呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：肺過(guò)度充氣與PEEPi課件

1、呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)肺過(guò)度充氣與PEEPi（auto-PEEP）北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥科張黎1精選呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)肺過(guò)度充氣與PEEPi（auto-PEEP）吸氣呼吸肌主動(dòng)收縮 胸廓擴(kuò)張 胸內(nèi)負(fù)壓增加 肺擴(kuò)張 肺容積增加 肺內(nèi)壓下降 與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度 氣體進(jìn)入肺泡呼氣膈肌、肋間肌松弛 胸廓彈性回縮 胸內(nèi)負(fù)壓減少 肺回縮 肺容量減小 肺內(nèi)壓升高 與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度 氣體排出肺通氣的機(jī)制2精選吸氣肺通氣的機(jī)制2精選PEEPi的概念在呼氣末，因氣體陷閉、呼氣阻力增加，在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱(chēng)自動(dòng)呼氣末正壓（auto-PEEP）或內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。只要呼氣時(shí)間小于肺

2、排空的實(shí)際時(shí)間就會(huì)產(chǎn)生PEEPi。3精選PEEPi的概念在呼氣末，因氣體陷閉、呼氣阻力增加，在肺的彈肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）是指呼氣末時(shí)尚存在動(dòng)態(tài)彈性回縮力，呼氣末肺容量（end-expiratorg lung volume, EELV）呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容積。由氣流阻力增加、呼氣氣流受限、呼氣時(shí)間縮短等因素導(dǎo)致。4精選肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（dynamic pulmonary呼氣末肺容積與呼吸系統(tǒng)壓力變化FRCPalv=0PEEPPEEPiVdynVstTotal PEEP5精選呼氣末肺容積與呼吸系統(tǒng)壓力變化FR

3、CPalv=0PEEPPEPEEPi的類(lèi)型PEEPi伴DPH和氣流受限PEEPi伴DPH無(wú)氣流受限PEEPi不伴DPHCOPD/哮喘氣道臨界關(guān)閉分泌物過(guò)多氣道狹窄高 VE呼氣時(shí)間不足呼氣阻力增加正常肺容量呼氣肌工作6精選PEEPi的類(lèi)型PEEPi伴DPH和氣流受限PEEPi伴DP氣流受限氣道臨界關(guān)閉7精選氣流受限氣道臨界關(guān)閉7精選PEEPi伴DPH的不同情況氣流受限呼氣時(shí)間不足8精選PEEPi伴DPH的不同情況氣流受限呼氣時(shí)間不足8精選引起PEEPi和DPH的因素內(nèi)部因素外部因素呼吸力學(xué)添加氣流阻力 氣流阻力 小管徑的氣管插管 呼氣氣流受限 呼吸機(jī)的管道和裝置 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸機(jī)設(shè)置的條件呼

4、吸方式 頻率 呼吸頻率 吸呼比 Ti/TTOT 通氣量 潮氣量 吸氣末暫停時(shí)間 9精選引起PEEPi和DPH的因素內(nèi)部因素外部因素呼吸力學(xué)添加氣流有增加PEEPi危險(xiǎn)的情況慢性氣道阻塞性疾?。桓叻昼娡饬康臋C(jī)械通氣患者；氣道阻力高（支氣管痙攣、氣管導(dǎo)管管徑過(guò)小、氣道分泌物多、粘膜水腫）；高呼吸頻率；高I:E比，低吸氣流速。10精選有增加PEEPi危險(xiǎn)的情況慢性氣道阻塞性疾??；10精選PEEPi的臨床意義控制通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：1、呼氣末正壓影響回心血量，使心輸出量減少；2、肺泡壓增高，使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。PEEPi對(duì)定容型通氣的影響：使氣道峰壓和平臺(tái)壓增高，但潮氣量不變。PEEPi對(duì)

5、定壓型通氣的不同影響：峰壓維持不變，但潮氣量減少。 11精選PEEPi的臨床意義控制通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：1、呼輔助通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：1、DPH改變了吸氣肌的形態(tài)，使吸氣肌開(kāi)始收縮時(shí)處于長(zhǎng)度-張力比的不利狀態(tài)，減少了吸氣肌的工作效率和收縮力；2、PEEPi作為吸氣閥值負(fù)荷，必須靠吸氣肌收縮來(lái)抵消以便在中心氣道產(chǎn)生負(fù)壓，才能觸發(fā)機(jī)械呼吸或產(chǎn)生吸氣流量，因此PEEPi的存在增加觸發(fā)功。PEEPi的臨床意義12精選輔助通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：1、DPH改變了吸氣肌的形PEEPi的監(jiān)測(cè)粗略估計(jì)法聽(tīng)診患者的呼吸音，當(dāng)下一次吸氣開(kāi)始時(shí)，呼氣是否還在繼續(xù)或者被突然打斷，如果是，通常表明存

6、在PEEPi；如果呼氣 吸氣過(guò)渡平穩(wěn)，呼氣末流速到零，并有一短暫間歇后再開(kāi)始下一次吸氣，則通常無(wú)PEEPi。13精選PEEPi的監(jiān)測(cè)粗略估計(jì)法聽(tīng)診患者的呼吸音，當(dāng)下一次吸氣開(kāi)PEEPi的監(jiān)測(cè)流速-時(shí)間曲線(xiàn)InspirationExpirationNormalPatientTime (sec)Flow (L/min)Auto-PEEP14精選PEEPi的監(jiān)測(cè)流速-時(shí)間曲線(xiàn)InspirationExInspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)Does not returnto baselineNormalAbnormalPEEPi的監(jiān)測(cè)流速-容積環(huán)15精

7、選InspirationExpirationVolume (mPEEPi的監(jiān)測(cè)間接觀察法 胸圍增大；患者呼吸費(fèi)力，通氣效果下降；休克、心血管功能惡化；壓力控制通氣時(shí)潮氣量下降；容量控制通氣時(shí)氣道壓力升高；不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高。 16精選PEEPi的監(jiān)測(cè)間接觀察法 胸圍增大；16精選PEEPi的測(cè)定呼氣末氣道閉合法呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi；氣道開(kāi)口處壓力和流速同步記錄法最小“動(dòng)態(tài)”P(pán)EEPi；食管氣囊法。17精選PEEPi的測(cè)定呼氣末氣道閉合法呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi；呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi患者鎮(zhèn)靜、肌松，機(jī)械通氣；一般將外源性PEEP調(diào)節(jié)為0；按“呼氣末暫停”鍵，監(jiān)測(cè)開(kāi)

8、始；全肺平均PEEPi。18精選呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi患者鎮(zhèn)靜、肌松，機(jī)械通氣；18精選呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi19精選呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi19精選20精選20精選對(duì)PEEPi的處理呼吸機(jī)方面減少呼吸頻率縮短吸氣時(shí)間增加吸氣流速除去吸氣暫停減少潮氣量適當(dāng)加用 PEEPe病人方面降低患者通氣需求應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑吸引分泌物增加 ETT口徑21精選對(duì)PEEPi的處理呼吸機(jī)方面病人方面21精選PEEPe的作用機(jī)制肺泡上游氣道下游氣道0cmH2OPEEPe 8cmH2OPcritPEEPi 10CmH2OPEEPi 10CmH2OPcrit22精選PEEPe的作用機(jī)制肺泡上游氣道下游氣道PEEPe 8cmHPEEPe對(duì)PEEPi的影響*23精選PEEPe對(duì)PEEPi的影響*23精選不同PEEPi的類(lèi)型，PEEPe引起的后果PEEPi和DPH由氣流受限引起PEEPe可以減輕呼吸肌負(fù)荷而不會(huì)加重DPHPEEPi和DPH由狹窄的氣管插管或者相對(duì)高分鐘通氣量引起PEEPe可以減輕呼吸肌負(fù)荷，但會(huì)加重DPH24精選不同PEEPi的