嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件

1、2012嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南與20142012嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南與2014膿毒癥定義嚴重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中 一樣，在嚴重膿毒癥發(fā)生的最初幾個小 時內(nèi)及時采取有效的治療措施，很有可 能改善預后美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)750,000是ICU的首要致死原因膿毒癥定義嚴重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndr

2、ome)SepsisSevere sepsisSeptic shockDefinitionSIRS (systemic inflaDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockThe presence of 2 or more of the following:BT 38 C or 90/minRR 20/minWBC 10000 or 10DefinitionSIRS (systemic inflaDefinitionSIRS (systemic inflammat

3、ory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection DefinitionSIRS (systemic inflaDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as sepsis with 1 sign of organ

4、failureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosisDefinitionSIRS (systemic inflaDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shock Defined as sepsis with refractory hypotension, despite fluid resuscitation, and evidence of inadequate ti

5、ssue perfusionDefinitionSIRS (systemic inflashockshock新GRADE分級系統(tǒng) 推薦等級1（強力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究）C（完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?，低質(zhì)量研究） 新GRADE分級系統(tǒng) 推薦等級膿毒癥的診斷標準 一般指標1.發(fā)熱(T38)或低體溫（中心體溫90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標準差3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)

6、高血糖（7.7mmol/L）炎癥指標1.WBC12000，或10%2.CRP超過正常值以上2個標準差3.PCT超過正常值以上2個標準差血液動力學低血壓（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于兩個標準差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液體復蘇后持續(xù)2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR1.5或APTT60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（1mmol/L）2.毛細血管再充盈減少膿毒癥的診斷標準 一般指標1.發(fā)熱(T38)或低體溫（中心嚴重膿毒癥的定

7、義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的） ：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓 2.乳酸水平超過測量上限3.充分液體復蘇后持續(xù)2h以上UO0.5ml/kg/h4.無肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2176.8umol/L7.膽紅素34.2umol/L8.PLT1.5）嚴重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

8、Rivers E, et al. Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.Early goal-directed therapy inEGDT流程中心靜脈插管、動脈插管如果CVP8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到812mmHg如果MAP90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到6590mmHg如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學EGDT流程中心靜脈插管、動脈插管如果CVP0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%在血

9、流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應(yīng)注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白EGDTEarly要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見 黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸4mmol/L給予30ml/kg晶

10、體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸4mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見 黃金3h測量乳酸濃度抗生素Fluid Therapy of Severe Sepsis嚴重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復蘇一線液體選擇（1B）2.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進行液體復蘇（1B）3.需要大量晶體液復蘇的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進行液體復蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時可行容量負荷試驗達到最

11、少30ml/kg晶體液復蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復蘇時只要出現(xiàn)血液動力學改善（動態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動脈壓、心率等）可以使用容量負荷試驗（UG）1. Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of seve

12、re sepsis and septic shock (grade 1B).3. Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids (grade 2C).4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve

13、a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent). More rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients (grade 1C).5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic impr

14、ovement either based on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, heart rate) variables (UG).Fluid Therapy of Severe Sepsis嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件Vasopressors1.升壓藥治療初始目標位MAP達到65mmHg (1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需

15、要持續(xù)維持血壓時，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達到MAP目標）時可使用0.030.04U/min的加壓素（UG）6.僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對或相對心動過緩的低風險患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）7. 膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達到目標MAP值的搶救治療時（1C）8.小劑量多巴胺無腎保護功能（1A）9.所有需

16、要升壓藥的患者需盡早留置動脈導管Vasopressors1.升壓藥治療初始目標位MAP達到6嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南新進展課件SSC：巴塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力

17、改善預后將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估, 以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù), 每年對指南進行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%SSC：巴塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase Surviving Sepsis Campai

18、gn2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達到20.1% 2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會上對2004及2008版重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南進行修訂Surviving Sepsis Campaign2004年SUMMARY AND FUTURE DIRECTIONS嚴重膿毒癥和膿毒性休克的最佳治療卻是一個動態(tài)的、不斷變化的過程，還需要對膿毒癥進一步進行臨床試驗，這對優(yōu)化循證醫(yī)學推薦意見來講至關(guān)重要新的干預措施將被證實，而且已制定的干預措施可能需要修改。隨著新干