醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述培訓(xùn)課件

1、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述本講主要內(nèi)容醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用的支付方式醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革10/5/20222醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述本講主要內(nèi)容醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述10/2/20222醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述培訓(xùn)課件醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展歷程醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲1883年，德國政府頒布了疾病保險(xiǎn)法，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。第二次世界大戰(zhàn)后許多發(fā)展中國家也先后建立起了醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度。截止1999年，全世界已有172個(gè)國家和地區(qū)都在不同程度上實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)。10/5/20224醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述10/2/20224醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述二

2、、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付條件按規(guī)定交納一定的費(fèi)用或已有若干年的工齡。憑證醫(yī)療、定點(diǎn)就醫(yī)和逐級(jí)轉(zhuǎn)診等。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目 疾病現(xiàn)金補(bǔ)助：對(duì)象是短期內(nèi)生病不能工作的受保人。金額通常為受保人平均工資的50%-75%。大多數(shù)國家規(guī)定享受現(xiàn)金補(bǔ)助須有三天等待期。補(bǔ)助期限通常規(guī)定為26周。當(dāng)補(bǔ)助期限已滿，但仍不能工作時(shí)，準(zhǔn)予改發(fā)長期性的殘疾恤金。10/5/20225醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付條件10/ 醫(yī)療服務(wù)：包括各科醫(yī)生的門診治療、必須的住院治療、各種檢查、藥物供應(yīng)、護(hù)理與康復(fù)、預(yù)防保健等。 許多國家將生育保險(xiǎn)也納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中。包括生育

3、現(xiàn)金補(bǔ)助和生育醫(yī)療服務(wù)。前者為工資的100%，補(bǔ)助期從產(chǎn)前約6周至產(chǎn)后6-8周。 有些國家還將嬰兒撫育津貼也納入醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之中。標(biāo)準(zhǔn)為生育津貼的20%-25%，期限6個(gè)月以上；有些國家孩提供全套嬰兒用品，或發(fā)給購置這些用品的津貼；有些國家丈夫也可享受生育補(bǔ)助。 大多數(shù)國家對(duì)受保者供養(yǎng)的親屬也提供醫(yī)療服務(wù)；少數(shù)國家規(guī)定受保人必須有較長的工齡，才能向其供養(yǎng)親屬提供醫(yī)療服務(wù)。10/5/20226醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述 醫(yī)療服務(wù)：包括各科醫(yī)生的門診治療、必須的住院治療、各種三、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付模式：由傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患保三角模式。其特點(diǎn)：一是有效地配置醫(yī)療保險(xiǎn)資源；二是有效

4、地控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：后付制和預(yù)付制。 后付制是指按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療服務(wù)記錄，按每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目向服務(wù)提供者支付費(fèi)用。10/5/20227醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述三、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：10/2/20227醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述預(yù)付制：也稱前瞻性付費(fèi)。包括總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等。 總額預(yù)算包干是由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付。雙方商定：一醫(yī)院必須為前來就診的所有受保者提供合同規(guī)定的服務(wù)，但收入不能隨服務(wù)量的增加而增加；二如果全部服務(wù)的費(fèi)用超出了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不追加多

5、出的費(fèi)用，虧損由醫(yī)院自負(fù)。這種制度能否有效實(shí)施的關(guān)鍵是必須合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算。年度預(yù)算一般一年協(xié)商調(diào)整一次。10/5/20228醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述預(yù)付制：也稱前瞻性付費(fèi)。包括總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)和按病種 按人頭付費(fèi)是一定時(shí)期一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制，主要是由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的受保者人數(shù)，定期向其支付一筆固定的費(fèi)用。醫(yī)方必須提供按照合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費(fèi)。其特點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)方醫(yī)治的受保人數(shù)越多，其收入就越多；醫(yī)療服務(wù)提供的醫(yī)療服務(wù)越多，其收入就越少。 按病種分類付費(fèi)是按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額預(yù)付。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付只與診斷的住院病人的病種有關(guān)，而與服

6、務(wù)質(zhì)量和每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用無關(guān)。 定額付費(fèi)是按照預(yù)先確定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每天的費(fèi)用，按預(yù)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人的費(fèi)用。10/5/20229醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述 按人頭付費(fèi)是一定時(shí)期一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制，主要是由 工資制是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的服務(wù)向其發(fā)工資。而不考慮醫(yī)生看病的次數(shù)和服務(wù)人數(shù)的多少。故難以調(diào)動(dòng)其搞好工作的積極性。 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)：是通過比較各?？漆t(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低，計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，以次作為確定各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用的依據(jù)。不同的支付方式對(duì)費(fèi)用的控制、服務(wù)質(zhì)量和管理的要求不同。不同的支付方式?jīng)Q定整體醫(yī)療費(fèi)用的支出的

7、水平及上漲率、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入、醫(yī)療質(zhì)量的高低、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難易程度等。10/5/202210醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述 工資制是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的服務(wù)四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集原則：以支定收、收支平衡、略有節(jié)余?；鸸芾砟Ｊ讲捎矛F(xiàn)收現(xiàn)付制：通過以支定收，使社會(huì)保險(xiǎn)收入與支出在年度內(nèi)大體平衡。繳費(fèi)率靈活調(diào)整；保留小部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金，防止短期收支波動(dòng)?；饋碓矗喝齻€(gè)渠道，雇員、雇主和政府資助。前兩者是主要來源。政府資助的方式有為政府雇員繳費(fèi)、對(duì)收入低者和無力繳費(fèi)者補(bǔ)助、支付基金出現(xiàn)的赤子等。10/5/202211醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述10/2/202211醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述各國三者交納的標(biāo)

8、準(zhǔn)存在差異。如荷蘭，雇主交納工資總額的8.2%(現(xiàn)金補(bǔ)助0.95%,醫(yī)療補(bǔ)助7.25%);雇員交納本人工資的10.95%(現(xiàn)金補(bǔ)助1.1%,醫(yī)療補(bǔ)助1.0%,特殊費(fèi)用保險(xiǎn)8.85%);政府提供必要的補(bǔ)貼; 意大利雇主按工資總額交納;受保人按收入的檔次(分兩個(gè)檔次)交納,低檔次的交的較少,高檔次交的較多;政府除補(bǔ)貼外還要交納作為雇主應(yīng)交納的費(fèi)用?；鸹I資方式：固定保險(xiǎn)費(fèi)金額、與工資掛鉤、與收入掛鉤和按區(qū)域繳納等。最常用的是與工資掛鉤的方式。但有上下限規(guī)定。10/5/202212醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述10/2/202212醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述五、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、我國傳統(tǒng)的職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度 形式：公費(fèi)

9、醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。 對(duì)象：為企事業(yè)單位職工、二等乙級(jí)以上傷殘軍人和高等學(xué)校的學(xué)生等。 待遇：除掛號(hào)費(fèi)、營養(yǎng)藥品等費(fèi)用外，其他醫(yī)療費(fèi)用全部或大部分由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支。 支付方式：門診費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、計(jì)劃生育費(fèi)、因公負(fù)傷致殘醫(yī)治費(fèi)用等。 經(jīng)費(fèi)來源：國家財(cái)政和企業(yè)福利費(fèi)用（工資總3額的14%）10/5/202213醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述五、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度10/2/202213醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述農(nóng)村合作醫(yī)療制度：產(chǎn)生于上世紀(jì)50年代中期。由農(nóng)民自愿組織的屬互助共濟(jì)、醫(yī)療水平較低的醫(yī)療合作組織。60年代中央對(duì)這種制度予以充分肯定。資金來源于以村或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)為單位的農(nóng)民自愿交納。并由集體經(jīng)濟(jì)的公益金適當(dāng)給予補(bǔ)助。參加成員患病所花費(fèi)用，按規(guī)定比例由合作醫(yī)療基金給予部分報(bào)銷。70年代-80年代，因農(nóng)村改革的影響，基本停止。目前農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的行政村在全國約占15%左右。我國醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革 1、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。原則“低水平、廣覆蓋”。10/5/202214醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述10/2/202214醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)3、建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度4、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理5、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，