全科醫(yī)療中居民健康檔案課件

1、全科醫(yī)療中的居民健康檔案全科醫(yī)療中的居民健康檔案全科醫(yī)療中的居民健康檔案2020/11/32全科醫(yī)療中的居民健康檔案全科醫(yī)療中的居民健康檔案全科醫(yī)療中的2020/11/322020/11/32第三章 全科醫(yī)療中的居民健康檔案 第一節(jié) 建立健康檔案的意義 及形式 第二節(jié) 全科醫(yī)療中居民健康 檔案的內(nèi)容 第三節(jié) 居民健康檔案的使用2020/11/33第三章 全科醫(yī)療中的居民健康檔案 第一節(jié) 建立健康檔案的意義第一節(jié) 建立健康檔案的意義及形式 一、我國(guó)居民健康檔案現(xiàn)狀 （一）種類（二）缺陷 二、建立居民健康檔案的意義 （一）定義（二）意義三、居民健康檔案的形式及要求 （一）形式（二）要求 2020/

2、11/34第一節(jié) 建立健康檔案的意義及形式 一、我國(guó)居民健康檔案現(xiàn)狀2我國(guó)居民健康檔案的現(xiàn)狀 種類：門診病歷、住院病歷、保健卡 片等。缺陷：缺乏邏輯性連慣性，不利于連 續(xù)性照顧、微機(jī)管理。 煩瑣，費(fèi)時(shí)，不利于交流，忽 視問(wèn)題本身及背景資料，心理 社會(huì)方面的問(wèn)題反映不出來(lái)。 2020/11/35我國(guó)居民健康檔案的現(xiàn)狀 種類：門診病歷、住院病歷、保健卡20居民健康檔案的定義 居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康的資料的系統(tǒng)化文件2020/11/36居民健康檔案的定義 居民健康檔案是建立居民健康檔案的意義 l、 掌握社區(qū)居民的情況2、掌握社區(qū)衛(wèi)生資源3、為制定診斷、治療、預(yù)防保健計(jì)劃 提供依據(jù)4、為教學(xué)科

3、研提供參考資料5、用以評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平6、用于評(píng)價(jià)居民健康狀況7、作為法律工作的依據(jù)2020/11/37建立居民健康檔案的意義 l、 掌握社區(qū)居民的情況2020/1居民健康檔案的形式 1、全社區(qū)家戶建檔即全民建卡 2、特定人群特定問(wèn)題建檔 3、門診建檔局限于衛(wèi)生服務(wù)使用者 4、社區(qū)資源建檔2020/11/38居民健康檔案的形式 1、全社區(qū)家戶建檔即全民建卡 2020/居民健康檔案的要求 1、完整性：?jiǎn)栴}過(guò)程、問(wèn)題背景及 影響因素。 三個(gè)層面：生物、心理、社會(huì)。 三重范圍：個(gè)人、家庭、社區(qū)。 2、邏輯性：內(nèi)容排列符合邏輯，利于 醫(yī)療管理及教學(xué) 3、準(zhǔn)確性：為資料可用的前提，為教學(xué) 科研及法

4、律工作依據(jù) 4、規(guī)范性：有利于交流、傳遞、評(píng)價(jià)2020/11/39居民健康檔案的要求 1、完整性：?jiǎn)栴}過(guò)程、問(wèn)題背景及202第二節(jié) 居民健康檔案的基本內(nèi)容 一、以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄 （POMR） 二、居民健康檔案的基本內(nèi)容2020/11/310第二節(jié) 居民健康檔案的基本內(nèi)容 一、以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄POMR的內(nèi)容一、基本資料 人口學(xué)資料、健康行為 資料、既 往史過(guò)去家庭生活史、生 物學(xué)基礎(chǔ)資料、危險(xiǎn)因素。 二、問(wèn)題目錄 主要問(wèn)題和暫時(shí)問(wèn)題三、問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄 是核心 部分以SOAP形式記錄 四、流程表 是某一問(wèn)題重要指標(biāo)的動(dòng) 態(tài)變化 2020/11/311POMR的內(nèi)容一、基本資料

5、人口學(xué)資料、健康行為 20SOAP 定義 S- 代表病人主觀資料 O- 代表客觀資料 A-代表評(píng)估 P- 代表計(jì)劃 2020/11/312SOAP 定義 S- 代表病人主觀資料2020/11POMR的優(yōu)點(diǎn) 一、突出了臨床資料的條理及與問(wèn)題的相關(guān)性, 有利于全科醫(yī)生在短期內(nèi)把握問(wèn)題的原始狀 態(tài)和基本特征 二、格式簡(jiǎn)潔，便于交流及微機(jī)管理，在全科醫(yī) 療服務(wù)及教學(xué)科研中有極高應(yīng)用價(jià)值三、使全科醫(yī)生的臨床思維判斷處理過(guò)程一目了 然，便于醫(yī)療質(zhì)量的管理和評(píng)價(jià)四、概括反映問(wèn)題的整個(gè)過(guò)程及診療得失，有利 于全科醫(yī)生提供和調(diào)整服務(wù) 五、內(nèi)涵豐富，有利于全科醫(yī)療六位一體工作的 開(kāi)展 2020/11/313POM

6、R的優(yōu)點(diǎn) 一、突出了臨床資料的條理及與問(wèn)題的相關(guān)性,2居民健康檔案的內(nèi)容 個(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案2020/11/314居民健康檔案的內(nèi)容 個(gè)人健康檔案2020/11/314個(gè)人健康檔案 （一）個(gè)人基本資料（二）主要問(wèn)題目錄 暫時(shí)性問(wèn)題目錄（三）問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄（四）病情流程表（五）周期性健康檢查記錄（六）小兒預(yù)防接種一覽表（七）會(huì)診、轉(zhuǎn)診記錄表 2020/11/315個(gè)人健康檔案 （一）個(gè)人基本資料2020/11/315家庭健康檔案（一）家庭基本資料（含家庭成員資料）（二）家庭結(jié)構(gòu) 家系圖 家庭生活周期（三）家庭主要問(wèn)題目錄（四）家庭功能評(píng)估 （五）家庭成員健康資料 （詳見(jiàn)

7、個(gè)人健康檔案） 2020/11/316家庭健康檔案（一）家庭基本資料（含家庭成員資料）2020/社區(qū)健康檔案（一）社區(qū)基本資料（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源（三）衛(wèi)生服務(wù)狀況（四）居民健康狀況 1、人口學(xué)資料 2、患病資料 3、死亡資料 2020/11/317社區(qū)健康檔案（一）社區(qū)基本資料2020/11/317全科醫(yī)療中的居民健康檔案 一、 個(gè)人健康檔案二、 家庭健康檔案三、 社區(qū)健康檔案 2020/11/318全科醫(yī)療中的居民健康檔案 一、 個(gè)人健康檔案2020/11/家庭健康檔案FAMILY HEALTH RECORE2020/11/319家庭健康檔案FAMILY HEALTH RECORE家庭結(jié)

8、構(gòu)情況 2020/11/320家庭結(jié)構(gòu)情況 2020/11/320家庭生活周期 2020/11/321家庭生活周期 2020/11/321表2-2-2 家庭生活周期 2020/11/322表2-2-2 家庭生活周期 2020/11/322家 系 圖 2020/11/323家 系 圖 2020/11/323家庭主要問(wèn)題目錄 備注：?jiǎn)栴}名稱可參照以下符號(hào)填寫： A家庭成員關(guān)系變動(dòng)，如結(jié)婚、離婚、分居、生子、喪偶等。 B家庭成員健康變化，如重大疾病、遺傳病、慢性病、康復(fù)期等。 C家庭成員特殊周期變化，如懷孕期、子女離家等 D家庭生活外部條件變化，如下崗、參加工作、退休、工作調(diào)動(dòng)等。附：?jiǎn)栴}描述 S：

9、 O： A： P：2020/11/324家庭主要問(wèn)題目錄 備注：?jiǎn)栴}名稱可參照以下符號(hào)填寫：2020家庭功能評(píng)估 Family APGAR 家庭檔案號(hào)： 填寫表： 病歷號(hào)： 年 月 日家庭功能評(píng)估表Family APGAR 經(jīng)常 有時(shí) 幾乎 這樣 這樣 很少 1當(dāng)我遇到問(wèn)題時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助。 補(bǔ)充說(shuō)明： 2我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問(wèn)題的方式。 補(bǔ)充說(shuō)明： 3當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都接受且給予支持。 補(bǔ)充說(shuō)明： 4我很滿意家人對(duì)我表達(dá)感情的方式以及對(duì)我情緒（如憤怒 悲傷、愛(ài)）的反應(yīng)。 補(bǔ)充說(shuō)明： 5我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式。 補(bǔ)充說(shuō)明： 此部分由醫(yī)務(wù)人員

10、填寫 問(wèn)卷分?jǐn)?shù)： 家庭功能評(píng)估： 簽名：2020/11/325家庭功能評(píng)估 Family APGAR 家庭檔案號(hào)：個(gè)人健康檔案PERSONAL HEALTH RECORD2020/11/326個(gè)人健康檔案PERSONAL HEALTH RECOR主要問(wèn)題目錄 2020/11/327主要問(wèn)題目錄 2020/11/327表3-2-6（a）主要問(wèn)題目錄 2020/11/328表3-2-6（a）主要問(wèn)題目錄 2020/11/328暫時(shí)性問(wèn)題目錄 2020/11/329暫時(shí)性問(wèn)題目錄 2020/11/329表3-2-6（b）暫時(shí)性問(wèn)題目錄 2020/11/330表3-2-6（b）暫時(shí)性問(wèn)題目錄 2020

11、/11/330問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄（主訴、現(xiàn)病史、體檢及輔查資料、評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃及病人指導(dǎo)S-O-A-P）2020/11/331問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄（主訴、現(xiàn)病史、體檢及輔查資料、評(píng)價(jià)表3-2-7 SOAP書寫范例問(wèn)題1 高血壓S： 頭痛,頭暈三年,眼痛一個(gè)月。 飲酒,嗜鹽。父親死于腦血栓。O： 體胖,話多,急躁.血壓: 180/120mmHg.眼底:眼底動(dòng)脈狹窄A： 該病人主訴及體檢結(jié)果可解釋 為原發(fā)性高血壓(二期)可能加重致心、腎損害甚至腦血管意外，宜加強(qiáng)藥物控制并追蹤觀察。P： 診斷計(jì)劃：1、拍胸部X光片,做心電圖; 2、查眼底; 3查腎功能 治療計(jì)劃：1、降壓藥; 2、利尿藥；3、

12、限酒；4、限鹽：每日不超過(guò)5克；5、避免食入蛋類等富含膽固醇的食物；6、減肥：避免食入高糖、高脂肪食物以限制熱量的攝入,每天有規(guī)律地運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)體重。病人指導(dǎo)： 就以下方面對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)： 1、高血壓的危害性； 2、肥胖和飲酒、高鹽、高膽固醇飲食對(duì)高血壓的作用；3、強(qiáng)調(diào)精神緊張對(duì)高血壓的影響,指導(dǎo)病人多進(jìn)行讀書、釣魚等活動(dòng)以培養(yǎng)耐性，控制激動(dòng)、急躁情緒，提高病人的自我保健技術(shù)；4、強(qiáng)調(diào)遵從醫(yī)囑進(jìn)行服藥等對(duì)治療的重要性；5、病人家屬的教育。 2020/11/332表3-2-7 SOAP書寫范例問(wèn)題1 高血壓2020/病情流程表（特殊疾病分別規(guī)定項(xiàng)目）高血壓病情流程表2020/11/333病情流程表

13、（特殊疾病分別規(guī)定項(xiàng)目）高血壓病情流程表202周期性健康檢查記錄2020/11/334周期性健康檢查記錄2020/11/334小兒預(yù)防接種記錄 2020/11/335小兒預(yù)防接種記錄 2020/11/335兒童計(jì)劃免疫程序 2020/11/336兒童計(jì)劃免疫程序 2020/11/336會(huì)診、轉(zhuǎn)診記錄 2020/11/337會(huì)診、轉(zhuǎn)診記錄 2020/11/337表3-2-12 社區(qū)人口年齡性別構(gòu)成 2020/11/338表3-2-12 社區(qū)人口年齡性別構(gòu)成 2020/11/3表3-2-13 負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成2020/11/339表3-2-13 負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成2020/11/339表3-2-14 社區(qū)居

14、民文化構(gòu)成 2020/11/340表3-2-14 社區(qū)居民文化構(gòu)成 2020/11/340表3-2-15 社區(qū)婚姻構(gòu)成 2020/11/341表3-2-15 社區(qū)婚姻構(gòu)成 2020/11/341表3-2-16 社區(qū)家庭構(gòu)成2020/11/342表3-2-16 社區(qū)家庭構(gòu)成2020/11/342表3-2-17 社區(qū)疾病譜 2020/11/343表3-2-17 社區(qū)疾病譜 2020/11/343表3-2-18 社區(qū)死因譜 2020/11/344表3-2-18 社區(qū)死因譜 2020/11/344第三節(jié) 居民健康檔案的使用一、進(jìn)行全科醫(yī)療服務(wù) （一）為制定診斷、治療、預(yù)防 保健計(jì)劃提供依據(jù) （二）挖掘

15、個(gè)人、家庭的問(wèn)題 （三）作為社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的資料來(lái)源 （四）為轉(zhuǎn)診、會(huì)診提供詳細(xì)的 參考資料二、進(jìn)行全科醫(yī)療教學(xué)和研究2020/11/345第三節(jié) 居民健康檔案的使用一、進(jìn)行全科醫(yī)療服務(wù)202思考題（四）1、居民健康檔案包括哪幾部分？2、何為POMR？包括哪些內(nèi)容？3、SOAP分別表示什么？4、請(qǐng)以某家庭為例，建一份完整 的居民健康檔案。2020/11/346思考題（四）1、居民健康檔案包括哪幾部分？2020/11/3社區(qū)衛(wèi)生生態(tài)學(xué)示意圖2020/11/347社區(qū)衛(wèi)生生態(tài)學(xué)示意圖2020/11/3472020/11/3482020/11/3482020/11/3492020/11/3492020/11/3502020/11/350參 考 文 獻(xiàn) 1、顧 湲 呂繁：全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐第一版，北京，世界圖