膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院適用）

1、 膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphys征（+）；3.輔助檢查：B超、CT或MR檢查，懷疑或提示膽囊結(jié)石。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶

2、見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。行開腹膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超聲；（4）心電圖，胸部、腹部X線透視或平片。

3、2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢XX或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射： = 1 * GB3 成人：0.75g-1.5g/次，一日2-3次； = 2 * GB3 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次

4、；肌酐清除率30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率15ml/min患者，每次0.5g，一日2次； = 3 * GB3 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜

5、用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（八）手術(shù)日為入院3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-8天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無膽漏

6、、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。3.實驗室檢查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。（十一）退出、變異原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0） 行開

7、腹膽囊切除術(shù) （ICD-9-CM-3:51.22）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄XX驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時預(yù)約ICU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二或三

8、級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸腹部透視或平片腹部B超必要時上腹部CT平掃+增強(qiáng)必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑：外科二或三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除備皮藥物過敏試驗術(shù)前禁食、禁飲必要時行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道、抗菌藥物）麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血（必要時）主要護(hù)理工作入院介紹入院評估健康教育服藥指導(dǎo)活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲

9、靜脈采血患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持退出變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電

10、解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食監(jiān)測生命體征記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視情況）必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時查血尿淀粉酶、凝血功能明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑：（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術(shù)傷口敷料必要時測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施

11、行相關(guān)治療主要護(hù)理工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育服藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）退出變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

12、時間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7-9天（術(shù)后4-6日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部切口腸功能恢復(fù)情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予以特殊檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理禁飲食胃腸減壓繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）拔除尿管（視情況）應(yīng)用抗菌藥物腸外營養(yǎng)支持或液體治療臨時醫(yī)囑：其它相關(guān)治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑：二或三級護(hù)理（視情況）繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物肛門排氣后改流質(zhì)飲食拔

13、除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時出入量減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查切口換藥長期醫(yī)囑：二級或三級護(hù)理流質(zhì)或半流質(zhì)飲食停用抗菌藥物（視體溫情況）減少或停用靜脈輸液治療臨時醫(yī)囑：必要時更換輔料必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化及肝功能主要護(hù)理工作體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動飲食：禁食疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時出入量生活護(hù)理（一級護(hù)理）觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況皮膚護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo) 靜脈采血體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)XX質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況營養(yǎng)支持護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)靜脈采血體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動指導(dǎo)半流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況康復(fù)指導(dǎo)退出變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2