一季度護(hù)理病例討論心力衰竭患者護(hù)理課件

1、2018年一季度護(hù)理病例討論 心力衰竭患者護(hù)理 保健院 護(hù)理部 2018.032018年一季度護(hù)理病例討論 病例簡(jiǎn)介 病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。 病例簡(jiǎn)介病例導(dǎo)入 體檢：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。 初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。病例導(dǎo)入 體檢：T37，P110次min，R24次m病例簡(jiǎn)介結(jié)合

2、上述病例請(qǐng)討論該病人：1、為什么診斷為慢性全心衰竭？ 2、該病人可能的病因是什么？3、心功能怎么分級(jí)？4、有哪些癥狀、陽(yáng)性體征及護(hù)理措施是什么？病例簡(jiǎn)介結(jié)合上述病例請(qǐng)討論該病人：疾病概要 概念 【心力衰竭】（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。 疾病概要 概念疾病概要 主要臨床特征： 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足 是多種病因所致心臟疾病的終末階段。疾病概要 主要臨床特征：疾病概要心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按 性 質(zhì)

3、分急性心力衰竭慢性心力衰竭 較常見(jiàn)左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭疾病概要心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按 性 1、原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷） -如高血壓等 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷） -如心瓣膜反流性疾?。ㄒ唬┎∫?、原發(fā)性心肌損害（一）病因（二）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)血容量增加：輸液或輸血過(guò)多、過(guò)快，攝入鈉鹽過(guò)多過(guò)度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重（二）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE左心衰發(fā)病機(jī)理 左心壓力增

4、高肺循環(huán)瘀血心排血量減少左心衰發(fā)病機(jī)理 肺循環(huán)瘀血右心衰發(fā)病機(jī)理 右心壓力增高體 循 環(huán) 瘀 血右心衰發(fā)病機(jī)理體 循 環(huán) 瘀 血二、臨 床 表 現(xiàn)二、臨 床 表 現(xiàn)（一）左心衰竭 1、癥狀（1）呼吸困難 勞力性呼吸困難-早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn) 端坐呼吸-反應(yīng)心衰程度 急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭 1、癥狀（一）左心衰竭2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）（一）左心衰竭2. 體征：（二）右心衰竭 1. 癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡

5、心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 呼吸困難（二）右心衰竭 1. 癥（二）右心衰竭2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫（二）右心衰竭2. 體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn) +右心衰表現(xiàn)（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn)（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力

6、衰竭的癥狀 III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 （四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O（一）實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血（二）診斷要點(diǎn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血

7、的臨床表現(xiàn) 右 心衰 竭左 心衰 竭（二）診斷要點(diǎn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)右 心左 心 四、治 療 要 點(diǎn) 四、治 療 要 點(diǎn)（一）治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重（一）治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué)（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷 利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：

8、螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI 、肼苯噠嗪 擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷（三）藥物治療2、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黃類正性肌力藥 1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)（三）藥物治療2、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力藥物治療-洋地黃類藥物機(jī)制： 直接增強(qiáng)心肌收縮力-提高心排血量 電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性 興奮迷走神經(jīng)-對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室

9、上性心動(dòng)過(guò)速、房顫及 房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率藥物治療-洋地黃類藥物機(jī)制： 直接增強(qiáng)心肌收縮力-提藥物治療-洋地黃類藥物禁忌證- 預(yù)激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度或度房室傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地黃中毒及過(guò)敏是絕對(duì)禁忌癥藥物治療-洋地黃類藥物禁忌證- 預(yù)激合并房顫（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu)五、實(shí)施護(hù)理五、實(shí)施護(hù)理（一

10、）護(hù)理評(píng)估詢問(wèn)病史 心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素身體評(píng)估 頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音輔助檢查 胸片、UCG、ECG、電解質(zhì)、血?dú)狻⒀鲃?dòng)力學(xué)心理-社會(huì)資料 抑郁、焦慮、悲觀失望（一）護(hù)理評(píng)估詢問(wèn)病史（二）護(hù)理診斷（三）護(hù)理目標(biāo)1、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力 與心排出量下降有關(guān)3、體液過(guò)多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮 與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)：1、呼吸困難減輕2、血?dú)饨Y(jié)果正常護(hù)理目標(biāo)：增加心臟排出量護(hù)理目標(biāo)：水腫、腹脹減輕或消失護(hù)理目標(biāo)：減輕焦慮護(hù)理目標(biāo)：1、無(wú)洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂2、

11、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（二）護(hù)理診斷（三）護(hù)理目標(biāo)1、氣體交換受損 與肺瘀（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施2、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。（四）護(hù)理措施2、飲食（四）護(hù)理措施3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心?。?-2L/

12、min 注意觀察那些內(nèi)容？（四）護(hù)理措施3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、注意觀察（四）護(hù)理措施6、用藥護(hù)理（1）洋地黃類藥的護(hù)理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺(jué)異常 （4）心律失常：最常見(jiàn)為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯（四）護(hù)理措施6、用藥護(hù)理THANK YOUSUCCESS2022/10/338可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/23（四）護(hù)理措施監(jiān)測(cè) 使用洋地黃前、中、后問(wèn)癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，

13、暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器； 洋地黃特異抗體。（四）護(hù)理措施監(jiān)測(cè)（四）護(hù)理措施（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 給藥時(shí)間：盡量白天 觀察 記24小時(shí)出入量（尿量） 有無(wú)低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無(wú)高尿酸 體重是否減輕（四）護(hù)理措施（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 （四）護(hù)理措施（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓、血鉀、干咳

14、、腎功能（四）護(hù)理措施（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理 （四）護(hù)理措施7、心理支持8、健康指導(dǎo) 避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)（四）護(hù)理措施7、心理支持（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理 病例簡(jiǎn)介 病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。 病例簡(jiǎn)介病例導(dǎo)入 體檢：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)

15、大，肝肋下3cm。 初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。病例導(dǎo)入 體檢：T37，P110次min，R24次m病例簡(jiǎn)介結(jié)合上述病例請(qǐng)討論該病人：1、為什么診斷為慢性全心衰竭？ 2、該病人可能的病因是什么？3、心功能怎么分級(jí)？4、有哪些癥狀及陽(yáng)性體征及護(hù)理措施是什么？病例簡(jiǎn)介結(jié)合上述病例請(qǐng)討論該病人：病例分析 1、診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。 初步診斷：風(fēng)濕性心臟病

16、、慢性全心衰竭病例分析 1、診斷分析病例分析2、護(hù)理分析 不能平臥- 心功能級(jí)- 水腫、尿少-半臥位臥床休息、吸氧、觀察呼吸、 濕羅音情況觀察水腫、尿量、電解質(zhì)情況， 低鹽飲食 病例分析2、護(hù)理分析半臥位臥床休息、吸氧、觀察呼吸、觀察水腫病例分析 用強(qiáng)心劑和利尿劑-焦慮等心理問(wèn)題-用藥知識(shí)缺乏-觀察療效及有無(wú)不良反應(yīng)， 有無(wú)洋地黃中毒現(xiàn)象心理護(hù)理健康教育病例分析 用強(qiáng)心劑和利尿劑-觀察療效及有無(wú)不良反討論總結(jié)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)荷過(guò)重所致。左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝

17、頸返流征陽(yáng)性、右心大）。討論總結(jié)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)荷過(guò)重所致。討論總結(jié)左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療強(qiáng)心、利尿、ACEI應(yīng)用。護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。討論總結(jié)左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。急性心力衰竭一季度護(hù)理病例討論心力衰竭患者護(hù)理課件病例簡(jiǎn)介 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。病例簡(jiǎn)介病例討論結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣

18、配合搶救及護(hù)理？病例討論結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：概念 【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征思考：最常見(jiàn)的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？概念 【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）病因 1、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 3、嚴(yán)重心律失常 （一）病因 （二）發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫（二）發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血二、臨 床 表 現(xiàn)二、臨 床 表 現(xiàn)（一

19、）癥狀1、表情恐懼2、突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰（一）癥狀1、表情恐懼（一）體征1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2、心臟體征 心率增快，可聞及舒張期奔馬律3、皮膚濕冷4、血壓早期，病情如不緩解可持續(xù)，甚至休克（一）體征1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1X線檢查：雙側(cè)肺門可見(jiàn)蝶形大片云霧陰影 2動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低 3血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù) ：肺毛細(xì)血管楔壓增高（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）診斷1、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或 粉紅色泡沫樣痰2、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音（一）診斷1、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量

20、白色或 四、處 理 要 點(diǎn) 四、處 理 要 點(diǎn)搶救與護(hù)理 1、體位:立即端坐位，雙腿下垂2、酒精吸氧：4-6L/min，20-30%酒精濕化3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射（呼吸功能 障礙者禁用)4、用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘5、止血帶輪流結(jié)扎四肢，靜脈放血6、病因治療7、病情觀察、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)思考：為什么采取上述措施搶救與護(hù)理 1、體位:立即端坐位，雙腿下垂思考：為什么（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理病例簡(jiǎn)介 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣

21、痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。病例簡(jiǎn)介病例討論結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護(hù)理？病例討論結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：病例分析 1、診斷分析 病人突然坐起，張口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音，心率快、呼吸快，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈，符合急性左心衰的診斷病例分析 1、診斷分析病例分析2、護(hù)理分析 端坐位，張口呼吸，大量泡沫痰-休息、安置端坐、雙 腿下垂、30-50%酒精濕化吸氧、配合治療、結(jié)扎止血帶 煩躁不安、緊張恐懼-遵醫(yī)囑