兒科高級生命支持祝益民課件

1、概述多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停概述多種病因 低血容量 缺氧 酸中毒 高低血鉀 低溫查找心停博和血流動力學(xué)改變的潛在可逆因素, 查找心停博和血流動力學(xué)改變的 藥物過量 心包填塞 張力氣胸 肺栓塞 急性冠脈綜合征 兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較呼吸衰竭的主要異常氣道 通氣呼吸 氧合 循環(huán) 灌注 認(rèn)識呼吸衰竭和休克呼吸衰竭的主要異常氣道 通氣認(rèn)識呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善 惡化 潛在呼吸衰竭 很可能為呼吸衰竭呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭快速呼吸功能評價呼吸頻率呼吸費力程度呼吸力學(xué)潮氣量（）每分通氣量（） 氣體進(jìn)入情況皮膚顏色和溫度快

2、速呼吸功能評價呼吸頻率判斷潛在性呼吸衰竭 呼吸道不閉合 (上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高, 呼吸音變化, 喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過快或過慢呼吸作功: 輔助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 點頭樣呼吸,鼻翼扇動心率,脈搏,皮膚灌注意識水平判斷潛在性呼吸衰竭 呼吸道不閉合 (上氣道或下氣道阻塞)休克的主要異常氣道 通氣 呼吸 氧運輸 循環(huán) 灌注 休克的主要異常氣道 通氣心輸出量心率搏出量不充足 代償 增加心率 增加外周血管阻力 可能增加搏出量認(rèn)識呼吸衰竭和休克心輸出量心率搏出量認(rèn)識呼吸衰竭和休克快速循環(huán)功能評價心率全身灌注血管搏動皮膚灌注意識水平尿量血壓快速循環(huán)功能評價心率快速循環(huán)功能評

3、價皮膚灌注情況四肢溫度毛細(xì)血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺快速循環(huán)功能評價皮膚灌注情況兒童休克的各個階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭兒童休克的各個階段早期心肺功能衰竭以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停心肺功能衰竭以下幾方面的功能缺陷維持生命維持生命主要功能 途徑 目的氣道() 通氣呼吸() 氧合循環(huán)() 灌注維持生命維持生命主要功能兒科高級生命支持（） 是為醫(yī)護(hù)專業(yè)人員提供的一個評估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法。目的 是使兒科專業(yè)人員懂得識別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防、復(fù)蘇措施并穩(wěn)定病情的方法。兒科高級生命支

4、持（）心臟停搏一般規(guī)律秒 意識喪失秒 呼吸停止秒 瞳孔散大、固定 分 糖無氧代謝停止 分 腦內(nèi)枯竭，能量代謝停止分 腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變心臟停搏一般規(guī)律秒 意識喪失復(fù)蘇方法 開放氣道 人工呼吸 人工循環(huán) 即心臟按壓 藥物 心電圖監(jiān)測 糾正心律紊亂 按壓 除顫 藥物 電除顫() ()胸外（閉式）開胸 ()復(fù)蘇方法 開放氣道(兒科高級生命支持的基礎(chǔ) 基本生命支持（）兒科高級生命支持的基礎(chǔ)兒科高級生命支持祝益民課件小兒以支持或恢復(fù)心跳呼吸驟停病人的有效通氣和循環(huán)。小兒包括確定反應(yīng)性，氣道評價和打開氣道，呼吸評價和人工呼吸，循環(huán)評價和胸外按壓。小兒以支持或恢復(fù)心跳呼吸驟停病人的有效通氣和循環(huán)。

5、年美國發(fā)起舉行全美復(fù)蘇會議，對技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化年制定心肺復(fù)蘇指南年美國 專家會議推進(jìn)實驗和臨床研究以改進(jìn)的臨床實踐年后心肺復(fù)蘇指南多次修訂年提出了“生存鏈”概念年月的指南成為國際指南年月的最新指南年美國發(fā)起舉行全美復(fù)蘇會議，對技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化生存鏈生存鏈 內(nèi)出車內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場 認(rèn)為成人會才有望提高急救成功率 每延誤，病人生存率減少 氣管插管支持心臟藥物盡早呼救盡早盡早除顫盡早高級生命支持生 存 鏈 內(nèi)出車認(rèn)為成人會才有望提高急救成功率 每延誤刪除檢查脈搏判斷頸動脈搏動有困難，至少判斷錯誤,檢查脈搏需一定的時間誤認(rèn)為有脈搏，不胸外按壓和（假陰性或類錯誤），失去的寶貴時機刪除后用更簡便的方法替代，即在秒內(nèi)只評價呼

6、吸、咳嗽反射或?qū)θ斯ず粑姆磻?yīng)刪除檢查脈搏判斷頸動脈搏動有困難，至少判斷錯誤,檢查脈搏需一胸外按壓與通氣比率胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率在最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣（吹氣）有關(guān)實驗證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無問題時目前采用的：（即胸部按壓次吹氣次）的方法可造成過度通氣，而過度通氣會引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對復(fù)蘇不利胸外按壓與通氣比率由：改為：或：，在小兒特別是嬰幼兒由于有呼吸系統(tǒng)的問題則可以：為宜胸外按壓與通氣比率胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按除顫強調(diào)只需除顫一次，立即行。原因是除顫浪費時間，中斷了胸外有效按壓。在院前急救中，一

7、分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)，推薦在院內(nèi)使用。雙向波除顫是安全有效的，研究表明較單向波更有效，所用能量低，。識別小兒心律紊亂有困難，不可使用。年長兒在無其他除顫儀時可以使用。除顫強調(diào)只需除顫一次，立即行。原因是除顫浪費時間，中斷了胸外兒科高級生命支持的程序兒科高級生命支持的程序緊急氣管插管的主要優(yōu)點.能迅速建立通暢的氣道.通過氣管導(dǎo)管直接給氧. 能有效在排出緊急氣管插管的主要優(yōu)點.能迅速建立通暢的氣道緊急氣管插管的主要優(yōu)點.經(jīng)過氣管途徑給予復(fù)蘇藥物利于心臟盡早復(fù)跳. 進(jìn)行控制性機械通氣. 過度換氣使控制在一定水平減少腦血流達(dá)到降顱壓的效果緊急氣管插管的主要優(yōu)點.經(jīng)過氣管途徑給予復(fù)蘇藥物利于心臟盡

8、早給藥途徑的選擇.首選靜脈通道.提倡氣管給藥.避免心內(nèi)注射給藥.試用骨內(nèi)插管給藥途徑的選擇.首選靜脈通道氣管給藥氣管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。藥物吸收快，但受藥物在肺部分布的影響。大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等能迅速達(dá)到有效血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經(jīng)氣管給藥。去甲腎在肺內(nèi)吸收慢，峰濃度太低，不適宜經(jīng)氣管途徑用藥。碳酸氫鈉、鈣劑和糖溶液可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。氣管給藥氣管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。氣管給藥氣管給藥的劑量應(yīng)比靜脈大倍，用生理鹽水或蒸餾水稀釋。將導(dǎo)管放至氣管內(nèi)插管的尖端，停止胸部按壓，藥物溶液迅速沿氣管導(dǎo)管噴入，并快速向

9、肺吹氣幾次使藥液霧化而加快吸收。氣管給藥氣管給藥的劑量應(yīng)比靜脈大倍，用生理鹽水或蒸餾水稀釋。心內(nèi)注射只用于開胸心臟按摩和無其他給藥途徑時可有冠脈撕裂、心臟填塞、氣胸的危險需中斷體外胸部按壓和通氣心內(nèi)注射只用于開胸心臟按摩和無其他給藥途徑時骨內(nèi)通道骨內(nèi)通道于年代首次提出用于輸注液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體歲以下兒童可迅速建立該通道，藥物起效時間和藥物水平與靜脈相似并發(fā)癥，可見肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎骨內(nèi)通道骨內(nèi)通道于年代首次提出腎上腺素大劑量小劑量興奮興奮受體興奮心率增快心肌收縮力增強擴張周圍血管阻力增加

10、血壓上升增加心腦供血腎上腺素為復(fù)蘇首選藥腎上腺素大劑量小劑量興奮興奮受體興奮心率心肌收縮擴張周腎上腺素（）最佳量提出疑問，“標(biāo)準(zhǔn)”劑量并不按病人體重，源于手術(shù)室作心內(nèi)注射。年代研究劑量反應(yīng)曲線，最佳量至，才能改善血流動力和復(fù)蘇成功。年代病例報道和回顧性研究，前瞻隨機臨床試驗。湖南省兒童醫(yī)院應(yīng)用（）前瞻性臨床觀察例，成功率達(dá)，而（）只有。腎上腺素（）最佳量提出疑問，“標(biāo)準(zhǔn)”劑量并不按病人體重，源于血管加壓素（,加壓素 ）是一種神經(jīng)受體激素，與血管加壓素受體（ 和 ）結(jié)合產(chǎn)生作用受體分布在血管平滑肌細(xì)胞、肌細(xì)胞和血小板。引起血管收縮，尤以小動脈最為顯著 受體分布在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)皮細(xì)胞，增加腎

11、遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的通透性，致抗利尿作用心肺復(fù)蘇時機理:通過興奮受體加強內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮增加外周血管張力，使皮膚、骨骼肌、胃腸道血管收縮，使腦冠脈血流量增加血管加壓素（,加壓素 ）是一種神經(jīng)受體激素，與血管加壓素受體血管加壓素（,加壓素 ）心肺復(fù)蘇時其血漿半衰期為分鐘，作用持續(xù)半小時左右，比腎上腺素作用更為持久，兩者聯(lián)用起效快和作用持久，肝內(nèi)代謝，由腎排泄。適應(yīng)于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性室顫。心搏驟停時靜注，若自主循環(huán)未恢復(fù)，分鐘重復(fù)一次，亦可用靜脈量的倍通過氣管內(nèi)滴入。血管加壓素（,加壓素 ）心肺復(fù)蘇時其血漿半衰期為分鐘，作用其他藥物阿托品異丙腎利多卡因鈣劑堿性藥

12、物納洛酮其他藥物阿托品血氣分析在復(fù)蘇時的作用心臟停搏復(fù)蘇過程中，單獨做動脈血氣分析并不能反映組織的酸堿狀態(tài)。呼氣末（）和動脈血（ ）無相關(guān)性。動脈血氣并不能表明全身酸堿狀態(tài)。因此常規(guī)測定動脈血氣和混合靜脈血氣并不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。血氣分析在復(fù)蘇時的作用心臟停搏復(fù)蘇過程中，單獨做動脈血氣分析亞低溫療法的復(fù)蘇作用心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。溫度控制在。（直腸），小時對患者是有益的，但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。方法：靜點。生理鹽水，外用降溫毯。亞低溫療法的復(fù)蘇作用心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。心肺復(fù)蘇與高血糖心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報道危重病人包括心臟停搏后血糖

13、升高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖應(yīng)嚴(yán)密觀察。心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意監(jiān)測血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。心肺復(fù)蘇與高血糖心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反復(fù)蘇后并發(fā)癥癲癇發(fā)作:可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防。高熱:復(fù)蘇后小時常有。體溫升高使神經(jīng)損傷危險性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。肺炎:復(fù)蘇后小時連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起。鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或小時后停用。復(fù)蘇后并發(fā)癥癲癇發(fā)作:

14、可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控液體療法目的：恢復(fù)有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治療早期代償性休克，保證心腦灌注，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效應(yīng)用脫水降顱壓藥物和保護(hù)腦功能，采取綜合措施進(jìn)行腦復(fù)蘇。方法：液體復(fù)蘇液體療法目的：恢復(fù)有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治兒科高級生命支持的保障 兒童緊急醫(yī)療救護(hù)（） 兒科高級生命支持的保障救護(hù)包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內(nèi)搶救、重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)等一系列醫(yī)療過程。及時恰當(dāng)?shù)年P(guān)系到兒童的生命和功能恢復(fù)。農(nóng)村和市區(qū)大約的服務(wù)對象是歲以下的兒童，歲以創(chuàng)傷為主，歲以下為內(nèi)科疾病多見，歲以下以危重病為主急診室內(nèi)兒科病人多達(dá)估計萬兒童中有人需要進(jìn)行服務(wù)

15、救護(hù)包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內(nèi)搶救、重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)等一系列醫(yī)重癥監(jiān)護(hù)()提高初期穩(wěn)定性加強患兒的監(jiān)護(hù)能明顯改善預(yù)后防止并發(fā)癥腦復(fù)蘇重癥監(jiān)護(hù)()提高初期穩(wěn)定性急診室急救生存鏈中另一個需要加強的環(huán)節(jié)是急診室救護(hù)，配備必要設(shè)備，培訓(xùn)現(xiàn)場搶救方法的人員。院前氣管插管的成功率僅為，且插管并發(fā)癥之高令人憂慮。急診室需要配備和提供小時緊急呼叫電話，保證急診綠色通道暢通。急診室急救生存鏈中另一個需要加強的環(huán)節(jié)是急診室救護(hù)，配備必要現(xiàn)場急救和院前急救轉(zhuǎn)運“生存鏈”第一個環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問題和早期預(yù)防，進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)會識別，提供初步援助。包括小兒，熟悉本地急救單位分布情況，并能通知。院前急救轉(zhuǎn)運（）現(xiàn)場急救和院前急救轉(zhuǎn)運“生存鏈”第一個環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問題和早期預(yù)院前搶救成功率低()香港廣華醫(yī)院 () 從接電話到現(xiàn)場急救病人平均時間德國波恩地區(qū) 無目擊 路人目擊 急救醫(yī)療人員目擊 加拿大安大略省 總成功率 院前搶救美國 加利福尼亞 西雅圖 ：澳德瑞地區(qū)個專業(yè)急救中心 入院成活率有目擊時（） 無目擊時（） 開始復(fù)蘇時間