 做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。 5.急性和亞急性期、A型應(yīng)積極手術(shù)治療，B型首先內(nèi)科治療，不能控制高血壓等需介入或雜交手術(shù)。48胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則1.主動脈夾層動脈瘤一經(jīng)診斷49內(nèi)科治療的適應(yīng)征：1.無并發(fā)癥的急性Debakey型，2.無并發(fā)癥的慢性Debakey型，（無明顯增長，真腔擴大）3.有手術(shù)禁忌癥的Debakey型， Debakey型。49胸主動脈瘤專業(yè)

17、醫(yī)學(xué)知識宣講49內(nèi)科治療的適應(yīng)征：1.無并發(fā)癥的急性Debakey型，50外科治療適應(yīng)癥 :1.急性主動脈夾層動脈瘤（Debakey型，Debakey型），2.有破裂先兆的Debakey型，3.有持續(xù)發(fā)展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢）侵犯癥狀和體征。50胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講50外科治療適應(yīng)癥 :1.急性主動脈夾層動脈瘤（Debake51禁 忌 癥 1腦部并發(fā)癥， 2破裂大出血，休克。 51胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講51禁 忌 癥 1腦部并發(fā)癥，51胸主動脈瘤專業(yè)52手 術(shù) 方 法 同 前52胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講52手 術(shù) 方 法 同 前52胸主動常見的手術(shù)方式升主動脈置換，半弓、

18、全弓置換 不合并主動脈瓣關(guān)閉不全53胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講常見的手術(shù)方式升主動脈置換，半弓、全弓置換53胸主動脈瘤專業(yè) 主動脈弓手術(shù)(Suns)54胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講 主動脈弓手術(shù)(Suns)5主動脈弓手術(shù)(Suns)55胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講主動脈弓手術(shù)(Suns)55胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講“象鼻”技術(shù) 升主動脈及弓部置換的同時另外應(yīng)用一段人工血管將其近端與弓降部吻合，遠端懸浮于降主動脈內(nèi) 56胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講“象鼻”技術(shù) 56胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講改良“象鼻”技術(shù) 雜交手術(shù) 遠端降主動脈放置內(nèi)支架57胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講改良“象鼻”技術(shù) 雜交手術(shù)57胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件主動脈腔內(nèi)隔離術(shù)內(nèi)支架59胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講主動脈腔內(nèi)隔離術(shù)內(nèi)支架59胸主動脈瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講60治療效果1.Debakey型和Debakey型: 手術(shù)效果（隨訪病人58例，隨訪率92（58/63），隨訪時間為577個月（37 22）個月，1，3和5年生存率分別為100%，95%和86% ）明顯優(yōu)于保守治療（ 1年生存率10%， 5年生存率3%)。2.Debakey型:內(nèi)外科治療效果近期相似(1.01.5