腦外科醫(yī)師師晉升副主任醫(yī)師專題報告病例分析（大腦鐮旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療臨床分析）

1、第第 頁腦外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2022年9月28日大腦鐮旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療臨床分析大腦鐮旁腦膜瘤占腦膜瘤總數(shù)的11%13%，首選手術(shù)治療。因腫瘤位置深在，在安全的前提下全切大腦鐮旁腦膜瘤是具有挑戰(zhàn)性的。202*年9月至2017年9月顯微手術(shù)治療大腦鐮旁腦膜瘤22例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。1.資料與方法1.1 一般資料22例中，男8例，女14例；年齡4373歲，平均57.30歲；病程1 d至2年，平均4.97個月。1.2 臨床表現(xiàn)頭疼11例，其中1例伴頭暈，1例伴偏癱；癲癇2例；偏癱4例，其中1例臥床，伴肢體感覺減退。

2、因其他原因檢查發(fā)現(xiàn)7例。1.3 影像學表現(xiàn)22 例術(shù)前均行MRI 平掃、增強、MRV檢查，T2WI呈等信號6例，稍高信號12例，呈混雜信號4例；均明顯強化，4例強化不均勻。腫瘤最大徑2.27.9 cm，平均3.83 cm；腫瘤直徑5 cm 3例。2例T2呈高信號，強化不均勻，隨訪2年，平均增長0.7 cm。腫瘤形狀多規(guī)則，其中圓形、橢圓形腫瘤18例，分葉狀和蘑菇狀腫瘤4例。1.4 術(shù)前腰大池引流22例術(shù)前均行腰大池引流，測壓大于200 mmH2O，顱骨鉆孔時靜脈滴注甘露醇，剪開硬膜時打開腰大池引流管，緩慢引流腦脊液3050 ml。測壓小于200 mmH2O，顱骨鉆孔時打開引流管，緩慢釋放腦脊液

3、。術(shù)中根據(jù)腦壓決定是否繼續(xù)引流，術(shù)畢拔除引流管。1.5 手術(shù)方法1.5.1 體位腫瘤位于矢狀竇前1/3取平臥位，頭稍微高于身體；矢狀竇中1/3取仰臥位，抬高頭部、頸部前屈，使頭頸部與水平面成角3040；矢狀竇后1/3取俯臥位。1.5.2 手術(shù)切口切口為過中線“U”形切口，超出腫瘤前后界23 cm。3例因術(shù)前MRV示一側(cè)橋靜脈位于腫瘤上方，選擇對側(cè)入路。2例因術(shù)前MRV示雙側(cè)引流橋靜脈均位于腫瘤上方，切口向前偏移2 cm。1.5.3 腫瘤切除所有病例遵循顯微手術(shù)原則，盡最大程度切除腫瘤及保護腦組織、橋靜脈、胼周胼緣動脈。以矢狀竇為基底部“U”形剪開硬膜，松解蛛網(wǎng)膜，松弛、游離進入矢狀竇的橋靜脈，

4、暴露腫瘤，電灼腫瘤基底部周圍0.5 cm的大腦鐮，切開部分大腦鐮，阻斷來自大腦鐮的腫瘤血供，包膜內(nèi)分塊切除腫瘤，待腫瘤體積縮小后再沿蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤，切除剩余腫瘤，腫瘤附著大腦鐮一并切除。2.結(jié)果22 例術(shù)前行腰大池引流，術(shù)后無馬尾神經(jīng)損傷，椎管內(nèi)無血腫形成，無腦脊液漏，無感染，無腦疝。8例術(shù)中短時間使用腦壓板輕牽腦組織，14例術(shù)中結(jié)合重力、配合吸引器和雙極電凝暴露腫瘤。根據(jù)Simpson分級：級切除13例（圖1），級切除7例，級切除2例。術(shù)中無大出血，術(shù)中、術(shù)后均無輸血。術(shù)前MRI示蛛網(wǎng)膜間隙完整18例，術(shù)中見蛛網(wǎng)膜間隙均清晰、完整；術(shù)前MRI表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜間隙不完整4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜間隙完

5、整2例、蛛網(wǎng)膜間隙不清2例。術(shù)后腦組織水腫、新發(fā)下肢肌力下降1例，1個月后恢復(fù)正常。術(shù)后病理檢查結(jié)果示W(wǎng)HO級腦膜瘤20例，級腦膜瘤2例。1例頭疼癥狀術(shù)后無明顯緩解；1例偏癱臥床術(shù)后肌力改善，不能生活自理，術(shù)后新發(fā)癲癇，口服丙戊酸鈉癲癇控制良好；其余20例頭疼、頭暈等癥狀均緩解、消失，偏癱癥狀消失。術(shù)前2例癲癇，術(shù)后第2天開始口服丙戊酸鈉預(yù)防性抗癲癇治療，無癲癇發(fā)作。術(shù)后隨訪568個月，平均28.3個月；無復(fù)發(fā)。圖1 大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)前后MRIA. 術(shù)前MRI軸位；B. 術(shù)前MRI矢狀位；C. 術(shù)前MRI冠狀位；D. 術(shù)前MRV示腫瘤與橋靜脈關(guān)系密切；E. 術(shù)后MRI軸位；F. 術(shù)后MRI矢

6、狀位；G. 術(shù)后MRI冠狀位3.討論3.1 術(shù)前影像學檢查頭顱MRI檢查對腫瘤的定性診斷及手術(shù)原則的把握非常重要。本文2 例術(shù)前MRI T2呈高信號，強化不均勻，術(shù)后隨訪2年，腫瘤明顯長大，平均增長0.7 cm；因此，MRI T2呈高信號、強化不均勻，提示腫瘤壞死及高增值潛能，需盡早手術(shù)。MRI 可清楚地顯示腫瘤的發(fā)生部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、性質(zhì)、周圍水腫及其與周圍腦組織的關(guān)系、腫瘤內(nèi)部血供變化等。決定手術(shù)入路時，需要了解腫瘤位于哪一段矢狀竇下方，經(jīng)過哪個橋靜脈間隙既能很好地保護引流靜脈又能很好地處理腫瘤。術(shù)前MRV可顯示靜脈竇、引流靜脈及其與腫瘤的關(guān)系。本文2例術(shù)前MRV示雙側(cè)引流橋靜脈均在

7、腫瘤上方，切口向前偏移2 cm，剛好從橋靜脈前方的間隙進入切除腫瘤，術(shù)中未損傷橋靜脈。3.2 術(shù)前腰大池引流鐮旁腦膜瘤位于縱裂內(nèi)，位置深在，暴露困難，術(shù)中可因牽拉導(dǎo)致腦挫裂傷及血腫，深部神經(jīng)血管牽拉損傷會導(dǎo)致意識障礙等。本文22例術(shù)前均行腰大池引流緩慢釋放腦脊液，腦壓下降，腦組織自然回縮，再配合體位擺放時利用腦組織重力，可明顯減少使用腦壓板牽拉的機會，降低腦牽拉傷發(fā)生率。本文22例行腰大池蛛網(wǎng)膜下腔置管引流，未發(fā)生腦疝，腰大池引流是安全的。3.3 術(shù)中引流靜脈的保護術(shù)中靜脈的保護對術(shù)后的功能非常重要，功能區(qū)靜脈的損傷可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)靜脈性梗死和嚴重的功能缺失等。引流靜脈的損傷主要在兩個方面，一是

8、牽拉導(dǎo)致的損傷，二是燒灼引起的損傷。術(shù)前對入路周圍引流靜脈充分認識對手術(shù)的成功至關(guān)重要。矢狀竇兩側(cè)的引流靜脈基本是同樣多的，但并不對稱，這是選擇靜脈間隙入路的依據(jù)。所有引流靜脈血流均是人字形向后匯入靜脈竇，且引流靜脈壁薄，避免向后持續(xù)強力牽拉，術(shù)中可銳性游離蛛網(wǎng)膜增加橋靜脈的移動度。部分引流橋靜脈在匯入上矢狀竇之前與硬腦膜融合，可在靜脈兩側(cè)將硬腦膜剪開后予以保護，這種硬腦膜瓣在靜脈上形成袖套樣結(jié)構(gòu)，保護靜脈。所有操作必須在顯微鏡下進行，避免燒灼靜脈血管。靜脈性出血，可用明膠海綿和腦棉貼敷，多能自行停止。燒灼后的靜脈容易發(fā)生血管內(nèi)血栓，自行閉塞，發(fā)生靜脈性梗死。中央溝靜脈及瘤周異常粗大的引流靜脈

9、與腫瘤黏連緊密、無法分離時，可殘留少許腫瘤薄片，避免強求腫瘤切除，損傷引流靜脈。3.4 腫瘤切除為了術(shù)中暴露充分，骨窗均跨過中線，翻向矢狀竇處硬腦膜懸吊后輕度向?qū)?cè)牽拉，以消除上矢狀竇的“屋檐效應(yīng)”，充分顯露腫瘤，尤其與矢狀竇粘連緊密的腫瘤。腦膜瘤多為富血供腫瘤，首先電凝腫瘤在大腦鐮基底部或腫瘤在大腦鐮的突起部分，距腫瘤邊緣0.5 cm處剪開部分大腦鐮，腫瘤血供減少或供血動脈被完全阻斷后，質(zhì)地變軟，顏色變蒼白，瘤體縮小，操作空間變大、出血少、術(shù)野清晰。瘤體較大時，避免過度牽拉周圍腦組織，牽開腦皮質(zhì)的距離不超過2 cm，可于腦內(nèi)側(cè)面和大腦鐮之間墊棉片卷，行包膜內(nèi)分塊切除腫瘤，待有足夠操作空間后，順著蛛網(wǎng)膜界面逐漸分離腫瘤，再切除包膜部分腫瘤，最后連同大腦鐮一并切除腫瘤的基底部。本文22例中，Simpson、級切除20例，級