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1、第九章異常妊娠婦女護(hù)理呂文莉第九章異常妊娠婦女護(hù)理呂文莉自然流產(chǎn)(掌握)異位妊娠(掌握)目錄前置胎盤(理解)胎盤早剝(理解)妊娠期高血壓疾病(掌握)自然流產(chǎn)(掌握)異位妊娠(掌握)目前置胎盤(理解)胎盤早剝(自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)流 產(chǎn) 定 義妊娠 周胎兒體重 分 類早期流產(chǎn): 周晚期流產(chǎn): 周流 產(chǎn) 定 義妊娠 周 分 類早期流產(chǎn): 護(hù)理評(píng)估、病因:胚胎或胎兒 染色異常 是早期流產(chǎn)最常見的原因其他:)產(chǎn)婦全身疾病 )生殖器官異常 )內(nèi)分泌異常 )強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣 )環(huán)境因素春考婦產(chǎn)科護(hù)理第九章課件難免流產(chǎn)先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)稽留流產(chǎn)臨床表現(xiàn)主要癥狀:陰道流血、下腹疼痛類型:流產(chǎn)合并
2、感染少量出血;腹痛;無妊娠物排出;宮頸未開;胎膜未破;子宮大小與停經(jīng)周符合;經(jīng)休息治療消失可繼續(xù)妊娠流血增多;陣發(fā)性腹痛加重;陰道流液;宮頸口擴(kuò)張部分妊娠物排出;子宮腔內(nèi)有殘留;易大出血造成失血性休克;宮頸擴(kuò)張子宮小于停經(jīng)周數(shù)妊娠物排出;出血停止;腹痛消失;宮頸口已關(guān)閉;子宮接近正常大小也稱過期流產(chǎn);胎兒或胚胎已死滯留在宮腔內(nèi);子宮縮??;宮頸口未開;子宮小于停經(jīng)周數(shù);易引起凝血功能障礙及同一性伴侶連續(xù)自然流產(chǎn)次以上多數(shù)為早期流產(chǎn)難免流產(chǎn)先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)稽留流產(chǎn)臨床表現(xiàn)主治療 要點(diǎn)、先兆流產(chǎn):保胎治療,超監(jiān)測胎兒存活情況、難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn):盡快清宮防止大出血和感染、完全流產(chǎn):
3、不需特殊處理、稽留流產(chǎn):促使排出胎兒和胎盤組織;做好術(shù)前準(zhǔn)備;避免術(shù)中子宮穿孔、復(fù)發(fā)性流產(chǎn):針對(duì)病因,對(duì)因治療、流產(chǎn)合并感染:控制感染實(shí)施清宮術(shù)治療 要點(diǎn)、先兆流產(chǎn):保胎治療,超監(jiān)測胎兒存活情況護(hù)理措施先兆流產(chǎn):、抑制宮縮、預(yù)防感染不能繼續(xù)妊娠的:做好終止妊娠準(zhǔn)備術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征、腹痛、陰道出血情況術(shù)后個(gè)月內(nèi)禁止性生活與盆浴護(hù)理措施先兆流產(chǎn):課堂小結(jié)早、晚期流產(chǎn)的時(shí)間界限早期流產(chǎn)最常見的原因流產(chǎn)的主要癥狀是先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的主要區(qū)別是在流產(chǎn)的類型中哪一種是容易發(fā)生大出血容易發(fā)生凝血功能障礙的流產(chǎn)類型是周之前為早期;為晚期染色體異常停經(jīng)后陰道流血和下腹痛宮頸口是否擴(kuò)張不全流產(chǎn)稽留產(chǎn)課堂
4、小結(jié)早、晚期流產(chǎn)的時(shí)間界限早期流產(chǎn)最常見的原因流產(chǎn)的主要異位妊娠異位妊娠11定義異位妊娠指孕卵位于子宮體腔以外著床,習(xí)稱宮外孕11定義異位妊娠指孕卵位于子宮體腔以外著床,習(xí)稱宮外孕12常見異位妊娠的發(fā)生部位圖輸卵管壺腹部妊娠 輸卵管峽部妊娠 輸卵管傘部妊娠 輸卵管間質(zhì)部妊娠 腹腔妊娠 闊韌帶妊娠 卵巢妊娠 宮頸妊娠 12常見異位妊娠的發(fā)生部位圖輸卵管壺腹部妊娠 輸卵管妊娠 病因:炎癥輸卵管官腔狹窄纖毛功能受損蠕動(dòng)減弱手術(shù)史曾有輸卵管妊娠史輸卵管手術(shù)其他輸卵管發(fā)育異常功能異常輔助生殖技術(shù)宮內(nèi)節(jié)育避孕失敗輸卵管妊娠 病因:炎癥輸卵管官腔狹窄手術(shù)史曾有輸卵管妊娠史輸卵管妊娠的病理及結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)
5、破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠壺腹部妊娠.峽部妊娠左右盆腔包塊部分絨毛組織重新種植繼續(xù)妊娠輸卵管妊娠的病理及結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹15多見于輸卵管壺腹部妊娠,多在輸卵管妊娠周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi),因蛻膜形成不完整,致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差,不易止血盆腔血腫腹腔積血輸卵管妊娠流產(chǎn) 15多見于輸卵管壺腹部妊娠,多在輸卵管妊娠周發(fā)病輸卵管妊娠流16輸卵管妊娠破裂 多見于輸卵管峽部妊娠,發(fā)病多在輸卵管妊娠周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間,絨毛侵蝕肌層及漿膜,最后穿破漿膜破裂因輸卵管肌層血管
6、豐富,出血量多,大量腹腔內(nèi)出血易休克孕囊自破裂口排出,被吸收或形成包塊或鈣化為石胎16輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠,發(fā)病多在輸卵管妊娠周17陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,若長期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散,血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連,臨床上稱陳舊性宮外孕。17陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,若長期18繼發(fā)性腹腔妊娠 無論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi),多數(shù)死亡,偶爾也有存活者,若存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng),可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。18繼發(fā)性腹腔妊娠 無論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,胚胎從19臨床表現(xiàn) 癥狀: 停經(jīng)
7、 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查19臨床表現(xiàn) 癥狀:體征:20停經(jīng)史 (周),約有的病人問不出停經(jīng)史。腹痛 主要癥狀 若輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí),多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感;流產(chǎn)或破裂時(shí),突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛,伴惡心、嘔吐;血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí),出現(xiàn)肛門墜脹感;陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血 少于月經(jīng)量暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起 休克程度與腹腔出血的量及速度有關(guān) 與陰道流血不成正比腹部包塊 血腫較久,與周圍組織器官粘連形成癥狀20停經(jīng)史 (周),約有的病人問不出停經(jīng)史。癥狀21一般情況腹腔內(nèi)出血較多時(shí),呈急性貧血外貌。大量出血時(shí)
8、則有休克癥狀。腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛,尤以患側(cè)為劇,但腹肌緊張較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕,出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音,歷時(shí)較長后形成血凝塊,下腹可觸及軟性肺塊,反復(fù)出血使腫塊增大變硬。盆腔檢查陰道后穹窿飽滿,觸痛。宮頸有明顯舉痛,子宮稍大而軟,內(nèi)出血多時(shí),子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊,邊界不清楚,有觸痛,體 征21一般情況腹腔內(nèi)出血較多時(shí),呈急性貧血外貌。大量出血時(shí)22診斷 測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查診斷22診斷 測定診斷23、 測定( ) 絨毛膜促性腺激素測定 異位妊娠患者體內(nèi)的水平較正常妊娠時(shí)為低尿定性試驗(yàn)()血 定量試驗(yàn)23異位妊娠患者體內(nèi)的水平
9、24超聲診斷 超顯象可見子宮增大,但宮腔空虛,宮旁有一低回聲區(qū),其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)。 由于子宮內(nèi)有時(shí)可見到假妊娠囊(蛻膜管形與血液形成),有被誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠的錯(cuò)誤. 當(dāng) 時(shí),陰道超便可看到妊娠囊,若未見宮內(nèi)妊娠囊,則應(yīng)高度懷疑異位妊娠. 24超聲診斷 超顯象可見子宮增大,但宮腔空虛,宮旁25陰道后穹窿穿刺 腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹,經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液。暗紅色不凝血,說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時(shí),可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若針頭誤入靜脈,則血液較紅,放置分鐘左右即可凝結(jié)。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí),可能抽不出血液,因而陰道后穹窿穿刺陰
10、性不能否定輸卵管妊娠存在。25陰道后穹窿穿刺 腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹,經(jīng)陰26腹腔鏡檢查 目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn),而且可在確定診的情況下起到治療作用。子宮內(nèi)膜病理檢查目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷,診刮僅適用于陰道流血較多的患者,目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。26腹腔鏡檢查 目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標(biāo)化學(xué)藥物治療適應(yīng)癥:早期異位妊娠,要求保留生育能力的年輕患者指征:輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn);輸卵管妊娠病灶直徑不超過;無明顯內(nèi)出血;血?dú)q)、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為:受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3 胎盤異常2子宮內(nèi)膜病變或損傷1 病因尚
11、不清楚。高齡孕婦(歲)、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、子宮內(nèi)膜病變或損傷1多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等子宮內(nèi)膜病變或損傷1多次刮宮 胎盤異常2胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口 胎盤異常2胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵到達(dá)宮腔時(shí),滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段,繼續(xù)下移,著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵到達(dá)宮腔時(shí),滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為種類型部分性邊緣性完全性據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系部分性邊緣性完全性【臨床表現(xiàn)】 無誘因、無痛性陰道反復(fù)流血【體征】、 貧血、休克 . 胎位異常 陰道流血特點(diǎn):
12、突發(fā)性 無誘因 無痛性 .期待療法 .終止妊娠【治療】 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存 活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。.期待療法 .終止妊娠 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊延長孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件.期待療法延長孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件.期待療法孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周周胎兒體重克 指征孕婦一般情況良好胎兒胎兒存活指征大量陰道流血危及孕婦生命時(shí),不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血胎肺不成熟者,短時(shí)間促肺成熟后終止妊娠。. 終止妊娠大量陰道流血危及孕婦生命時(shí),較多陰道流血
13、胎肺不成熟者,. 終減少刺激防止出血、孕婦絕對(duì)臥床休息,左側(cè)臥位、禁止肛檢、陰道檢查、性生活、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定、止血藥物及宮縮抑制劑、如反復(fù)出現(xiàn)須提前結(jié)束妊娠遵醫(yī)囑使用地塞米松促胎肺成熟監(jiān)護(hù)胎兒糾正缺氧、勤聽胎心音檢測胎動(dòng)、孕婦每日間斷吸氧次、胎兒窘迫不見好轉(zhuǎn)者及時(shí)做好剖宮手術(shù)準(zhǔn)備、指導(dǎo)孕婦補(bǔ)充鐵劑糾正貧血、保持外陰清潔干燥及時(shí)觀察感染征象、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素糾正貧血預(yù)防感染期待療法孕婦護(hù)理減少刺激、孕婦絕對(duì)臥床監(jiān)護(hù)胎兒、勤聽胎心音檢測胎動(dòng)、指導(dǎo)孕婦胎盤早剝胎盤早剝定義:妊娠周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝定義:妊娠周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前
14、,部分或血管病變底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化機(jī)械性因素腹部外傷、臍帶過短或繞頸宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高病因:血管病變機(jī)械性因素宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高病因:病理:顯性剝離或外出血隱性剝離或內(nèi)出血混合性出血主要變化是 底蛻膜出血,在子宮壁與胎盤母體面之間形成的血腫,促使胎盤自附著處剝離類型底蛻膜出血少無臨床表現(xiàn)產(chǎn)后檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝塊或壓跡如繼續(xù)出血可有陰道流血胎盤邊緣仍附著子宮壁血液不能外留無陰道流血胎盤后積血過多仍可沖開胎盤邊緣外流形成內(nèi)外出血病理:顯性剝離或外出血隱性剝離或內(nèi)出血混合性主要變化是 底蛻兩種病理現(xiàn)象 子宮胎盤卒中胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí),血液積聚于胎盤與子宮壁
15、之間,由于胎盤后血腫的壓力加大,使血液浸入子宮肌層,引起肌纖維分離,斷裂、甚至變性,當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí),子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑,尤以胎盤附著處為著,稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙 兩種病理現(xiàn)象 子宮胎盤卒中胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí),血液積聚于胎嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放 組織凝血酶 激活母體凝血系統(tǒng) 激活纖溶系統(tǒng),產(chǎn)生大量 凝血功能障礙消耗大量的凝血因子嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中胎盤早剝分度臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)期分娩期妊娠中晚期妊娠中晚期胎盤剝離面積 出血類型外出血內(nèi)出血為主內(nèi)出血為主腹痛無或輕微突發(fā)持續(xù)性腹痛或腰背痛突發(fā)持續(xù)
16、性腹痛或腰背痛陰道流血少量無或少量無或少量貧血和休克無有貧血無休克有貧血及休克腹部檢查子宮軟大小與孕周相符胎位清楚胎心正常子宮大于孕周胎盤附著處壓痛明顯胎兒存活子宮明顯大于孕周,硬如板狀,胎位不清胎心消失胎盤早剝分度臨床表現(xiàn) 治療原則:早期識(shí)別積極糾正休克征及時(shí)終止妊娠防止并發(fā)癥治療原則:早期識(shí)別護(hù)理措施、糾正休克,做好終止妊娠準(zhǔn)備嚴(yán)密觀察生命體征,開放靜脈通道,輸血做好終止妊娠準(zhǔn)備胎兒娩出及時(shí)注射縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血、嚴(yán)密觀察,預(yù)防并發(fā)癥嚴(yán)密觀察有無出血征象密切觀察胎兒情況觀察病人尿量警惕腎衰竭護(hù)理措施妊娠期高血壓疾病妊娠期妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病包括妊娠期 高血壓、子癇
17、前期、 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 和妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓疾病為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況高危因素為初產(chǎn)婦且受年齡影響高危因素病理生理全身小動(dòng)脈痙攣外周循環(huán)阻力增高 管壁損傷高血壓蛋白尿水 腫臟器缺血全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷、局部缺血臨床癥狀:高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀病理生理全身小動(dòng)脈痙攣外周循環(huán)阻力增高 管壁損傷高血壓蛋白臨床表現(xiàn)妊娠期血壓升高收縮壓: 舒張壓:尿蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測尿蛋白()產(chǎn)后方可確診、妊娠期高血壓產(chǎn)后周內(nèi)血壓恢復(fù)正常臨床表現(xiàn)妊娠期血壓升高收縮壓
18、: 尿蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測尿蛋白(臨床表現(xiàn)輕度:收縮壓: 舒張壓: 妊娠后出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測 尿蛋白()尿蛋白重度:血壓、尿蛋白持續(xù)升高指征:收縮壓: 舒張壓: 實(shí)驗(yàn)室檢測 尿蛋白()尿蛋白持續(xù)性頭痛、其他腦神經(jīng)癥狀或視覺障礙持續(xù)性上腹疼痛、肝包膜下血腫或肝破裂癥狀肝功異常腎功異常低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液血液系統(tǒng)異常心力衰竭、肺水腫胎兒生長受限、羊水過少妊娠以前發(fā)病、子癇前期臨床表現(xiàn)輕度:收縮壓: 舒張壓: 妊娠后出現(xiàn)指征:、臨床表現(xiàn)在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無明原因的 抽搐 、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦 妊前無蛋白尿 妊后尿蛋白或妊娠前有尿蛋白,妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高 、妊娠合并慢性高血壓妊娠前收縮壓: 舒張壓: 妊娠后無明顯加重或妊娠后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后以后臨床表現(xiàn)在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無明原因的 抽搐 、子癇、慢子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時(shí)子癇、子癇的臨床表現(xiàn)典型癥狀:全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張,持續(xù)約分鐘抽搐時(shí),面色青紫 意識(shí)喪失 無呼吸 抽搐停止時(shí)
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