促排卵藥物課件

1、促排卵藥物促排卵藥物1促排卵藥物促排卵藥物1概述 無排卵是引起不孕癥的常見原因,占不 孕癥20 %40 %左右。 促排卵藥物2概述 無排卵是引起不孕癥的常見原因,占無排卵的原因下丘腦-垂體功能衰竭導致的性腺功能低落,其特點是血LH、FSH及雌激素水平低下; 下丘腦-垂體功能失調(diào): 其特點是促性腺激素LH/FSH分泌比例異常,如多囊卵巢綜合征,LH 分泌頻率及幅度異常增加,而FSH 分泌相對不足,造成血LH/ FSH比例倒置等一類,這類患者雌激素水平相當于卵泡早、中期水平; 促排卵藥物3無排卵的原因下丘腦-垂體功能衰竭導致的性腺功能低落,其特點無排卵的原因卵巢功能衰竭: 其特點是血FSH 水平升

2、高、雌激素水平低下病因先天性性腺發(fā)育不全 卵巢發(fā)育不良 卵巢早衰等 高泌乳素血癥性無排卵,包括垂體微腺瘤引起的高泌乳素血癥。 促排卵藥物4無排卵的原因卵巢功能衰竭: 其特點是血FSH 水平升高、雌常用藥物1 氯米芬(clomiphene citrate ,CC)2 芳香化酶抑制劑(來曲唑)3 胰島素增敏劑(二甲雙胍)4 溴隱亭5 外源性促性腺激素6 促性腺激素釋放激素7 促性腺激素釋放激素激動劑促排卵藥物5常用藥物1 氯米芬(clomiphene citrate 克羅米芬 CC 為口服活性的非甾體制劑,結(jié)構(gòu)上 與己烯雌酚相似,但有弱的雌激素活性。 機制CC 在下丘腦水平通過與內(nèi)源性雌激素競爭受

3、體,解除內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負反饋抑制,使下丘腦GnRH 的神經(jīng)內(nèi)分泌機制激活。用藥期間,垂體FSH 及LH 脈沖頻率和幅度均增加,從而啟動卵泡發(fā)育。 促排卵藥物6克羅米芬 CC 為口服活性的非甾體制劑,結(jié)構(gòu)上克羅米芬 排卵不是CC 的直接作用,而是繼發(fā)于卵泡發(fā)育所分泌的雌二醇對垂體LH 分泌的正反饋。 CC 制劑為順式和反式異構(gòu)體的混合物,片劑規(guī)格50 mg/ 片。促排卵藥物7克羅米芬 促排卵藥物7克羅米芬 適應癥：有內(nèi)源性雌激素水平的無 排卵者(如PCOS患者) 黃體功能不全者 CC 仍是臨床上的一線促排卵藥物。對于雌激素水平低落高泌乳素高促性腺激素患者基本無效促排卵藥物8克羅米芬 適應

4、癥：有內(nèi)源性雌激素水平的克羅米芬 用法：在月經(jīng)周期或撤藥出血的第35 天開始用藥,50 mg/ d 共5 天, 副反應：潮熱 、腹部不適 、乳脹 、惡心嘔吐 、視覺癥狀 、頭痛 、脫發(fā)卵巢過度刺激(囊腫形成) 等促排卵藥物9克羅米芬 用法：在月經(jīng)周期或撤藥出克羅米芬 總的排卵率約為70 %80 % 妊娠率約30 %40 % 雙胎率約5 %70 %80 %的排卵發(fā)生在停藥的第510 天10 %15 %在停藥1115 天排卵促排卵藥物10克羅米芬 總的排卵率約為70 %80 % 克羅米芬 CC 誘發(fā)排卵失敗停藥21 天以上未發(fā)生排卵者。CC 促排卵失敗后,應仔細分析原因,尋找對策,從而提高療效。

5、促排卵藥物11克羅米芬 CC 誘發(fā)排卵失敗停藥21克羅米芬CC 抵抗”或“耐CC”采用CC 誘發(fā)排卵連續(xù)3 個周期失敗約20 %25 %的PCOS 患者耐CC 原因：循環(huán)中LH 及(或) 雄激素過高胰島素抵抗致高胰島素血癥過度肥胖CC 的外周抗雌激素效應,促排卵藥物12克羅米芬CC 抵抗”或“耐CC”采用CC 誘發(fā)排卵連續(xù)3克羅米芬 停藥后部分患者對CC 敏感性恢復, 使再次應用CC能獲得成功排卵。 有時在停藥時可出現(xiàn)自發(fā)排卵。CC促排卵失敗的處理：對于過度肥胖患者,應首先指導控制飲食及運動,降低體重。腎上腺來源雄激素過高患者,寢前加用地塞米松013750175 mg 或潑尼松2155 mg

6、,?？色@得排卵促排卵藥物13克羅米芬 停藥后部分患者對CC 敏感性克羅米芬對于合并胰島素抵抗和(或) 高胰島素血癥的耐CC 無排卵患者,常需合并或單獨應用胰島素增敏劑以促排卵。對于由于CC 在子宮內(nèi)膜及宮頸粘液水平抗雌激素效應所導致妊娠失敗的患者,可采用芳香化酶抑制劑如來曲唑促排卵 促排卵藥物14克羅米芬促排卵藥物14芳香化酶抑制劑(來曲唑)適應癥：絕經(jīng)后晚期乳腺癌，多用于抗雌激素治療失敗后的二線治療。促排卵用法：每次2.5mg，口服，每日1次。于撤退性出血或者自然月經(jīng)第5天口服。促排卵藥物15芳香化酶抑制劑(來曲唑)適應癥：絕經(jīng)后晚期乳腺癌，多用于抗雌胰島素增敏劑(二甲雙胍)胰島素抵抗及高胰

7、島素血癥常見于PCOS 患者，導致高雄激素血癥及慢性無排卵的重要原因。胰島素過多可通過多種途徑促進卵巢和腎上腺分泌過多雄激素,從而加重排卵功能障礙。 促排卵藥物16胰島素增敏劑(二甲雙胍)促排卵藥物16二甲雙胍這類患者常對CC 治療無效。肥胖可加重這一病理變化。二甲雙胍是雙胍類口服降糖藥物,能降低體內(nèi)肝糖原合成,降低胃腸道對葡萄糖的吸收,增強外周組織對葡萄糖的攝取和利用。促排卵藥物17二甲雙胍促排卵藥物17二甲雙胍 糖尿病患者,二甲雙胍可降低體內(nèi)血糖水平 非糖尿病患者,二甲雙胍僅使血胰島素水平下降。 機制 通過降低血胰島素水平,改善胰島素抵抗狀態(tài),從而逆轉(zhuǎn)高雄激素血癥,解除其對生殖軸的抑制,恢

8、復排卵。促排卵藥物18二甲雙胍 糖尿病患者,二甲雙胍可降低體二甲雙胍?guī)缀跛械姆逝諴COS 患者及存在胰島素抵抗的非肥胖PCOS 無排卵患者,可考慮應用胰島素增敏劑以促進排卵功能的恢復。促排卵藥物19二甲雙胍促排卵藥物19二甲雙胍 用法：二甲雙胍8001500 mg ,分2 次服用。副反應：胃腸道反應,如惡心、嘔吐、腹瀉等,因此應餐中或餐后即服乳酸酸中毒為極其罕見的并發(fā)癥。二甲雙胍應用于胰島素抵抗患者,胰島素下降至正常時?？苫謴团怕? 促排卵藥物20二甲雙胍 用法：二甲雙胍8001500二甲雙胍二甲雙胍可協(xié)同增強CC 的敏感性,聯(lián)合應用后其促排卵成功率較單獨應用CC 增加49 倍;約有70 %

9、90 %的PCOS 患者單獨或聯(lián)合CC 應用二甲雙胍后可獲排卵。促排卵藥物21二甲雙胍促排卵藥物21溴隱亭 溴隱亭是多巴胺激動劑,與多巴胺受體結(jié)合后可模擬多巴胺的生理作用,抑制垂體催乳素的分泌,降低血催乳素水平,從而解除高催乳素血癥對GnRH 脈沖式分泌的抑制,恢復排卵。促排卵藥物22溴隱亭 促排卵藥物22溴隱亭 口服溴隱亭13 小時后,血藥濃度達峰值,14 小時后血藥濃度明顯降低。對于有生育要求的高催乳素血癥的無排卵不孕癥患者及垂體微腺瘤患者常作為促排卵藥物的首選治療 促排卵藥物23溴隱亭 促排卵藥物23溴隱亭 用法：溴隱亭初始劑量應小,每日2 次,每次1125 mg(半片) ,餐中服;若1

10、125 mg 每日2 次,連服3天無不適,可增加劑量為215 mg ,每日2 次,能夠適應,以后再加量至每日34 次。促排卵藥物24溴隱亭 促排卵藥物24溴隱亭 根據(jù)血催乳素下降情況調(diào)整最佳劑量。60 %85 %的高催乳素血癥患者服藥后可使血催乳素降至正常70 %90 %的患者服藥68 周后可恢復排卵。促排卵藥物25溴隱亭 促排卵藥物25溴隱亭 溴隱亭不僅可降低垂體微腺瘤患者體內(nèi)升高的催乳素水平,并可明顯縮小瘤體。 副反應：胃腸道不適和惡心,劑量大時可出現(xiàn)胃納減退與胃痛促排卵藥物26溴隱亭 溴隱亭不僅可降低垂體微腺瘤患者外源性促性腺激素 對于促性腺激素低落的無排卵患者,在采用雌激素促進子宮發(fā)育

11、的前提下,可采用外源性促性腺激素誘發(fā)排卵；對于其他促排卵藥物治療無效也可采用。促排卵藥物27外源性促性腺激素 促排卵藥物27外源性促性腺激素 但采用促性腺激素誘發(fā)排卵多胎妊娠及OHSS 的并發(fā)風險明顯增高,故有臨床經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師及有處理相關(guān)并發(fā)癥能力的醫(yī)療機構(gòu)才能使用。促排卵藥物28外源性促性腺激素 促排卵藥物28外源性促性腺激素 促卵泡生長制劑 人絨毛膜促性腺激素( HCG) 促排卵藥物29外源性促性腺激素 促排卵藥促卵泡生長制劑 人絕經(jīng)期促性腺激素( HMG) 尿高純度的FSH 的制劑 重組FSH促排卵藥物30促卵泡生長制劑 促排卵藥物30人絨毛膜促性腺激素( HCG) 化學結(jié)構(gòu)和生物活性

12、與LH 類似,從早孕婦女尿中提取,也有重組HCG,產(chǎn)品為針劑,肌內(nèi)注射。在優(yōu)勢卵泡達成熟標準時用于模擬LH 峰促排卵,劑量一般采用500015000 U ,1 次或分2 次(每天1 次) 注射。促排卵藥物31人絨毛膜促性腺激素( HCG) 促排卵藥物31外源性促性腺激素 適應證: 低促性腺激素性性腺功能低落患者必須采用HMG作為促進卵泡生長發(fā)育制劑(因其同時含有FSH 和LH) 。促排卵藥物32外源性促性腺激素 促排卵藥物32外源性促性腺激素 CC 抵抗的無排卵患者:屬WHO 類(下丘腦-垂體功能失調(diào)) 無排卵患者,由于這類患者常常存在LH 相對過高,應采用純化或重組的FSH 制劑作為促進卵泡

13、生長發(fā)育制劑。用于生殖輔助術(shù)的超促排卵 促排卵藥物33外源性促性腺激素 促排卵藥物33外源性促性腺激素監(jiān)測卵巢反應采用促卵泡生長制劑FSH/ HMG用藥期間必須密切監(jiān)測卵巢反應,根據(jù)卵巢反應調(diào)整劑量(變化劑量法) 。要求在用藥的714 天內(nèi)使卵泡達到成熟標準,可采用宮頸評分法監(jiān)測卵巢反應,如果未見宮頸粘液或?qū)m頸評分無增加,應在起始劑量維持57 天后,每隔57 天增加一個安瓿,最高劑量不宜超過4 支/ d ;促排卵藥物34外源性促性腺激素監(jiān)測卵巢反應采用促卵泡生長制劑FSH/ H外源性促性腺激素如果宮頸評分漸進增加,表明所用FSH/HMG已達到有效劑量。宮頸評分達到8 分時應結(jié)合超聲監(jiān)測,根據(jù)優(yōu)

14、勢卵泡及卵巢大小調(diào)整FSH/ HMG劑量。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用血尿E2 水平的快速測定結(jié)合超聲監(jiān)測來調(diào)整HMG劑量和決定HCG用藥時間。當卵巢平均直徑 6 cm ,或血E2 7320 pmol/ L應放棄HCG誘發(fā)排卵,以避免發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。促排卵藥物35外源性促性腺激素如果宮頸評分漸進增加,表明所用FSH/HMG外源性促性腺激素 GnRH 的用藥應模仿月經(jīng)周期中下丘腦GnRH 脈沖式分泌,才能促使垂體分泌FSH 和LH ,從而使卵泡生長發(fā)育,直到成熟排卵。 應用指征中最合適的是低促性腺激素性月經(jīng)失調(diào)。 促排卵藥物36外源性促性腺激素促排卵藥物36促性腺激素釋放激素具體應用可靜脈或皮

15、下注射,但以靜脈脈沖式注入效果較好,應用劑量為520g ,每90120 分鐘1 次,故應用時需隨身攜帶脈沖泵。應用過程中進行監(jiān)測,調(diào)整適合的劑量直到卵泡發(fā)育成熟時采用HCG促排卵,并指導性生活。排卵后用黃體酮補充黃體功能不足。促排卵藥物37促性腺激素釋放激素促排卵藥物37促性腺激素釋放激素GnRH 脈沖式注射用于WHO 組者與HMG相比較,排卵率和妊娠率均較高,且多胎率低,卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率很低;但用于WHO組者,則個體療效差別較大。本制劑幾乎未見不良反應,但因較長期保持靜脈輸入的管道,預防感染不可輕視。促排卵藥物38促性腺激素釋放激素促排卵藥物38促性腺激素釋放激素應用GnRH 脈沖

16、式注射在多囊卵巢綜合征誘發(fā)排卵,未見明顯療效,因多囊卵巢綜合征時LH 分泌異常干擾了GnRH 模擬生理的作用。促排卵藥物39促性腺激素釋放激素促排卵藥物39促性腺激素釋放激素激動劑GnRH2a 為人工合成的9 肽, 其作用比天然的GnRH 強50100 倍,應用后FSH、LH、E2 、P 均短期升高,此為GnRH2a 的激發(fā)作用;繼而因GnRH2a 的持續(xù)作用而促性腺激素和性激素低下,垂體和卵巢功能均抑制,處于低促性腺激素和低雌激素的狀態(tài)。促排卵藥物40促性腺激素釋放激素激動劑GnRH2a 為人工合成的9 肽, 促性腺激素釋放激素激動劑可于卵泡期和黃體期用藥,卵泡期用藥,激發(fā)作用明顯,且LH釋放約數(shù)日后下降,用藥數(shù)周后往往會有一次“月經(jīng)”(雌激素撤退性出血) ;促排卵藥物41促性腺激素釋放激素激動劑促排卵藥物41促性腺激素釋放激素激動劑 黃體期用藥,則激發(fā)作用持續(xù)的日期較短,月經(jīng)來潮后卵巢