診斷學 第九講心臟體檢

1、 心臟體檢 Cardiac Examination 心 內(nèi) 科 概 述 心臟物理診斷學包括視診、觸診、叩診、聽診全面的檢查。心臟物理檢查是全身體檢的重要部分。 盡管影像學、電生理 及實驗室等新的檢查方法不斷出現(xiàn)，但都不能代替物理檢查。任何先進的現(xiàn)代檢查技術(shù)只能在物理診斷學的基礎(chǔ)上，起補充、證實和完善的作用。因此，心臟物理檢查應(yīng)當?shù)玫阶銐蛑匾暋?學習目的和意義 目的 1. 掌握心臟視、觸、叩、聽檢查方法，了解正常體征與生理變異。 2.掌握心臟相對濁音界叩診法，分辨第一、第二心音以及心臟的雜音。 意義 獲取有價值臨床資料，提高臨床診斷準確率。 心臟體檢應(yīng)具備的基本條件安靜環(huán)境適當光線被檢查者取臥位

2、，檢查者站在其右側(cè)，選擇一副合適的聽診器（膜型或鐘型） 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動 (Apical impulse) 心前區(qū)搏動 (Precordial impulse) 胸廓畸形 （Thoracic deformity） 1.心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3- 5肋間局部隆起。 機制：先心病或兒童時期的心臟病導致心臟增大壓迫所致（右心室肥厚） 常見疾?。?tetralogy of Fallot 、 二尖瓣狹窄(MS)、肺動脈瓣狹窄(ps) 胸廓畸形 （Thoracic deformity） 2.胸骨右緣第二肋間局部隆起： 主

3、動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張， 常伴有搏動。 3. 扁平胸 (Flat chest) 前胸扁平，胸椎生理弧度消失， 可導致假性心臟增大 胸廓畸形 （Thoracic deformity）4.雞胸(keeled chest),漏斗胸(funnel chest) 脊柱畸形，影響心臟位置，可能伴有心臟疾病。 常見于：佝僂病(rickets)，馬凡氏綜合征(Marfan syndrome)，脊柱結(jié)核等。 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動 (Apical impulse) 心前區(qū)搏動 (Precordial impulse) 心尖搏動 Apic

4、al impulse 心臟收縮時心臟擺動，心尖沖擊前胸壁所致。 1.正常心尖搏動： 位置：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm 范圍：2.02.5cm ，通?？梢?。受肥胖、肺氣腫和女性乳房遮蓋影響 心尖搏動 Apical impulse 2.心尖搏動移位：受生理、病理因素影響 心尖搏動移位生理因素 ： 左側(cè)臥位：心尖搏動向左移位2.03.0cm 右側(cè)臥位：心尖搏動向右移位1.02.5cm 肥胖、小兒、妊娠：橫膈位置較高（橫位心），心尖搏動可在第四肋間左鎖骨中線外 體型瘦長者：橫膈下移（垂位心），心尖搏動可達第六肋間 心尖搏動 Apical impulse 心尖搏動移位病理因素： 心臟增大 右

5、心室增大:心尖搏動向左移位 左心室增大:心尖搏動向左下移位 左右心室增大:心尖搏動向左下移位，心臟濁音界向兩側(cè)擴大 先天性右位心 心尖搏動 Apical impulse 縱隔移位 肺臟及胸膜病變致肺不張(atelectasis)、胸膜肥厚：向患側(cè)移位。 氣胸(pneumothorax)、大量胸腔積液(pleural effusion)：向健側(cè)移位。 心尖搏動 Apical impulse橫膈移位 橫膈抬高： 大量腹水(ascites)、巨大腫瘤等腹腔病變：心臟橫位，向外移位。 橫膈下移： 體型瘦長、嚴重肺氣腫：心臟垂位，向內(nèi)下移位。 心尖搏動 Apical impulse 3 、心尖搏動強度和

6、范圍改變 心尖搏動增強：嚴重貧血、甲亢、左室肥厚心功能代償期 心尖搏動減弱：擴張型心肌病、重癥心肌炎、AMI；心包積液，縮窄性心包炎；肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸等 心尖搏動 Apical impulse 4、負性心尖搏動(Inward impulse)： 心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷 。 見于粘連性心包炎或重度右室肥大，使左心室向后移位。 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動 (Apical impulse) 心前區(qū)搏動 (Precordial impulse) 心前區(qū)搏動 Precordial pulsation1、胸骨左緣第3-4肋間搏

7、動 右心室肥大象征 2、劍突下搏動 右心室收縮期搏動 ？ 腹主動脈搏動 ？ 右心室搏動與 腹主動脈搏動的鑒別 右心室搏動 腹主動脈搏動 深吸氣時 增強 減弱 劍突下深觸診搏動沖擊手指末端 搏動沖擊手指掌面 心前區(qū)搏動 Precordial pulsation3、心底部異常搏動 胸骨左緣第二肋間：肺動脈高壓、肺動脈擴張。 胸骨右緣第二肋間：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張。 觸 診 (Palpation) 心尖搏動及心前區(qū)搏動(Apical & Precordial pulsation) 震顫 (Thrill) 心包摩擦感 (Pericardial friction rub)觸診方法：右手手掌尺側(cè)（

8、小魚際）觸診或食指、中指、環(huán)指指腹并攏同時觸診。 Apical & Precordial pulsation 抬舉樣搏動：收縮期徐緩有力的搏動，使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，同時搏動范圍增大。 心尖區(qū)抬舉樣搏動:左室肥厚(大）體征。 胸骨左緣3-4肋間抬舉樣搏動:右室肥厚（大）體征。 震顫 Thrill 震顫：觸診時手掌感覺細小振動感，是心臟器質(zhì)性病變的體征 機制：即血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流致室壁、瓣膜或血管壁振動，傳導至胸壁。 特征：部位、時相、意義 心 前 區(qū) 震 顫 的 臨 床 意 義 叩 診（Percussion） 叩 診 目 的 確定心界大小及其形狀 叩診順序（Percuss

9、ion sequence） 先左后右，由下到上，從外向內(nèi)。 心臟是實性器官，叩診呈絕對濁音， 被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音。 叩心界是叩相對濁音界，反映心臟實際 大小。 叩診方法（Percussion Methods）左界 從心尖搏動的肋間外 2 - 3 cm處開始，逐肋間上移至第二肋間。右界 從肝相對濁音界上一肋開始（第四肋）上移至第二肋間。手法 以左手中指為叩診板指，右手中指叩擊，受檢者取平臥位：板指與肋間平行 坐位：板指與肋間垂直 正常成人心臟相對濁音界 右界（cm） 肋間 左界(cm)2.03.0 2.03.02.03.0 3.54.53.04.0 5.06.0 7.09.0 左 鎖

10、骨 中 線 距 胸 骨 中 線 為 8.010.0cm 心臟聽診 （Auscultation） 目的與要求 1. 掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別。 了解其增強、減弱的意義 2.熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌 握聽診要點，能辨別收縮與舒張期雜音 3. 熟悉常見心律失常的聽診特點 心臟聽診概述 聽取心臟正常及病理的音響，在心臟病的診斷中占重要的地位。取坐位或仰臥位 變換體位：左側(cè)臥位或前傾位深吸氣后屏氣動作。 心臟聽診概述心臟瓣膜聽診區(qū)的確定:心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳至體表最易聽清的部位心臟瓣膜聽診部位是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的音響沿血流方向傳導到胸壁的不同部位來確定的 心臟聽診概述與其瓣膜

11、口在胸壁上投影位置不一致，并且隨心臟擴大, 轉(zhuǎn)位及血流方向變化而改變心臟瓣膜聽診部位不是一個點, 是一個區(qū)域。與心臟大小、移位有關(guān) 心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第五肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。 選擇心尖搏動最強點來聽診2.肺動脈瓣區(qū):胸骨左緣第 2 肋間 心臟瓣膜聽診區(qū) 3. 主動脈瓣區(qū) 第一聽診區(qū) 胸骨右緣第2肋間 第二聽診區(qū) (Erb區(qū)) 胸骨左緣第3肋間 4. 三尖瓣區(qū) 在胸骨下端左緣第 4 5 肋間 心臟聽診的順序 心尖區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第 2 聽診區(qū) 三尖瓣區(qū) Aortic-2 心臟聽診內(nèi)容 心率 Heart Rate 心律 Cardiac rhythm

12、心音、額外心音 (Extra) Cardiac sound 雜音 Cardiac murmurs 心包摩擦音 Pericardial friction sound 心臟聽診內(nèi)容 一. 心率（Heart Rate ,HR） 心尖 區(qū) S1 計數(shù) 計數(shù)時間 1 分鐘，尤其是房顫時。正常成人心率60 - 100 次 / 分 HR 100 次 / 分 - 心動過速 HR 60 次 / 分 - 心動過緩 兒童多在 100 次分以上 心臟聽診的內(nèi)容 二. 心律 Cardiac rhythm 心律 指心跳的節(jié)律. 正常成人心律規(guī)則, 由竇房結(jié)發(fā)出沖動： 吸氣時 心率增快; 呼氣時 心率減慢； 竇性心律不齊,

13、 多見于青年人, 無臨床意義。 心臟聽診的內(nèi)容 三. 心音 （Cardiac sound） 心音有四個，按出現(xiàn)順序稱：S1、S2、S3、S4。心音記錄儀 均可以記錄到。 心臟收縮、舒張時可聽到兩個不同性質(zhì)的聲音：S1 、 S2 。 兒童或青少年有時可聽到S3,一般聽不到 S4，如聽到則屬病理性. 心音 S 1 S1 出現(xiàn)在心室的等容收縮期，即心室收縮開始。 由四種成分組成 ：1. 二尖瓣三尖瓣關(guān)閉 2. 心室肌收縮3. 主動脈瓣和肺動脈瓣開放 4. 血流沖擊血管壁 心音 S 1 聽診特點: 1. 音調(diào)低鈍, 55 58 HZ 。 2. 持續(xù)時間長, 約 0.1 秒。 3. 強度較響 。 4.

14、與心尖搏動同時出現(xiàn), 標志心室 收縮期開始 5. 心尖部最清楚 心音 S2 S2 出現(xiàn)在心室的等容舒張期，即心室舒張期的開始由四種成分組成： 1.主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉 2.心肌舒張 3.二尖瓣三尖瓣開放 4.血液在心腔內(nèi)流動 心音S2聽診特點1. 音調(diào)較高而清脆，62 HZ。2. 歷時較短，約 0.08 秒。3. 強度較 S1低。4. 在心尖搏動之后出現(xiàn)，標志心室舒張期開始。5. 心底部最響 S1 與 S2 的 鑒 別 S 1 S 2 聽診部位 心尖部 心底部 音 調(diào) 低 高 強 度 強 較 S 1弱 持續(xù)時間 長 , 0. 1 秒 短, 0.08 秒 性 質(zhì) 較 鈍 清 脆 與心尖搏 一

15、致 稍 后 動的關(guān)系 心音 S3 S3產(chǎn)生的機制： 心室快速充盈末期血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動所致。 早 中 晚 S1-S2-S3- 收縮期 舒張期 收縮期 心音 S3 的特點 1. 舒張早期與中期交界處， S2后0.120.18秒。 2. 音調(diào)低鈍( 100 次/分與 S2 的關(guān)系 距 S 2 較近 距 S 2 較遠， 三個心音間隔大致相等 與體位的關(guān)系 坐位 或 立位消失 不受影響預 后 良好 預后不良 五. 心 臟 雜 音 （Cardiac Murmurs） 概 述 心臟雜音是指在心音與額外心音之外, 因血流加速、異常通道、動脈瘤，心腔內(nèi)漂流物及

16、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，在心臟收縮或舒張時產(chǎn)生湍流（turbulent flow）、旋渦（vortices），沖擊室壁、瓣膜或血管壁產(chǎn)生的異常聲音。 持續(xù)時間長，性質(zhì)特異，可與心音分開或 連續(xù)、或掩蓋心音。 對某些心臟病的診斷有重要意義 心臟雜音（Cardiac murmurs） 1. 部 位 雜音最響部位常與病變部位有關(guān)； 雜音的傳導方向有一定規(guī)律， 也受血流方向和介質(zhì)影響； 一般認為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響提示該瓣膜有病變。 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 心尖區(qū) 二尖瓣病變 三尖瓣區(qū) 三尖瓣病變主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū) 肺動脈瓣病變胸骨左緣 3、4 肋間 收縮期雜音 室

17、間隔缺損 胸骨左緣 2、3 肋間 連續(xù)雜音 動脈導管未閉 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 2. 時 期 不同時期的雜音反映不同的病變 根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期的不同時期，雜音可分為: 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音 雙 期 雜 音 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 根據(jù)雜音在收縮期 或 舒張期出現(xiàn)的早、晚又可分為早期、中期、晚期 或 全期雜音。 心臟雜音（Cardiac murmurs） 在 S1 之后, S2 之前收縮期 雜音 收縮早期雜音 S1 S2 接近 S1 , 掩蓋 S1 收縮 中 期雜音_ S1 S2 在 S1 和 S2 之間, 不掩蓋 S1 和 S2

18、心臟雜音（Cardiac murmurs） 收縮晚期雜音 _ S1 S2 接 近 S2 , 掩 蓋 S2 全收縮期雜音 S1 和 S2 均 被 掩 蓋 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 在 S2 之后, S1 之前舒張期雜音 舒張早期雜音 _ S1 S2 S1 接 近、掩 蓋 S2 舒張中期雜音 _ S1 S2 S1 不 掩 蓋 S1 和 S2 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 舒張晚期雜音 _ S1 S2 S1 接 近、掩 蓋 S1 全舒張期雜音 _ S1 S2 S1 占 據(jù) 整 個 舒 張 期 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 連續(xù)性雜音 S1 S2 S

19、1 收縮期及舒張期均有雜音 雙期雜音 I_I_I S1 S2 S1 收縮期及舒張期均有雜音, 但不連續(xù) 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 3. 性 質(zhì) 不同的病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)不同，雜音性質(zhì)是由于不同的振動頻率而表現(xiàn)為音色 和音調(diào)的不同： 血流速度快雜音頻率快音調(diào)高。 血流速度慢雜音頻率慢音調(diào)低。 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 高調(diào) 250 450 HZ 用膜式件聽診 如收縮期雜音中調(diào) 150 250 HZ低調(diào) 60 - 150 HZ 用鐘型件聽診 如舒張期雜音 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 雜音的音色可形容為 吹風樣-高調(diào) 滾筒樣-低調(diào) 嘆氣樣-高

20、調(diào) 海鷗鳴-高調(diào) 噴射樣-高調(diào) 音樂樣-高調(diào) 雷鳴樣- 低調(diào) 機器樣-高調(diào)（Gibson 隆隆樣-低調(diào) murmur） 雜 音 強 度 分 級級別 響度 時限 放射 特 點 震顫 1 最輕 短促 無 需仔細聽 無 2 輕 稍短 無 易聽到 無 3 中度 稍長 可有 很易聽到 有/無 4 響亮 長 有 粗糙響亮 有 5 較響 長 向四周 更粗糙 明顯 6 震耳 長 有 離開胸壁能聽到 強烈 心臟雜音 （Cardiac murmurs）雜音的分類器質(zhì)性雜音 功能性雜音相對性雜音病理性雜音生理性雜音無害性雜音 鑒 別 要 點 生 理 性 器 質(zhì) 性 收縮期生理性和器質(zhì)性雜音的鑒別要點 年 齡 兒童、青少年多見 不定 部 位 肺動脈瓣區(qū)和或心尖區(qū) 不定 性 質(zhì) 柔和，吹風樣 粗糙，吹風 樣常呈高調(diào)