產(chǎn)后出血的緊急處置培訓(xùn)課件

1、產(chǎn)后出血的緊急處置產(chǎn)后出血的緊急處置一、產(chǎn)后出血定義 胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml。 胎兒娩出后 2小時內(nèi)出血量超過400ml。 產(chǎn)后出血的緊急處置2一、產(chǎn)后出血定義 胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml二、主要原因 1、子宮收縮乏力 1.全身因素：精神過度緊張；鎮(zhèn)靜劑過多；體質(zhì)弱或合并有慢性全身性疾病等。 2.產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征；產(chǎn)科合并癥如貧血、宮腔感染、盆腔炎等。 3.子宮因素：子宮肌纖維過分伸展；子宮肌壁損傷；子宮肌肉發(fā)育不良或病變。 產(chǎn)后出血的緊急處置3二、主要原因 1、子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的緊急處置3二、主要原因2、胎盤因素

2、（1）胎盤滯留：常見原因有：膀胱充盈使已剝離胎盤滯留宮腔。胎盤嵌頓胎盤剝離不全 （2）胎盤粘連或植入：指粘連胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層，而植入則指胎盤絨毛穿入宮壁肌層。常因多次刮宮或?qū)m腔感染使局部子宮內(nèi)膜生長不良而發(fā)生。胎盤粘連及胎盤植入可分為部分性或完全性。 （3）胎盤部分殘留。產(chǎn)后出血的緊急處置4二、主要原因2、胎盤因素產(chǎn)后出血的緊急處置4二、主要原因3、軟產(chǎn)道損傷 常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、產(chǎn)力過強。 4、凝血功能障礙 產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇可引起彌漫性血管內(nèi)凝血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病。 以上原因可以共存或相互影響，在診斷中應(yīng)予重

3、視。產(chǎn)后出血的緊急處置5二、主要原因3、軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血的緊急處置5三、診 斷 1、臨床表現(xiàn)： (1)胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷； (2)胎兒娩出數(shù)分鐘之后出現(xiàn)陰道流血常與胎因素有關(guān)； (3)胎盤娩出后的出血多為子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留； (4)持續(xù)性的陰道流血，無凝血塊為凝血功能障礙； (5)流血不多但產(chǎn)婦表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷（如陰道血腫）。 產(chǎn)后出血的緊急處置6三、診 斷 1、臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后出血的緊急處置三、診 斷2失血量的測定及估計 （1）稱重法：分娩后敷料重（濕重）分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重為1.05g=1ml） （2）容積法：

4、用專用產(chǎn)后接血容器收集血液后用量杯測定失血量。 （3）面積法：血濕面積按每1cm2 為1ml計算失血量。 產(chǎn)后出血的緊急處置7三、診 斷2失血量的測定及估計產(chǎn)后出血的緊急處置三、診 斷(4) 根據(jù)失血性休克程度估計失血量（為粗略估計）：休克指數(shù)=脈率/收縮壓指數(shù)=0.5，為血容量正常指數(shù)=1， 丟失血量10%-30%（500-1500ml血容量）指數(shù)=1.5，丟失血量30%-50%（1500-2500ml血容量）指數(shù)=2.0，丟失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）產(chǎn)后出血的緊急處置8三、診 斷(4) 根據(jù)失血性休克程度估計失血量（為三、診 斷3產(chǎn)后失血原因的診斷 根據(jù)陰道流血發(fā)

5、生時間、量，與胎兒、胎盤娩出之關(guān)系可初步判斷引起產(chǎn)后出血的主要原因，有時產(chǎn)后出血的原因可互為因果。 （1）子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟，袋狀，陰道流血多。按摩子宮及用宮縮劑后變硬，陰道流血停止或減少，可確定為子宮收縮乏力。產(chǎn)后出血的緊急處置9三、診 斷3產(chǎn)后失血原因的診斷 產(chǎn)后出血的緊急三、診 斷 （2）胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤原因，如胎盤部分剝離，粘連，嵌頓者。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，是否有殘留。注意胎盤胎兒面有無斷裂血管，警惕有無副胎盤殘留可能。產(chǎn)后出血的緊急處置10三、診 斷 （2）胎盤因素：胎兒

6、娩出后10分三、診 斷 （3）軟產(chǎn)道損傷：疑有軟產(chǎn)道損傷時應(yīng)及時仔細檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸撕傷、陰道撕傷及會陰撕傷。宮頸撕傷常發(fā)生在宮頸3點及9點處，有時可上延到子宮下段或陰道穹隆。陰道及會陰撕傷按撕裂程度分為4度。產(chǎn)后出血的緊急處置11三、診 斷 （3）軟產(chǎn)道損傷：疑有軟產(chǎn)道損傷三、診 斷 （4）凝血功能障礙：根據(jù)病史、出血特點（持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血）及血小板計數(shù)，纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可做出診斷。產(chǎn)后出血的緊急處置12三、診 斷 （4）凝血功能障礙：根據(jù)病史、出四、處 理 （一）處理原則: 針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防

7、止感染。 （二）步驟： 1、產(chǎn)后出血量較多者，立即開放靜脈，配血。 2、積極查找出血原因：產(chǎn)后出血的緊急處置13四、處 理 （一）處理原則:產(chǎn)后出血的緊急處置1四、處 理 宮縮情況：如子宮收縮乏力 加強子宮收縮，能迅速有效止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法。 （1）按摩子宮：凡產(chǎn)程長者，在胎盤娩出后可立即按摩子宮，直至子宮恢復(fù)正常收縮為止，為常用有效的方法。產(chǎn)后出血的緊急處置14四、處 理 宮縮情況：如子宮收縮乏力 加強子宮四、處 理 （2）子宮收縮藥物應(yīng)用： 縮宮素，對產(chǎn)后可能發(fā)生子宮收縮乏力的產(chǎn)婦，在胎盤娩出后用縮宮素10單位加于5%葡萄糖500ml中靜脈滴注，125-165ml/h，可預(yù)

8、防或減少宮縮乏力的發(fā)生。亦可用10單位直接注射于子宮體，或加量快速靜脈滴入。產(chǎn)后出血的緊急處置15四、處 理 （2）子宮收縮藥物應(yīng)用：產(chǎn)后出血的緊急處置四、處 理 （2）子宮收縮藥物應(yīng)用： 麥角新堿：0.2-0.4mg肌注或?qū)m底直接注射，或經(jīng)靜脈快速滴注，或靜脈緩慢推注（心臟病、妊娠高血壓疾病者慎用）。產(chǎn)后出血的緊急處置16四、處 理 （2）子宮收縮藥物應(yīng)用： 產(chǎn)后四、處 理 （2）子宮收縮藥物應(yīng)用： 前列腺素類藥物：PGF2a500-1000單位g肌注或子宮體注射；可引起子宮強烈收縮但因其在肝臟分解，失活快，肌注后可再用靜脈滴注維持。米索前列醇200單位g舌下含化，或卡前列甲酯1mg可經(jīng)陰道

9、或直腸給藥。產(chǎn)后出血的緊急處置17四、處 理 （2）子宮收縮藥物應(yīng)用：產(chǎn)后出血的緊急四、處 理 （3）壓迫法：出血多，經(jīng)按摩、藥物效果不佳或緊急情況下采用。 雙手壓迫法：術(shù)者一手伸入陰道握拳置于陰道前穹隆托起子宮，另一手置于腹部壓迫子宮體，子宮在兩手緊壓下出血可立即減少，此法快捷有效。 產(chǎn)后出血的緊急處置18四、處 理 （3）壓迫法：出血多，經(jīng)按摩、藥物效果不四、處 理 宮腔紗條填塞法：將特制寬6-8cm、長1-1.5m4-6層大紗條填塞宮腔，壓迫止血。助手在腹部固定子宮，術(shù)者用卵園鉗持紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔。若留有空隙將造成隱性出血加重病情。24小時后取出紗條，取出前靜脈滴催產(chǎn)素

10、10單位，并應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)后出血的緊急處置19四、處 理 宮腔紗條填塞法：將特制寬6-8cm、長四、處 理 （4）手術(shù)止血 結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈：經(jīng)上述處理無效，出血不止，為搶救產(chǎn)婦生命可行子宮動脈上行支，或子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎。結(jié)扎后血流暫時停止，出血減少，以力爭取時間采取措施搶救休克。產(chǎn)后出血的緊急處置20四、處 理 （4）手術(shù)止血產(chǎn)后出血的緊急處置20四、處 理 髂內(nèi)動脈栓塞或子宮動脈栓塞：行股動脈穿刺插導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。栓塞劑可于23周后吸收，血管復(fù)通。適用產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進行。 切除子宮：經(jīng)積極搶救無效，危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)進行子宮次全切或

11、子宮全切術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命產(chǎn)后出血的緊急處置21四、處 理 髂內(nèi)動脈栓塞或子宮動脈栓塞：行股動脈穿產(chǎn)后出血的緊急處置培訓(xùn)課件四、處 理軟產(chǎn)道損傷 應(yīng)行徹底止血，并按解剖層次縫合撕傷 宮頸撕列傷小于1厘米無活動性出血不需縫合，若有活動性出血或裂傷大于1厘米則應(yīng)縫合?？p合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm ，常用間斷縫合，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止。若裂傷累及子宮下段，縫合時應(yīng)避免損傷膀胱和輸尿管，必要時可經(jīng)腹修補，修補陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，縫合時第一針應(yīng)超過裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。外陰陰道損傷應(yīng)用可吸收細線縫合。對軟產(chǎn)道血腫可行切開血腫清除術(shù)，應(yīng)徹底止血

12、，縫合后可置橡皮引流。（直徑3g。 針對出血原因行止血治療同時積極搶救休克；產(chǎn)后出血的緊急處置26四、處 理在治療搶救中應(yīng)注意：產(chǎn)后出血的緊急處置26四、處 理 建立2路有效的靜脈通道（必要時靜脈切開、鎖骨下穿刺、頸靜脈穿刺）補充血液及晶體平衡液、新鮮冷凍血漿等糾正低血壓；做中心靜脈壓監(jiān)測：正常值5-10cmH2O；（15：心功能不全、靜脈血管過度收縮、肺循環(huán)阻力增高）血壓結(jié)合中心靜脈壓測定指導(dǎo)補液：（見下表）產(chǎn)后出血的緊急處置27四、處 理 建立2路有效的靜脈通道（必要時靜脈切四、處 理中 心靜脈壓血壓 原 因 處理原則 低 低血容量嚴(yán)重不足 充分補液 低正常血容量不足 適當(dāng)補液 高 低心功

13、能不全或血容量相對過多 強心藥、糾酸 舒張血管 高正常容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低心功能不全或血容量不足 補液試驗(下頁）產(chǎn)后出血的緊急處置28四、處 理中 心血壓 原 因 處理原則 低四、處 理 補液試驗：等滲鹽水250ml，5-10分內(nèi)靜注。血壓增高而中心靜脈壓不變：血容量不足；血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O：心功能不全。 產(chǎn)后出血的緊急處置29四、處 理 補液試驗：等滲鹽水250ml，5-10四、處 理 補充血容量液體選擇： 1）晶體液（生理鹽水、林格氏液、平衡液）：可有效補容并補充組織間液，改善內(nèi)環(huán)境，疏通微循環(huán)，補充時應(yīng)為丟失量的3倍，應(yīng)及早輸注，最初15-20mi

14、n內(nèi)可快速輸入1000ml,在第1小時內(nèi)至少輸入2L。 2）膠體液（羥乙基淀粉、右旋糖苷、血漿）：一般先輸入1-2L晶體液，再補充0.5-1L膠體液。 3）血液：大部分學(xué)者認為當(dāng)Hb5-7g，HCT24%時才需輸血。 補容原則：先晶后膠、晶膠交替（晶/膠2/1）。 產(chǎn)后出血的緊急處置30四、處 理 補充血容量液體選擇：產(chǎn)后出血的緊急處置四、處 理防治感染，應(yīng)用有效抗生素。 其他 給氧（輕度缺氧：鼻管；中度缺氧：面罩；重度缺氧：加壓）； 糾正酸中毒（首次5%NAHCO3100-250ml,用后2-4小時根據(jù)血氣及電解質(zhì)結(jié)果再調(diào)整）； 血管活性藥物應(yīng)用（多巴胺：小劑量強心、擴張內(nèi)臟血管，大劑量升壓

15、；654-2：擴張血管、改善微循環(huán)、保護細胞膜，10-20mg每15分鐘入壺）； 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用（羊水拴塞時用）； 改善心臟功能及注意腎功能衰竭（速尿可用到1000mg/天，一次200mg）。產(chǎn)后出血的緊急處置31四、處 理防治感染，應(yīng)用有效抗生素。 產(chǎn)后出血的緊急處五、預(yù) 防 1、重視產(chǎn)前保?。?（1）加強孕前及孕期保?。河心δ苷系K和相關(guān)疾病者，應(yīng)積極治療后再孕，必要時應(yīng)在早孕時終止妊娠。做好計劃生育宣傳工作，減少人工流產(chǎn)。 （2）重視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。 （3）孕晚期及臨產(chǎn)后注意查血常規(guī)、血型、心電圖、肝功能等。 產(chǎn)后出血的緊急處置32五、預(yù) 防 1、重視產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)后出血的緊急處置3五、預(yù) 防 2、正確處理產(chǎn)程： （1）第一產(chǎn)程：注意產(chǎn)婦休息、飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長；合理使用鎮(zhèn)靜劑。 （2）第二產(chǎn)程：認真保護會陰，正確掌握會陰后、側(cè)切開指征和時機；陰道手術(shù)應(yīng)輕柔規(guī)范；正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒過快娩出，造成軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)后出血的緊急處置33五、預(yù) 防 2、正確處理產(chǎn)程：產(chǎn)后出血的緊急處置五、預(yù) 防 2、正確處理產(chǎn)程： （3）第三產(chǎn)程：不過早牽拉臍帶，胎兒娩出后可等待15分鐘；若有流血應(yīng)立即查明原因，及時