產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版課件

1、產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版Case Report 孕婦23歲，因孕足月，規(guī)律下腹部疼痛2小時(shí)于下午17:00收入院。入院時(shí)宮口開大2cm。胎心監(jiān)護(hù)胎心持續(xù)160-170次/分，宮縮時(shí)無(wú)減速 19:30自然破水，羊水約100ml，度污染，查宮口近全 20:00胎兒娩出，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘6分，10分鐘10分問(wèn)題：是否存在高風(fēng)險(xiǎn)因素？22020/11/3產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版產(chǎn)后出血研究Case Report 孕婦23歲，因孕足月，規(guī)律下腹部疼痛2小時(shí)于下午17:00收入院。入院時(shí)宮口開大2cm。胎心監(jiān)護(hù)胎心持續(xù)160

2、-170次/分，宮縮時(shí)無(wú)減速 19:30自然破水，羊水約100ml，度污染，查宮口近全 20:00胎兒娩出，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘6分，10分鐘10分問(wèn)題：是否存在高風(fēng)險(xiǎn)因素？2020/11/32Case Report 孕婦23歲，因孕足月，規(guī)律 10分鐘胎盤娩出完整，產(chǎn)道縱向裂傷3cm，出血較多，立即予以縫合，在縫合傷口過(guò)程中即在胎兒娩出后20分鐘時(shí)產(chǎn)婦煩躁不配合問(wèn)題：診治思路？ 如何處理？2020/11/33 10分鐘胎盤娩出完整，產(chǎn)道縱向裂傷3cm，出血較多，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？可否早期診斷？哪些因素提示可早期診斷？2020/11/34吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？2020/11/34產(chǎn) 后 出 血PPH

3、是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國(guó)家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說(shuō)，每年有12.5萬(wàn)名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬(wàn)，占我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“ 母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識(shí)。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。2020/11/35產(chǎn) 后 出 血PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測(cè)預(yù)防處理2020/11/36產(chǎn)后出血（PPH）定義2020/11/36一、定義（definition）PP

4、H：胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)陰道出血400ml或胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時(shí)到產(chǎn)后 6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血2020/11/37一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi) 二、發(fā)生率(morbidity）全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組8384年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8% （稱重法和容積法）國(guó)外報(bào)道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右2020/11/38 二、發(fā)生率(morbidity）全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作三、病因（ etiology ）子宮收縮乏力： 約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致

5、死病例的 1/31/2，包括胎盤滯留、粘連、 植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點(diǎn)處； 陰道5、7點(diǎn)處常見凝血機(jī)制障礙：見于DIC、血液病等2020/11/39三、病因（ etiology ）子宮收縮乏力： 約占80%2子宮收縮乏力病因全身性因素產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)產(chǎn)婦體力衰竭合并急慢性全身性疾病局部因素子宮過(guò)度膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌水腫及滲血2020/11/310子宮收縮乏力病因全身性因素局部因素2020/11/310 胎盤因素 (1)胎盤剝離不全(2)胎盤剝離后滯留 (3)胎盤嵌頓 (4)胎盤粘連 (5)胎盤植入 (6)胎盤和(或)胎膜殘留2020/11

6、/311 胎盤因素 (1)胎盤剝離不全(2)胎盤剝離后滯留軟產(chǎn)道裂傷 會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁2020/11/312軟產(chǎn)道裂傷 會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等影響凝血功能，發(fā)生DIC2020/11/313凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病2020/11/3四、臨床表現(xiàn)及診斷(Clinical manifestation and Diagnosis)準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/314四、臨床表現(xiàn)

7、及診斷(Clinical manifestat產(chǎn)后出血測(cè)量方法容積法 稱重法 面積法休克指數(shù)SI=0.51 20% （500750ml）SI=1 2030% （10001500ml）SI=1.5 3050% （15002000ml）SI=2 5070% （25003500ml）血色素：每下降1g約失血500ml紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)血色素下降3g（1500ml）血球壓積：下降3%約失血500ml 2020/11/315產(chǎn)后出血測(cè)量方法容積法 稱重法 面積法2020/1失血性休克的分級(jí) 分級(jí) SI失血量(mL)心率(次/分)血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)0.5-130輕

8、度焦慮(輕度) 11000-1500 15-25%100下降20-3020-30焦慮,易激(中度) 1-1.51500-200025-30%120顯著下降30-405-20萎靡(重度) 1.5-22000 35-45%140極度下降40 無(wú)尿昏睡2020/11/316失血性休克的分級(jí) 分級(jí) SI失血量( 臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力 癥狀：間歇性陰道流血 體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降， 宮底高，輪廓不清 診斷：癥狀，體征，收集陰道出血2020/11/317 臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力2020/11/317 胎盤因素： 癥狀：胎盤娩出前陰道多量流 血，多伴有宮縮乏力。 診斷：檢查娩出的胎盤胎

9、膜。臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/318 胎盤因素：臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/318 軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝診斷：會(huì)陰裂傷：按程度分3度I度：系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多度：系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷(后者又稱會(huì)陰IV度撕裂）臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/319 軟產(chǎn)道裂傷臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/319臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙 癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出

10、血。 血不凝不易止血。 診斷：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查2020/11/320臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙2020/11/320五、預(yù)測(cè)（prognosticate）病史： 多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體： 子宮底過(guò)高、子宮張力過(guò)大輔助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況： 產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)2020/11/321五、預(yù)測(cè)（prognosticate）病史：2020/11/ 產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表2020/11/322 產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表2020/11/322 六、預(yù)防（prevention） 產(chǎn)前預(yù)防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早終止妊娠 積極治

11、療妊娠合并癥 產(chǎn)時(shí)預(yù)防： 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手 術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后 出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭 產(chǎn)后預(yù)防： 檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時(shí)2020/11/323 六、預(yù)防（prevention） 產(chǎn)前預(yù)防： 做 處理 針對(duì)出血原因：1.子宮收縮乏力： 2.胎盤因素： 3.軟產(chǎn)道損傷： 4.凝血機(jī)制障礙： 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血： 晚期產(chǎn)后出血：2020/11/324 處理 針對(duì)出血原因：1.子宮收縮乏力： 子宮收縮乏力性出血的處理加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法 手法

12、按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔填塞紗布 血管結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞 子宮切除2020/11/325子宮收縮乏力性出血的處理加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法 按摩子宮(Massage)2020/11/326按摩子宮(Massage)2020/11/326宮縮劑通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單次靜脈肌肉口服、直腸含服直腸陰道用量10U100g250g200-600g1mg24h總量60U100g2mg600g3mg起效時(shí)間3-7分5-7分2分2-3分10分10分持續(xù)時(shí)間30-60分12小時(shí)2小時(shí)不詳，2小時(shí)？2-3小時(shí)應(yīng)用特點(diǎn)作用溫和受體飽和性一線預(yù)防用藥單

13、次給藥預(yù)防用藥初步止血后預(yù)防后續(xù)再出血強(qiáng)而有力發(fā)生大出血時(shí)治療性用藥縮宮素缺乏時(shí)替代應(yīng)用預(yù)防性用藥需提前給藥作用較強(qiáng)，預(yù)防性用藥需提前用藥作用部位僅對(duì)子宮體有作用，對(duì)子宮下段差同縮宮素宮體和子宮下段軟化宮頸。增強(qiáng)宮體張力和宮內(nèi)壓宮體和子宮下段副作用個(gè)體敏感性差異較大，抗利尿作用可致水中毒同縮宮素惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等胃腸道反應(yīng)較重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)舌下含服給藥胃腸道反應(yīng)較重，嘔吐腹瀉2020/11/327宮縮劑通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單宮腔填紗78cm寬，57m長(zhǎng)，46層大紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中 2020/11/328宮腔填紗7

14、8cm寬，57m長(zhǎng)，46層大紗條2020/1宮腔填紗記錄宮底高度預(yù)防感染24小時(shí)取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑休克患者不能宮腔填紗注意隱性出血2020/11/329宮腔填紗記錄宮底高度2020/11/329 （4）血管結(jié)扎術(shù) 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù) 子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎術(shù) 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2020/11/330 （4）血管結(jié)扎術(shù) 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2020 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 2020/11/331 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 2020/11/331 子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù) 2020/11/332 子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù) 2020/11/332 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2020/11/333 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2020/

15、11/333子宮B-Lynch縫合術(shù) 2020/11/334子宮B-Lynch縫合術(shù) 2020/11/334選擇性血管造影栓塞術(shù) 選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷 保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能， 還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)是近年來(lái)治療產(chǎn) 后大出血的一種較為理想的新方法。2020/11/335選擇性血管造影栓塞術(shù) 選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影2020/11/336經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影2020/11/336經(jīng)皮

16、雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞2020/11/337經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞2020/11/337經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞2020/11/338經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞2020/11/3382020/11/3392020/11/339 子宮切除 子宮次全切除 子宮全切除子宮次切子宮全切2020/11/340 子宮切除子宮次切子宮全切2020/11/340 胎盤因素 若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。 胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜殘留，清宮 胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤 胎盤植入，切除子宮2020/11/341 胎盤因素 若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮， 軟產(chǎn)道損傷及

17、時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會(huì)陰裂傷2020/11/342 軟產(chǎn)道損傷及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷2020/11/ 凝血機(jī)制障礙 妊娠早期： 人工流產(chǎn) 妊娠中、晚期： 積極治療祛除病因 分娩期：1.針對(duì)病因治療：成分輸血 2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 3.積極止血：宮縮劑 介入 子宮切除 2020/11/343 凝血機(jī)制障礙 妊娠早期： 人工流產(chǎn)2020/11/補(bǔ)充血容量及糾正休克 保持靜脈通路 補(bǔ)充新鮮血 補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液 應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒2020/11/344補(bǔ)充血容量及糾正休克 保持靜

18、脈通路2020/11/344補(bǔ)液原則 首選晶體液-可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液 2020/11/345補(bǔ)液原則 首選晶體液-可補(bǔ)充血管及組織間液的液體 輸血強(qiáng)調(diào)成分輸血 濃縮紅細(xì)胞: 血紅蛋白降至70gL時(shí)應(yīng)考慮輸血 無(wú)活動(dòng)性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約1gL，血細(xì)胞壓積升高約3-42020/11/346 輸血強(qiáng)調(diào)成分輸血2020/11/346 輸血治療 新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血

19、因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子 大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿 每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L2020/11/347 輸血治療2020/11/347 輸血治療冷沉淀：內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等，對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常2020/11/348 輸血治療2020/11/348 輸血治療 凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml，包括0.2g纖維蛋白原、凝血因子、維生素K依賴性凝血因子，一次可輸600血漿當(dāng)量單位2020/11/349 輸血治療2020/11/349轉(zhuǎn)診前處理-立即向上級(jí)醫(yī)院電話匯報(bào)病情(包括血型)-開放靜脈，輸液輸