非小細(xì)胞肺癌指南解讀1課件1

1、非小細(xì)胞肺癌 指南解讀非小細(xì)胞肺癌 指南解讀1.肺癌篩查的重要性85%-90%的肺癌是由于主動吸煙或被動吸煙所致和吸煙者生活在一起（吸二手煙）人群罹患肺癌的風(fēng)險上升20%-30%1.肺癌篩查的重要性針對高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推薦胸片）The National Lung Screening Trial (NLST)Aberle DR, Adams AM, et al. N Engl J Med 2011；365:395-409針對高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推薦胸片高危組人群：年齡55-74歲，吸煙史30包年，戒煙15年（1類） 年齡50歲，吸煙史2

2、0包年，具有被動吸煙以外的危險因素（2A類）危險因素：吸煙史、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺結(jié)核、煙霧接觸史（被動吸煙）高危組人群：年齡55-74歲，吸煙史30包年，戒煙8mm 實性或部分實性結(jié)節(jié)，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3個月后行LDCT ； 懷疑肺癌，行活檢或手術(shù)。 肺結(jié)節(jié)評估肺結(jié)節(jié)評估 10mm非實性結(jié)節(jié)，影像學(xué)監(jiān)測隨訪 10mm非實性結(jié)節(jié)，3-6個月內(nèi)LDCT。穩(wěn)定時，6-12個月 LDCT、活檢、手術(shù)； 增大時，手術(shù)。 肺結(jié)節(jié)評估肺癌LDCT篩查利弊肺癌LDCT篩查利弊2.分期治療I A期：觀察；如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）IB-II A期

3、（T2bN0）：觀察；如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）。（高 危患者行輔助化療）【IB期以上（即直徑3cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）推薦 行腦MR】 高危因素包括：T4cm、Nx、低分化或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、楔形切除、臟層胸膜受累其余II期：化療（I類）；如切緣陽性，再次手術(shù)+化療/放化療。 I期、淋巴結(jié)陰性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如無法手術(shù)， 推薦立體定向消融放療（SABR） 輔助化療分界線2.分期治療輔助化療分界線2.分期治療IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化療（I類）+/-輔助放療（N2時）；如切緣陽性，放 化療。 IIIA期（T4N0-1）：可能

4、可切除， 術(shù)前同步放化療-再次評估手術(shù)的可能性，如能 手術(shù)則行手術(shù)+化療，否則行根治性放療+化療。不可切除，行根治性同步放化 療。IIIB期：根治性同步放化療。（臨床診斷III期時，縱膈鏡、胸腔鏡、EUS、EBUS、 穿刺活檢、鎖骨上淋巴結(jié)活檢進(jìn)一步確認(rèn)分期價值較大）可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行PET/CT 根治手術(shù)分界線2.分期治療根治手術(shù)分界線派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab, Keytruda ）非鱗癌（Checkmate-057研究）JCO 2008；【EGFR敏感突變患者經(jīng)應(yīng)用化療（mOS 17個月左右）及靶向治療（ mOS 22個月左右）綜合治療后mOS 可達(dá)33個月左右】

5、6、（不同原發(fā)灶）病理免疫組化的鑒別診斷一線化療（貝伐珠單抗）派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab, Keytruda ）N Engl J Med 2015;373:1490-1492.如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）N Engl J Med 2015;373:123-135.Mitsudoml, et al.人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑PD-L1染色小于1%的患者nivolumab與多西他賽療效相當(dāng)。如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）Soria, et al.N Engl J Med 2015;373:1490-1492.派姆布羅珠單抗（Pembrolizum

6、ab, Keytru2.分期治療IV期特殊情況 M1a 對側(cè)肺（孤立肺結(jié)節(jié)）：如皆可治愈，按雙原發(fā)肺腫瘤治療。 M1b 腦轉(zhuǎn)移(有限病灶）：手術(shù)切除+WBRT，或SRS+WBRT 腎上腺 2.分期治療放療無法手術(shù)：I期（SABR） II-III期 同步放化療 IV期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、N2）新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）放療無法手術(shù)：I期（SABR）無法手術(shù)I期的高?；颊摺纠夏?75歲）、肺功能差等無法耐受肺葉切除】，立體定向消融放療（SABR），腫瘤控制率、總生存率與肺葉切除、亞肺葉切除術(shù)相似Shirvani et al. int j radiat oncol biol phy

7、s 2012; 84:1060-1070 無法手術(shù)I期的高危患者【老年(75歲）、肺功能差等無法耐受 非小細(xì)胞肺癌指南解讀1課件13.放療無法手術(shù)：I期（SABR） II-III期 同步放化療 IV期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、N2）新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）3.放療無法手術(shù)：I期（SABR）【EGFR敏感突變患者經(jīng)應(yīng)用化療（mOS 17個月左右）及靶向治療（ mOS 22個月左右）綜合治療后mOS 可達(dá)33個月左右】II-III期 同步放化療N Engl J Med 2013;368:2385-94.培美曲賽（腺癌首選）、紫杉醇、白蛋白結(jié)合紫杉醇、多西他賽、吉西他濱（鱗癌首選）、長

8、春瑞濱二線：色瑞替尼、艾樂替尼Shaw, et al.CTLA-4會影響人體的免疫系統(tǒng)，削弱其殺死癌細(xì)胞的能力。EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼365:395-409耐藥研究8mm 實性或部分實性結(jié)節(jié)，影像學(xué)監(jiān)測隨訪Checkmate-017研究 Brahmer, et al.CK7+CK20-TTF-1-/ Napsin A-提示乳腺癌轉(zhuǎn)移。CK7+CK20-TTF-1-/ Napsin A-提示乳腺癌轉(zhuǎn)移。培美曲賽（腺癌首選）、紫杉醇、白蛋白結(jié)合紫杉醇、多西他賽、吉西他濱（鱗癌首選）、長春瑞濱N Engl J Med 2009;361:947-57.它是一種單克隆抗體，能有效阻滯

9、細(xì)胞毒性T細(xì)胞抗原-4（CTLA-4）的分子。如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）。Pisters, et al.無法手術(shù)II-III期患者同步放化療Auperin et al. JCO 2010; 28:2181-2190 【EGFR敏感突變患者經(jīng)應(yīng)用化療（mOS 17個月左右）及靶3.放療無法手術(shù)：I期（SABR） II-III期 同步放化療 IV期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、N2）新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）3.放療無法手術(shù)：I期（SABR）輔助放療（歷史演變） Stewart, et al. The Lancet 1998；352:257-263輔助放療（歷史演變）Ste

10、wart, et al. The 輔助放療N2才推薦，輔助化療后進(jìn)行 Lally, et al. JCO 2006；24:2998-3006輔助放療Lally, et al. JCO 2006；24:輔助放療 Robinson, et al. JCO 2015；33:870-876mOS 40.7 vs 45.2 months（淋巴結(jié)分期為N2）輔助放療Robinson, et al. JCO 2015；3.放療無法手術(shù)：I期（SABR） II-III期 同步放化療 IV期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、N2）新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）3.放療無法手術(shù)：I期（SABR）新輔助治療（化療）

11、IA-IIIA期不是很推崇 Pisters, et al. JCO 2010；28:1843-1849新輔助治療（化療）Pisters, et al. JCO 非小細(xì)胞肺癌指南解讀1課件1Lancet Oncol 2011; 12: 73542.Pisters, et al.培美曲賽（腺癌首選）、紫杉醇、白蛋白結(jié)合紫杉醇、多西他賽、吉西他濱（鱗癌首選）、長春瑞濱可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行PET/CT鱗癌（Checkmate-017研究）年齡50歲，吸煙史20包年，具有被動吸煙以外的危險因素（2A類）1、無EGFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLCLDCT篩查的意義Mitsudoml, et

12、 al.Checkmate-017研究 Brahmer, et al.可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行PET/CTN Engl J Med 2015;373:1490-1492.REVEL研究 Garon, et al.EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線化療（貝伐珠單抗）如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab, Keytruda ）61% mPFS 9.Lancet 2014; 384:665-673.新輔助化療（III期、肺上溝腫瘤）EGFR-：ORR 1.4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、O

13、simertinib ALK 一線： 克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼Lancet Oncol 2011; 12: 73542.Wu, et al. JSMO 2011Mitsudoml, et al. JJCO 2010腺癌中的驅(qū)動基因腺癌EGFR突變率在亞洲人群高達(dá)50%，而在西方國家為10%；在女性、不吸煙、非粘液性腺癌（前稱BAC）、乳頭狀腺癌突變率更高。TKI原發(fā)耐藥與KRAS突變有關(guān)，繼發(fā)耐藥與EGFR激酶結(jié)構(gòu)域第二位點突變（如T790M）、替代激酶擴(kuò)增（如MET)、NSCLC到SCLC組織學(xué)轉(zhuǎn)化等有關(guān)Wu, et al. JSMO 2011腺癌中的驅(qū)動基因腺癌非小細(xì)胞肺癌指南解

14、讀1課件1非小細(xì)胞肺癌指南解讀1課件14.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線： 克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線EGFR-TKI的研究結(jié)果Mok, et al. N Engl J Med 2009;361:947-57.Mitsudomi, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 12128.Zhou, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 73542.Rosell, et al. Lancet Oncol

15、2012; 13: 23946 .Sequist, et al. JCO 2013 31:3327-3334臨床試驗吉非替尼 含鉑雙藥化療IPASSEGFR+：ORR 71.2% EGFR-：ORR 1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS 9.2個月6.3個月厄洛替尼OPTIMAL, CTONG-0802 EGFR+：mPFS 13.1個月4.6個月EURTAC EGFR+：mPFS 9.7個月5.2個月阿法替尼LUX-Lung 3ALL：11.1個月EGFR+：13.6個月6.9個月6.9個月一線EGFR-TKI的研究結(jié)果Mok, et al. N E一線二線或二

16、線以上一線靶向進(jìn)展是否繼續(xù)該靶向藥阿法替尼臨床研究匯總一線二線或二線以上一線靶向進(jìn)展是否繼續(xù)該靶向藥阿法替尼臨床研4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、OsimertinibALK 一線： 克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼4.小分子靶向治療LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化療后進(jìn)展的鱗癌患者（二線或三線治療）Soria, et al. Lancet Oncol 2015 4.小分子靶向治療Soria, et al. Lancet Soria, et al. Lancet Oncol

17、2015 4.小分子靶向治療LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化療后進(jìn)展的鱗癌患者（二線或三線治療）Soria, et al. Lancet Oncol 201Osimertinib（AZD9291， tagrisso ）：對T790M有效。緩解率51%61% mPFS 9.6個月21% mPFS 2.8個月Jnne, et al. N Engl J Med 2015;372:1689-99.Osimertinib（AZD9291， tagrisso 非小細(xì)胞肺癌指南解讀1課件14.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK

18、 一線： 克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼Crizotinib：二線治療ALK陽性NSCLC（I期臨床研究）Camidge, et al. Lancet Oncol 2012 Oct; 13(10):1011-1019. ORR 60.8%（87/143）mPFS 9.7個月Crizotinib：二線治療ALK陽性NSCLC（I期臨床Crizotinib：二線治療ALK陽性NSCLC（III期臨床研究）Shaw, et al. N Engl J Med 2013;368:2385-94.克唑替尼培美曲塞或多西他賽ORR65%20%m

19、PFS7.7個月3.0個月Crizotinib：二線治療ALK陽性NSCLC（III期Crizotinib：一線治療ALK陽性NSCLC（III期臨床研究）Solomon, et al. N Engl J Med 2014;371:2167-77.克唑替尼培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑ORR74%45%mPFS10.9個月7.0個月Crizotinib：一線治療ALK陽性NSCLC（III期4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線： 克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替

20、尼Ceritinib臨床研究Shaw, et al. N Engl J Med 2014;370:1189-97.ORR 58%， mPFS 7.0個月Ceritinib臨床研究Shaw, et al. N EnAlectinib II期臨床研究Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.研究1研究2ORR50%48%mPFS8.9個月8.1個月PR患者的中位DOR11.2個月Alectinib II期臨床研究Qu, et al. Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.

21、Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.研究1研究2CNS患者 CR 43%ORR 57%DCR 83%CR 25%ORR 75%DCR 100%Qu, et al. JCO 2016;34:661-668如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）REVEL研究 Garon, et al.365:395-409EGFR+：mPFS 9.派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab, Keytruda ）輔助放療（切緣陽性、N2）可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行PET/CT?；颊咝休o助化療）【IB期以上（即直徑3cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）推薦Pembrolizum

22、ab 2mg/kg3、I期根治性放療的療效Jnne, et al.JCO 2010; 28:2181-2190培美曲賽（腺癌首選）、紫杉醇、白蛋白結(jié)合紫杉醇、多西他賽、吉西他濱（鱗癌首選）、長春瑞濱10mm非實性結(jié)節(jié)，3-6個月內(nèi)LDCT。N Engl J Med 2013;368:2385-94.Mitsudoml, et al.高危組人群：年齡55-74歲，吸煙史30包年，戒煙15年（1類）增大時，手術(shù)。int j radiat oncol biol phys 2012; 84:1060-1070手術(shù)則行手術(shù)+化療，否則行根治性放療+化療。如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）非小細(xì)胞

23、肺癌指南解讀1課件15.化療輔助化療。新輔助化療（III期、肺上溝腫瘤）同步化療姑息化療5.化療輔助化療。Strauss GM, et al. JCO 2008； 26 :5043-50514cm4cmStrauss GM, et al. JCO 2008； Park, et al. Journal of Cardiothoraic Surgery 2013；8:151中低分化3.2cm體能評分好Park, et al. Journal of Cardi非小細(xì)胞肺癌指南解讀1課件1非小細(xì)胞肺癌指南解讀1課件15.化療輔助化療。新輔助化療（III期、肺上溝腫瘤）同步化療姑息化療5.化療輔助化療。

24、無EGFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLC一線化療（貝伐珠單抗）順鉑、卡鉑培美曲賽（腺癌首選）、紫杉醇、白蛋白結(jié)合紫杉醇、多西他賽、吉西他濱（鱗癌首選）、長春瑞濱鉑類聯(lián)合第三代化療藥物 總緩解率約33%左右，1年生存率33%左右，mPFS 4-6個月，mOS 8-10個月【EGFR敏感突變患者經(jīng)應(yīng)用化療（mOS 17個月左右）及靶向治療（ mOS 22個月左右）綜合治療后mOS 可達(dá)33個月左右】無EGFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLC無EGFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLC維持治療培美曲賽、多西他賽、吉西他濱、貝伐珠單抗、培美曲賽+貝伐珠單抗等待觀察也是合理的選擇。無E

25、GFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLC維持化療Paz-Ares, et al. JCO 2013;31:2895-2902.維持化療Paz-Ares, et al. JCO 2013;二線治療1、無EGFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLC單藥培美曲賽、單藥多西他賽、免疫治療。2、EGFR敏感突變、ALK重排的晚期NSCLC靶向治療二線治療6.免疫治療人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑用于EGFR、ALK 均陰性一線化療后進(jìn)展肺癌患者1.納武單抗（navolumab, OPDIVO) 非鱗癌（Checkmate-057研究） 鱗癌（Checkmate-017研究）2. 派姆布羅珠單

26、抗（Pembrolizumab, Keytruda ）3.雷莫蘆單抗(ramucirumab, Cyramza)6.免疫治療1.納武單抗（navolumab, OPDIVOShaw, et al.如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）JCO 2013 31:3327-3334N Engl J Med 2015;373:1490-1492.IA-IIIA期不是很推崇6、（不同原發(fā)灶）病理免疫組化的鑒別診斷可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行PET/CTSoria, et al.TTF-1 甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(全身只有肺 70-100%和甲狀腺組織有表達(dá))；EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼II

27、IB期：根治性同步放化療。高危組人群：年齡55-74歲，吸煙史30包年，戒煙4cm、Nx、低分化或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、楔形切除、臟層胸膜受累KEYNOTE-010研究 人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑KEYNOTE-010研6.免疫治療人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑用于EGFR、ALK 均陰性一線化療后進(jìn)展肺癌患者1.納武單抗（navolumab, OPDIVO) 非鱗癌（Checkmate-057研究） 鱗癌（Checkmate-017研究）2.派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab, Keytruda ）3.雷莫蘆單抗(ramucirumab, Cyramza)6.免疫治療1.納武單抗（navolumab, OPDIVOREVEL研究 Garon, et al. Lancet 2014; 384:665-673.REVEL研究 Garon, et al. Lancet REVEL