產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版課件

1、產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版Case Report 孕婦23歲，因孕足月，規(guī)律下腹部疼痛2小時于下午17:00收入院。入院時宮口開大2cm。胎心監(jiān)護胎心持續(xù)160-170次/分，宮縮時無減速 19:30自然破水，羊水約100ml，度污染，查宮口近全 20:00胎兒娩出，新生兒Apgar評分1分鐘6分，10分鐘10分問題：是否存在高風(fēng)險因素？22020/11/3產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版產(chǎn)后出血研究Case Report 孕婦23歲，因孕足月，規(guī)律下腹部疼痛2小時于下午17:00收入院。入院時宮口開大2cm。胎心監(jiān)護胎心持續(xù)160

2、-170次/分，宮縮時無減速 19:30自然破水，羊水約100ml，度污染，查宮口近全 20:00胎兒娩出，新生兒Apgar評分1分鐘6分，10分鐘10分問題：是否存在高風(fēng)險因素？2020/11/32Case Report 孕婦23歲，因孕足月，規(guī)律 10分鐘胎盤娩出完整，產(chǎn)道縱向裂傷3cm，出血較多，立即予以縫合，在縫合傷口過程中即在胎兒娩出后20分鐘時產(chǎn)婦煩躁不配合問題：診治思路？ 如何處理？2020/11/33 10分鐘胎盤娩出完整，產(chǎn)道縱向裂傷3cm，出血較多，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)？可否早期診斷？哪些因素提示可早期診斷？2020/11/34吸取經(jīng)驗教訓(xùn)？2020/11/34產(chǎn) 后 出 血PPH

3、是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年有12.5萬名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬，占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“ 母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。2020/11/35產(chǎn) 后 出 血PPH是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測預(yù)防處理2020/11/36產(chǎn)后出血（PPH）定義2020/11/36一、定義（definition）PP

4、H：胎兒娩出后2小時內(nèi)陰道出血400ml或胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時到產(chǎn)后 6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血2020/11/37一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后2小時內(nèi) 二、發(fā)生率(morbidity）全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組8384年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8% （稱重法和容積法）國外報道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右2020/11/38 二、發(fā)生率(morbidity）全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作三、病因（ etiology ）子宮收縮乏力： 約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致

5、死病例的 1/31/2，包括胎盤滯留、粘連、 植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點處； 陰道5、7點處常見凝血機制障礙：見于DIC、血液病等2020/11/39三、病因（ etiology ）子宮收縮乏力： 約占80%2子宮收縮乏力病因全身性因素產(chǎn)婦精神過度緊張過多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑產(chǎn)程過長或難產(chǎn)產(chǎn)婦體力衰竭合并急慢性全身性疾病局部因素子宮過度膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌水腫及滲血2020/11/310子宮收縮乏力病因全身性因素局部因素2020/11/310 胎盤因素 (1)胎盤剝離不全(2)胎盤剝離后滯留 (3)胎盤嵌頓 (4)胎盤粘連 (5)胎盤植入 (6)胎盤和(或)胎膜殘留2020/11

6、/311 胎盤因素 (1)胎盤剝離不全(2)胎盤剝離后滯留軟產(chǎn)道裂傷 會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁2020/11/312軟產(chǎn)道裂傷 會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達陰道穹隆、凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生DIC2020/11/313凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病2020/11/3四、臨床表現(xiàn)及診斷(Clinical manifestation and Diagnosis)準確評估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/314四、臨床表現(xiàn)

7、及診斷(Clinical manifestat產(chǎn)后出血測量方法容積法 稱重法 面積法休克指數(shù)SI=0.51 20% （500750ml）SI=1 2030% （10001500ml）SI=1.5 3050% （15002000ml）SI=2 5070% （25003500ml）血色素：每下降1g約失血500ml紅細胞：下降100萬血色素下降3g（1500ml）血球壓積：下降3%約失血500ml 2020/11/315產(chǎn)后出血測量方法容積法 稱重法 面積法2020/1失血性休克的分級 分級 SI失血量(mL)心率(次/分)血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)0.5-130輕

8、度焦慮(輕度) 11000-1500 15-25%100下降20-3020-30焦慮,易激(中度) 1-1.51500-200025-30%120顯著下降30-405-20萎靡(重度) 1.5-22000 35-45%140極度下降40 無尿昏睡2020/11/316失血性休克的分級 分級 SI失血量( 臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力 癥狀：間歇性陰道流血 體征：面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降， 宮底高，輪廓不清 診斷：癥狀，體征，收集陰道出血2020/11/317 臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力2020/11/317 胎盤因素： 癥狀：胎盤娩出前陰道多量流 血，多伴有宮縮乏力。 診斷：檢查娩出的胎盤胎

9、膜。臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/318 胎盤因素：臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/318 軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝診斷：會陰裂傷：按程度分3度I度：系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多度：系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷(后者又稱會陰IV度撕裂）臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/319 軟產(chǎn)道裂傷臨床表現(xiàn)及診斷2020/11/319臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙 癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出

10、血。 血不凝不易止血。 診斷：病史，實驗室檢查2020/11/320臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙2020/11/320五、預(yù)測（prognosticate）病史： 多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體： 子宮底過高、子宮張力過大輔助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況： 產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)2020/11/321五、預(yù)測（prognosticate）病史：2020/11/ 產(chǎn)后出血的預(yù)測表2020/11/322 產(chǎn)后出血的預(yù)測表2020/11/322 六、預(yù)防（prevention） 產(chǎn)前預(yù)防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早終止妊娠 積極治

11、療妊娠合并癥 產(chǎn)時預(yù)防： 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手 術(shù)時機，避免軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準確測量產(chǎn)后 出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭 產(chǎn)后預(yù)防： 檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時2020/11/323 六、預(yù)防（prevention） 產(chǎn)前預(yù)防： 做 處理 針對出血原因：1.子宮收縮乏力： 2.胎盤因素： 3.軟產(chǎn)道損傷： 4.凝血機制障礙： 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血： 晚期產(chǎn)后出血：2020/11/324 處理 針對出血原因：1.子宮收縮乏力： 子宮收縮乏力性出血的處理加強宮縮是最迅速有效的止血方法 手法

12、按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔填塞紗布 血管結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞 子宮切除2020/11/325子宮收縮乏力性出血的處理加強宮縮是最迅速有效的止血方法 按摩子宮(Massage)2020/11/326按摩子宮(Massage)2020/11/326宮縮劑通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單次靜脈肌肉口服、直腸含服直腸陰道用量10U100g250g200-600g1mg24h總量60U100g2mg600g3mg起效時間3-7分5-7分2分2-3分10分10分持續(xù)時間30-60分12小時2小時不詳，2小時？2-3小時應(yīng)用特點作用溫和受體飽和性一線預(yù)防用藥單

13、次給藥預(yù)防用藥初步止血后預(yù)防后續(xù)再出血強而有力發(fā)生大出血時治療性用藥縮宮素缺乏時替代應(yīng)用預(yù)防性用藥需提前給藥作用較強，預(yù)防性用藥需提前用藥作用部位僅對子宮體有作用，對子宮下段差同縮宮素宮體和子宮下段軟化宮頸。增強宮體張力和宮內(nèi)壓宮體和子宮下段副作用個體敏感性差異較大，抗利尿作用可致水中毒同縮宮素惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等胃腸道反應(yīng)較重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)舌下含服給藥胃腸道反應(yīng)較重，嘔吐腹瀉2020/11/327宮縮劑通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單宮腔填紗78cm寬，57m長，46層大紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中 2020/11/328宮腔填紗7

14、8cm寬，57m長，46層大紗條2020/1宮腔填紗記錄宮底高度預(yù)防感染24小時取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑休克患者不能宮腔填紗注意隱性出血2020/11/329宮腔填紗記錄宮底高度2020/11/329 （4）血管結(jié)扎術(shù) 子宮動脈結(jié)扎術(shù) 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù) 子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù) 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)2020/11/330 （4）血管結(jié)扎術(shù) 子宮動脈結(jié)扎術(shù)2020 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 2020/11/331 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 2020/11/331 子宮動脈上行支縫扎術(shù) 2020/11/332 子宮動脈上行支縫扎術(shù) 2020/11/332 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)2020/11/333 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)2020/

15、11/333子宮B-Lynch縫合術(shù) 2020/11/334子宮B-Lynch縫合術(shù) 2020/11/334選擇性血管造影栓塞術(shù) 選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷 保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能， 還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟負擔(dān)，同時還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點是近年來治療產(chǎn) 后大出血的一種較為理想的新方法。2020/11/335選擇性血管造影栓塞術(shù) 選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新經(jīng)皮子宮動脈造影2020/11/336經(jīng)皮子宮動脈造影2020/11/336經(jīng)皮

16、雙子宮動脈動脈栓塞2020/11/337經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞2020/11/337經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞2020/11/338經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞2020/11/3382020/11/3392020/11/339 子宮切除 子宮次全切除 子宮全切除子宮次切子宮全切2020/11/340 子宮切除子宮次切子宮全切2020/11/340 胎盤因素 若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。 胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜殘留，清宮 胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤 胎盤植入，切除子宮2020/11/341 胎盤因素 若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮， 軟產(chǎn)道損傷及

17、時、準確地修補、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷2020/11/342 軟產(chǎn)道損傷及時、準確地修補、縫合裂傷2020/11/ 凝血機制障礙 妊娠早期： 人工流產(chǎn) 妊娠中、晚期： 積極治療祛除病因 分娩期：1.針對病因治療：成分輸血 2.補充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 3.積極止血：宮縮劑 介入 子宮切除 2020/11/343 凝血機制障礙 妊娠早期： 人工流產(chǎn)2020/11/補充血容量及糾正休克 保持靜脈通路 補充新鮮血 補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進行補液 應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒2020/11/344補充血容量及糾正休克 保持靜

18、脈通路2020/11/344補液原則 首選晶體液-可補充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液 2020/11/345補液原則 首選晶體液-可補充血管及組織間液的液體 輸血強調(diào)成分輸血 濃縮紅細胞: 血紅蛋白降至70gL時應(yīng)考慮輸血 無活動性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細胞其血紅蛋白升高約1gL，血細胞壓積升高約3-42020/11/346 輸血強調(diào)成分輸血2020/11/346 輸血治療 新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血

19、因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子 大量失血時輸注紅細胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿 每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L2020/11/347 輸血治療2020/11/347 輸血治療冷沉淀：內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等，對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時間、糾正凝血異常2020/11/348 輸血治療2020/11/348 輸血治療 凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml，包括0.2g纖維蛋白原、凝血因子、維生素K依賴性凝血因子，一次可輸600血漿當量單位2020/11/349 輸血治療2020/11/349轉(zhuǎn)診前處理-立即向上級醫(yī)院電話匯報病情(包括血型)-開放靜脈，輸液輸