急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治課件

1、急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛：病因復(fù)雜危險(xiǎn)程度各異急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及急性胸痛：病因復(fù)雜危險(xiǎn)程度各異急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛：急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛 心血管源性非心血管源性缺血性非缺血性肺胃腸骨骼肌肉皮膚急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛 心血管非心血缺血性非缺血性肺胃腸骨骼肌肉皮膚急性胸心血管源性 非缺血性缺血性心包炎二尖瓣脫垂ACSPE主動(dòng)脈狹窄肥厚性心肌病

2、AAS急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治心血管非缺血性缺血性心包炎二尖瓣脫垂ACSPE主動(dòng)脈狹窄肥厚非心血管源性 肺皮膚腫瘤骨折肋軟骨炎帶狀皰疹胃腸骨骼肌肉穿孔炎癥潰瘍炎癥氣胸急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治非心血管肺皮膚腫瘤骨折肋軟骨炎帶狀皰疹胃腸骨骼肌肉穿孔炎癥潰高危急性胸痛：時(shí)間依賴性強(qiáng)診療不足可能致命診療過(guò)度導(dǎo)致資源浪費(fèi)和心理壓力急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征急性肺栓塞張力性氣胸心包填塞診療不足診療過(guò)度急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治高危急性胸痛：急性冠脈急性主動(dòng)急性肺張力性氣胸心包填塞診療不急性胸痛常用急診診療路徑穩(wěn)定生命體征 T、P、R、BP監(jiān)測(cè) 吸氧、保護(hù)氣道 建立靜脈通道 做好復(fù)

3、蘇準(zhǔn)備病史采集持續(xù)時(shí)間胸痛性質(zhì)伴隨癥狀既往病史體格檢查 心臟體征 肺部體征 頸靜脈 腹部體征輔助檢查心電圖心肌標(biāo)志物血?dú)夥治鲂?、腹部影像學(xué)明確胸痛病因急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛常用急診診療路徑穩(wěn)定生命體征病史采集體格檢查輔助檢查急性胸痛降階梯診療思路降階梯：病情：高危 低危時(shí)間窗：嚴(yán)格不嚴(yán)格1. ACS（STEMI）：發(fā)病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D 90 min or FMC-D 120 min2. AAS（主動(dòng)脈夾層）：發(fā)病48h內(nèi)死亡率每h增加1%3. PE：早期死亡患者中僅有7%生前明確診斷張力性氣胸： 死亡多在早期確診前心包填塞： 明確診

4、斷后極少死亡4. 其他原因胸痛急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛降階梯診療思路降階梯：1. ACS（STEMI）：發(fā)高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（1）初步分揀時(shí)的危險(xiǎn)信號(hào)：1. 接診時(shí)胸痛正在發(fā)作中等程度以上的胸痛持續(xù)疼痛（尤其是20分鐘以上）靜息或輕微活動(dòng)下發(fā)作的胸痛近8周內(nèi)反復(fù)發(fā)作或逐漸加重（尤其是近2天內(nèi)）胸痛時(shí)伴有意識(shí)喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等癥狀懷疑高危胸痛監(jiān)測(cè)生命體征加快診療進(jìn)程急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（1）初步分揀時(shí)的危險(xiǎn)信號(hào)：1.警惕不典型癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí) 觸診時(shí)復(fù)制類似疼痛刺痛上腹痛、惡心嘔吐 胃腸道藥物、NSAIDS可緩

5、解疼痛胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%，85歲38%老年人和女性不典型表現(xiàn)：呼吸困難 40%暈厥 14%虛弱、不適 7%眩暈 5%中風(fēng) 4.5%急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治警惕不典型癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（2）心電圖檢查：ECG：評(píng)估和處理急性缺血事件的決策中心環(huán)節(jié)所有STEMI患者在FMC 10min內(nèi)記錄ECG任何胸痛患者均應(yīng)盡快行心電圖檢查急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（2）心電圖檢查：ECG：評(píng)估和急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治 普通12導(dǎo)ECG可

6、能漏診右室和后壁AMI 右側(cè)（V3R V7R ）：右室AMI 后壁（V7、V8、V9 ）：后壁AMI 最易獲得的V4R可以診斷近80%的RV AMI補(bǔ)充導(dǎo)聯(lián)的作用急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治 普通12導(dǎo)ECG可能漏診右室和后壁AMI 右側(cè)（V3心肌梗塞的定位avLavFV1V2V3V4V5V6V7V8V4-6前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁下壁下側(cè)壁 正后壁對(duì)應(yīng)改變V9廣泛前壁急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治心肌梗塞的定位avLavFV1V2V3V4V5V6V7高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（3）心肌標(biāo)志物檢測(cè)：診斷心肌梗死的重要指標(biāo)只要肌鈣蛋白高于正常,無(wú)論CK-MB如何, 住院死亡率均會(huì)增加標(biāo)志物

7、最早升高峰值時(shí)間恢復(fù)正常肌紅蛋白 1-3h 6-9h 12hCK-MB 4-8h 12-24h 2-4dCK 3-6h24-36h3-4dCTnT 3-4h 10-24h 1-3wCtnI 3-4h 10-24h 1-3w多種檢測(cè)：準(zhǔn)確性和診斷時(shí)效性優(yōu)于單一指標(biāo)急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（3）心肌標(biāo)志物檢測(cè)：診斷心肌梗缺血性胸痛心電圖改變心肌標(biāo)志物早期治療：?jiǎn)岱?、氧療、抗?抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班再灌注治療：直接PCI/溶栓直接PCI：癥狀12h 12h 癥狀24h，仍有缺血證據(jù) 心源性休克或嚴(yán)重急性心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失敗溶

8、栓治療： FMC-D 120min D-N 30min非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院：FMC-D 120min DIDO(Door in- Door out)30minSTEMI急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治缺血性胸痛心電圖改變心肌標(biāo)志物早期治療：?jiǎn)岱?、氧療、抗凝高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（4）突然起病劇烈疼痛撕裂樣、尖銳性質(zhì)的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新發(fā)的主動(dòng)脈反流性雜音呼吸、咳嗽、體位改變、吞咽時(shí)胸痛加重伴有心動(dòng)過(guò)速和嚴(yán)重呼吸困難心包摩檫音馬凡綜合征的其他臨床征象已知的主動(dòng)脈瓣膜病史已知的胸主動(dòng)脈瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手術(shù)史再次評(píng)估：綜合判斷其他心血管急癥的危險(xiǎn)信號(hào)急性胸痛患者

9、的早期危險(xiǎn)分層及救治高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（4）突然起病心包摩檫音再次評(píng)估高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（5）懷疑主動(dòng)脈病變必須確認(rèn)以下三個(gè)問(wèn)題：是否撕裂樣疼痛？是否以最劇烈程度起始？是否向背部、腹部、腿部放射？詢問(wèn)上述3個(gè)問(wèn)題，可以檢出90%的DA但約有1/4的人只問(wèn)了0-1個(gè)問(wèn)題急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（5）懷疑主動(dòng)脈病變必須確認(rèn)以下高度懷疑主動(dòng)脈病變經(jīng)胸腹超聲多普勒：篩查A型主動(dòng)脈夾層及其并發(fā)癥經(jīng)食道超聲多普勒：確定 61%的內(nèi)膜破口，不易床旁實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)螺旋CT：顯示真假腔間內(nèi)膜片及主動(dòng)脈弓受累情況有轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)MRI：準(zhǔn)確性、敏感性和特異性高，提供受限

10、、不便捷急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治高度懷疑主動(dòng)脈病變經(jīng)胸腹超聲多普勒：篩查A型主動(dòng)脈夾層及其并急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治胸痛癥狀影像學(xué)檢查鎮(zhèn)痛降血壓控制心率手術(shù)治療 or 保守治療AAS急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治胸痛癥狀影像學(xué)檢查鎮(zhèn)痛AAS急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救高危急性胸痛的識(shí)別和處理流程（6）懷疑非主動(dòng)脈病變床旁超聲：右心超負(fù)荷、肺動(dòng)脈增粗、DVT、氣胸、心包填塞增強(qiáng)螺旋CT：明確肺動(dòng)脈血栓、氣胸、心包填塞、肺炎血?dú)夥治觯悍闻?動(dòng)脈血氧梯度異常，低氧血癥 特異性不高心電圖：非特異性ST-T改變急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治高危急性胸

11、痛的識(shí)別和處理流程（6）懷疑非主動(dòng)脈病變床旁超聲：急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治肺栓塞：危險(xiǎn)分層，溶栓治療？抗凝治療？急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治肺栓塞：危險(xiǎn)分層，溶栓治療？抗凝治療？急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓15%)+溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)-+中危(3%15%)-+-住院治療-+低危(1%)-早期出院或門診治療急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療基于危險(xiǎn)分層的治療急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治基于危險(xiǎn)分層的治療急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治心包疾病急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治心包疾病急性胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層及救治心包填塞：心包穿刺引流，明確填塞原因張力性氣胸：胸腔閉式引流其他原因