內(nèi)科學(xué)8版循環(huán)系統(tǒng)疾病-第一章-總論

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病 第一章 總論沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科楊 萃 主要內(nèi)容心臟的解剖和生理心血管疾病的診斷心血管疾病的治療循環(huán)系統(tǒng)組成心血管系血管心臟調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液（內(nèi)分泌）動力系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、室束支、蒲肯野氏纖維動脈靜脈毛細(xì)血管體循環(huán)肺循環(huán)冠脈循環(huán)心房肽、內(nèi)皮素、內(nèi)皮舒張因子循 環(huán) 系 統(tǒng)循 環(huán) 系 統(tǒng)心血管系統(tǒng)心血管動脈-導(dǎo)血離心毛細(xì)血管網(wǎng)-氣體與物質(zhì) 的交換場所靜脈-導(dǎo)血回心淋巴系統(tǒng)淋巴器官-淋巴結(jié)、脾、胸腺淋巴管道-引導(dǎo)淋巴液回靜脈， 是靜脈的輔助裝置。血液泵血循環(huán)模式圖 左心室主動脈各級分支全身毛細(xì)血管網(wǎng)各級靜脈右心房左心房肺靜脈肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)各級分支肺動脈

2、干右心室肺循環(huán)（小循環(huán)）體循環(huán)（體循環(huán)）一、心臟的解剖和生理1心臟解剖（一）心臟結(jié)構(gòu)：空腔器官，四個腔 左右心房、左右心室 一、心臟的解剖和生理1心臟解剖（一）心臟結(jié)構(gòu)：空腔器官，四個腔 左右心房、左右心室 右心房右心室左心室左心房一、心臟的解剖和生理1心臟解剖（一）心臟結(jié)構(gòu)：瓣膜二尖瓣肺動脈瓣主動脈瓣三尖瓣一、心臟的解剖和生理1心臟解剖（二）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室束浦肯野纖維一、心臟的解剖和生理1心臟解剖（三）冠狀動脈左冠狀動脈（LAD）左主干： 有時發(fā)出中間支左前降支： 室間隔支、對角支回旋支 ：鈍緣支右冠狀動脈（RCA）圓錐支竇房結(jié)動脈銳緣支后降支左室后支一、心臟的解剖和生理1心臟

3、解剖（三）冠狀動脈一、心臟的解剖和生理2心臟的生理（一）心肌動作電位復(fù)極過程 除極過程（0期）1期（快速復(fù)極期） 2期（平臺期） 3期（快速復(fù)極末期） 4期 （靜息期）心肌細(xì)胞興奮周期與動作電位、心電圖的關(guān)系012340絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超長期-90+20心電圖mV動作電位總結(jié)：0期：INa，Na+內(nèi)向電流 L鈣電流，少量參與0期末段1期：INa失活 Ito，K+外向電流2期：ICa-L ，Ca2+為主的內(nèi)向電流 IK， K+外向電流3期：IK， K+外向電流 IK1，K+外向電流，3期末段4期：IK1， K+外向電流 背景內(nèi)向電流鈉泵的活動一、心臟的解剖和生理【心臟的生理】（二）

4、壓力容積曲線變化 1.心室收縮期（1）等容收縮期（2）快速射血期（3）減慢射血期 2.心室舒張期（1）等容舒張期（2）快速充盈期（3）減慢充盈期 （二）心臟的泵血過程 1. 心室收縮期 （1）等容收縮期（period of isovolumic contraction） （2）射血期（period of ventricular ejection） 快速射血期 減慢射血期 2. 心室舒張期 （1）等容舒張期（period of isovolumic relaxation） （2）心室充盈期： （period of filling） 快速充盈期 減慢充盈期 心房收縮期（三）心動周期中房內(nèi)壓的變化

5、a、c、v三個正向波心血管病的分類先天性心血管病 后天性心血管病 病因分類動脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病原發(fā)性高血壓肺源性心臟病感染性心臟病內(nèi)分泌性心臟病血液性心臟病營養(yǎng)代謝性心臟病心臟神經(jīng)癥其他CIRCULATION心內(nèi)膜病 心肌病 心包疾病 大血管疾病 各組織結(jié)構(gòu)的先天性畸形 病理解剖分類心血管病的分類CIRCULATION心力衰竭休克 冠狀循環(huán)功能不全乳頭肌功能不全 心律失常 高動力循環(huán)狀態(tài) 心臟壓塞 其他 體動脈或肺動脈、體靜脈或肺靜脈壓力的增高或降低；體循環(huán)與肺循環(huán)之間、動脈和靜脈之間的血液分流。心血管病的分類病理生理分類CIRCULATION心血管病的診斷 全面的病史采集 體格檢查 實驗

6、室檢查 根據(jù)情況做X線，心電圖，超生心動圖和其他實 驗室檢查，有些病人需做血流動力學(xué)檢查， 最后根據(jù)資料進(jìn)行綜合分析，做出診斷。CIRCULATION二、心血管疾病的診斷1癥狀、體征和實驗室檢查（一）癥狀 發(fā)紺、呼吸困難、胸痛、心悸、水腫、昏厥、咳嗽、頭痛、頭昏或眩暈、上腹脹痛、惡心、嘔吐、少尿、咯血、抽搐、聲音嘶啞等。二、心血管疾病的診斷1癥狀、體征和實驗室檢查（二）體征 視診：呼吸狀況（端坐呼吸等）、紫紺、貧血頸靜脈怒張、水腫等。 此外有提示意義的體征如： 環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)風(fēng)濕熱 兩顴紫紅二尖瓣狹窄及肺動脈高壓 皮膚黏膜瘀點、Osler結(jié)節(jié)、Janeway點等感染性心內(nèi)膜炎 杵狀指右向左

7、分流的先心病觸診：心尖搏動異常、毛細(xì)血管搏動征、頸靜脈充盈或異常波動、脈搏的異常變化、肝頸靜脈回流征、肝脾大、下肢腫等叩診：心界增大聽診：心音的異常變化、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音、心律失常征、肺部啰音、周圍動脈的雜音和槍擊音二、心血管疾病的診斷1癥狀、體征和實驗室檢查（三）實驗室檢查 動脈粥樣硬化：血脂 急性心肌梗死：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心肌酶譜 心力衰竭：腦鈉肽 風(fēng)濕性心臟病：抗“O”、血沉、C反應(yīng)蛋白 感染性心臟?。后w液的微生物培養(yǎng)、血液細(xì)菌、病毒核酸及抗體檢查 二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（一）非侵入性檢查血壓測定診所血壓家庭自測血壓動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測意義早期高血壓的診斷鑒

8、別原發(fā)性、繼發(fā)性和難治性HT指導(dǎo)合理用藥預(yù)測高血壓的并發(fā)癥和死亡二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（一）非侵入性檢查心電圖常規(guī)心電圖運動負(fù)荷試驗動態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測）二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（一）非侵入性檢查心臟超聲M型超聲心動圖二維超聲心動圖多普勒超聲心動圖經(jīng)食道超聲心臟聲學(xué)造影實時三維心臟超聲多普勒超聲心動圖經(jīng)食道超聲心臟聲學(xué)造影實時三維心臟超聲二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（一）非侵入性檢查X線胸片、CT、CTA、MRI、心臟核醫(yī)學(xué)肺心病胸片 高心病胸片心臟CT心包積液CT片心臟CTA支架術(shù)后大動脈CTA心臟MRI主動脈夾層磁共振片心臟核醫(yī)學(xué)二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（二）

9、侵入性檢查右心導(dǎo)管檢查診斷先心病判斷手術(shù)適應(yīng)癥評估新功能狀態(tài)床旁血流動力學(xué)檢測用于（心肌梗死、心力衰竭、休克等）有血流動力學(xué)改變的危重患者(一)右房壓力(RAP)(二)右室壓力(RVP)(三)肺動脈壓力(PAP)(四)肺小動脈嵌壓(PAWP)(五)連續(xù)壓力曲線二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（二）侵入性檢查左心導(dǎo)管檢查左心導(dǎo)管檢查：逆行至主動脈、左心室等處進(jìn)行壓力測定和心血管造影，了解左室功能、室壁運動、心腔大小、主動脈瓣及二尖瓣功能、發(fā)現(xiàn)主動脈、頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈、髂總動脈病變選擇性冠狀動脈造影：目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（二）侵入性檢查心臟電生理檢查記錄

10、心內(nèi)電圖、標(biāo)測心電圖、應(yīng)用電脈沖刺激研究和診斷心律失常竇房結(jié)、房室結(jié)功能評價預(yù)激綜合征旁道定位室上速和室速機制研究及治療方案的擬定起搏器的選擇和臨床功能參數(shù)的選定導(dǎo)管消融治療二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（二）侵入性檢查腔內(nèi)成像技術(shù)心腔內(nèi)超聲（ICE）血管內(nèi)超聲（IVUS）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）選擇性冠狀動脈造影 急性前壁心梗并右室壁心梗擇期PCI術(shù)，造影顯示：前降支兩處大于95%狹窄，回旋支大于70%狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入支架，狹窄阻塞完全消失。 心臟電生理檢查心腔內(nèi)心電圖腔內(nèi)成像技術(shù)心腔內(nèi)超聲實時分層血管內(nèi)超聲光學(xué)相干斷層掃描 OCT二、心血管疾病的診斷2輔助檢查（二）侵入性檢查心內(nèi)膜

11、和心肌活檢心包穿刺 （超聲定位）三、心血管疾病的治療1 藥物治療藥物治療是基礎(chǔ)，是最為重要和首選的方法之一按作用機制分類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑制劑ACEI血管緊張素受體拮抗劑ARB利尿劑受體拮抗劑擴(kuò)血管藥受體拮抗劑調(diào)脂藥物正性肌力藥抗心律失常藥物鈣通道阻滯劑按具體疾病治療分類降壓藥抗凝抗栓藥治療心力衰竭的藥物治療冠心病的藥物三、心血管疾病的治療2 介入治療1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 已成為冠心病治療 最常用 最成熟 最有前途 的技術(shù)三、心血管疾病的治療2 介入治療2.射頻消融術(shù)：快速心律失常的首選方法 房室旁道及房室結(jié)雙徑路引起的折返性心動過速 房性心動過速 心房撲動 室性心動過速 心房顫動射頻消融術(shù)三、心血管疾病的治療2 介入治療 治療緩慢型心律失常的埋藏式心臟起搏器 心臟再同步化治療（CRT） 埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）埋藏式心臟起搏術(shù)（1）治療緩慢型心律失常埋藏式起搏器起搏器植入X線影像 心臟再同步化治療 （CRT