顱腦損傷的診療培訓(xùn)課件

1、顱腦損傷的診療顱腦損傷的診療第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖一、頭皮血腫 范圍 質(zhì)地 波動皮下血腫 局限 硬 無帽狀腱膜下血腫 大 軟 有 骨膜下血腫 不越顱縫 軟 有 顱腦損傷的診療2第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖顱腦損傷的診療2Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan)顱腦損傷的診療3Subcutaneous hematoma and skul處理：皮下血腫一般不需處理；小的頭皮血腫1-2w自行吸收，大的血腫4-6w；帽狀腱膜下血腫可加壓包扎；血腫較大或吸收不良者可穿刺抽吸。重點(diǎn)是要排除顱骨及腦的損傷顱腦損傷的診療4處理：顱腦損

2、傷的診療4二頭皮裂傷(scalp laceration) 為直接損傷。出血多。銳器所致傷口平直創(chuàng)緣整齊，多無顱骨損傷。鈍器或頭部碰撞所致傷口不規(guī)則創(chuàng)緣挫傷明顯，常伴有顱骨骨折或腦損傷。顱腦損傷的診療5二頭皮裂傷(scalp laceration) 為直處理 1.盡早清創(chuàng)縫合；清創(chuàng)一期縫合時限24h。 2.清理傷口內(nèi)異物，有CSF漏、腦組織溢 出，按開放傷處理； 3.術(shù)中應(yīng)注意有無顱骨折，術(shù)后使用抗生 素。顱腦損傷的診療6處理顱腦損傷的診療6三 頭皮撕脫傷(scalp avulsion) 最嚴(yán)重的頭皮損傷，因頭部皮膚皮下帽狀腱膜三層連接緊密，發(fā)辮受機(jī)械牽拉時大塊頭皮自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫所致

3、；撕脫面積與受牽扯頭發(fā)面積相關(guān)。可致失血性休克。顱腦損傷的診療7三 頭皮撕脫傷(scalp avulsion) 最嚴(yán)重的顱腦損傷的診療8顱腦損傷的診療8治療：1、現(xiàn)場壓迫止血，防治休克；2、抗感染;3、創(chuàng)傷的處理：a.頭皮未完全脫離血供尚好，清創(chuàng)后原位縫合。b.皮瓣脫落完整無污染、血管斷端整齊、傷后6小時 內(nèi)，清創(chuàng)后血管吻合頭皮全層縫合。c.脫落皮瓣不可用，做中厚皮片游離植皮。d.傷后時間久創(chuàng)面感染上述處理失敗，創(chuàng)面換藥待 肉芽組織生長后行郵票狀植皮。f.若骨膜已脫落,.顱腦損傷的診療9治療：顱腦損傷的診療9第二節(jié) 顱骨骨折(Skull Fracture)顱骨骨折分類: 按部位：顱蓋骨折; 顱

4、底骨折; 按骨折形態(tài)： 線性骨折; 凹陷形骨折; 按骨折與外界是否相通：開放性骨折; 閉和性骨折;顱腦損傷的診療10第二節(jié) 顱骨骨折(Skull Fracture)顱骨骨折分一 線性骨折 顱蓋骨發(fā)生率最高，多為全層骨折個別僅外板或內(nèi)板斷裂。常單發(fā)，也可多發(fā)。顱縫分離也歸為線形骨折?？縓-線平片確診； 骨折本身無需特殊處理，骨折線通過血管溝或靜脈 竇時可能發(fā)生硬膜外血腫。 顱腦損傷的診療11一 線性骨折顱腦損傷的診療11 顱底骨折顱底骨折多為顱蓋骨折的延續(xù)，大多為線形;診斷靠臨床表現(xiàn)。X線平片檢出率30-50%。多為開放性顱腦損傷。根據(jù)部位分為： 1.顱前窩骨折（fracture of ante

5、rior fossa） 2.顱中窩骨折（fracture of middle fossa） 3.顱后窩骨折（fracture of posterior fossa）顱腦損傷的診療12 顱底骨折顱腦損傷的診療12顱腦損傷的診療13顱腦損傷的診療13顱腦損傷的診療14顱腦損傷的診療14顱底骨折臨床表現(xiàn)： 1.顱前窩骨折 鼻出血；“熊貓眼”征；CSF鼻漏；嗅、視神經(jīng)損傷。 2.顱中窩骨折 鼻出血、 CSF鼻漏、耳出血；CSF耳漏；CCF； -顱神經(jīng)損傷。 3.顱后窩骨折 Battle征（乳突部皮下淤血斑）；枕部皮下淤血斑， 咽后壁黏膜下淤血，后組顱神經(jīng)（-）麻痹。顱腦損傷的診療15顱底骨折臨床表現(xiàn)：

6、顱腦損傷的診療15顱底骨折診斷及定位： 1.臨床表現(xiàn)； 2.有CSF耳鼻漏者屬開放傷，收集行葡萄糖定量檢查； 3.普通X-線；可見氣顱。 4.CT。骨窗片可見骨折部位。顱底骨折的重要在于是否合并腦、顱神經(jīng)損傷及腦脊液漏顱腦損傷的診療16顱底骨折診斷及定位：顱腦損傷的診療16顱底骨折的治療原則顱底骨折如未形成開放性顱腦損傷則無需特殊處理。伴發(fā)CSF漏、顱神經(jīng)損傷、血管損傷等則治療參見后面并發(fā)癥的治療。顱腦損傷的診療17顱底骨折的治療原則顱底骨折如未形成開放性顱腦損傷則無需特殊二 凹陷骨折1、臨床特點(diǎn)及診斷：包括粉碎骨折，多為顱骨全層凹陷，個別僅內(nèi)板凹陷。好發(fā)于額骨、頂骨，成人多為粉碎性骨折。小兒

7、多為乒乓球樣骨折。骨折壓迫可引起局灶癥狀體征和癲癇、IIP。 診斷：范圍深度大、頭皮腫脹不嚴(yán)重可觸診確定。靠X線片、CT等；加拍側(cè)位及切線位片可明確范圍和深度。顱腦損傷的診療18二 凹陷骨折1、臨床特點(diǎn)及診斷：顱腦損傷的診療18(1)面積大者導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高， CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者；(2)深度超過1厘米；(3)壓迫重要功能區(qū)有神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇，骨折復(fù)位或去除；2、手術(shù)適應(yīng)癥顱腦損傷的診療19(1)面積大者導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高， CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可(4)開放性骨折易致感染，需全部取除；硬腦膜破裂者逢合或修補(bǔ)；(5)大靜脈竇處，如引起靜脈回流障礙導(dǎo)致顱高壓，應(yīng)在充分備血的基

8、礎(chǔ)上手術(shù)；否則不宜手術(shù)。顱腦損傷的診療20(4)開放性骨折易致感染，需全部取除；硬腦膜破裂者逢合或修補(bǔ)顱腦損傷的診療21顱腦損傷的診療21顱腦損傷的診療22顱腦損傷的診療22第三節(jié) 腦損傷一、腦損傷的分類腦組織與外界是否相通：閉合性、開放性;頭皮、顱骨和硬腦膜均破裂為開放 腦損傷發(fā)生的時間：原發(fā)性、繼發(fā)性顱腦損傷的診療23第三節(jié) 腦損傷一、腦損傷的分類顱腦損傷的診療23原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，包括：腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)腦干傷等；繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)腦損傷，包括：腦水腫、顱內(nèi)血腫。 原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷1. 腦損傷 即刻發(fā)生 傷后一定時

9、間 2.癥狀體征 立即出現(xiàn) 一段時間后出現(xiàn)3.癥狀體征 不繼續(xù)加重 傷后進(jìn)行性加重4.手術(shù) 無需開顱 常需開顱5.預(yù)后 取決傷勢輕重 取決于處理是否及時正確顱腦損傷的診療24原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，包括：腦震蕩二、 顱腦損傷方式：直接損傷：暴力直接作用于頭部。 加速性損傷：暴力靜止頭部著力部位損傷（著力傷） 常見鈍器傷。 減速性損傷：運(yùn)動的頭部靜止物體著力部位損傷 對側(cè)損傷（對沖傷） 常見墜落、跌倒。 擠壓性損傷：不同方向外力同時作用于頭部。 常見壓軋傷、產(chǎn)傷。顱腦損傷的診療25二、 顱腦損傷方式：顱腦損傷的診療25間接損傷：暴力作用于身體其他部位傳導(dǎo)至頭部。1、傳導(dǎo)性

10、損傷2、甩鞭性損傷 3、創(chuàng)傷性窒息顱腦損傷的診療26間接損傷：暴力作用于身體其他部位傳導(dǎo)至頭部。顱腦損傷的診療2腦損傷的機(jī)制通過損傷的發(fā)生機(jī)制結(jié)合外力作用的部位方向可推測腦損傷的部位和性質(zhì)。1.外力作用于頭部，顱骨急速凹陷、彈回或骨折 引起腦損傷，在著力部位。2.外力作用瞬間腦與顱骨之間的相對運(yùn)動引起損傷。 受力側(cè)沖擊傷。受力側(cè)對側(cè)對沖傷。更多見 更嚴(yán)重。加速性損傷主要是前者作用，減速性損傷兩者皆起作用。3.好發(fā)部位：額極、顳極及其底面，因前中顱窩底 凸凹不平。枕葉周邊結(jié)構(gòu)平滑。顱腦損傷的診療27腦損傷的機(jī)制顱腦損傷的診療27顱腦損傷的診療28顱腦損傷的診療28顱腦損傷的診療29顱腦損傷的診療

11、29顱腦損傷的診療30顱腦損傷的診療30三、臨床分型按Glasgow昏迷評分：輕型：GCS 13-15分 中型：GCS 9-12分 重型：GCS 3-8分 按傷情分級： 輕型：昏迷20分鐘，神經(jīng)系統(tǒng)及CSF無改變，可有骨折。 中型：昏迷6小時，廣泛骨折、腦挫傷，顱內(nèi)血腫較大， 明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征改變。無論何種分級都不是一成不變的應(yīng)根據(jù)觀察情況動態(tài)評價！顱腦損傷的診療31三、臨床分型顱腦損傷的診療31Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)能自行睜眼 4 能對答定向正確 5 按吩咐動作 6呼喚能睜眼 3 能對答定向錯誤 4 刺疼定位 5刺疼能睜眼 2 言語錯亂不能對答 3 刺

12、疼時肢體回縮 4不能睜眼 1 能發(fā)音無語言 2 刺疼時上肢過曲 3 不能發(fā)音 1 刺疼時四肢過伸 2 刺疼時肢體無動作 1顱腦損傷的診療32Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng) （一）腦震蕩 一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，但在顯微結(jié)構(gòu)和生化介質(zhì)水平可見異常，如線粒體軸突腫脹，CSF中乙酰膽堿鉀離子增多。是一種最輕的原發(fā)性腦損傷，診斷主要靠臨床表現(xiàn)； 1.傷時即刻出現(xiàn)短暫的意識喪失6h。2.CT,MRI小灶性出血或正常。3.顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差。4.傷后無明確腦結(jié)構(gòu)異常的持續(xù)植物狀態(tài)。5.后期彌漫性腦萎縮。6.尸檢見特征病理改變。 顱腦損傷的診療38臨床表現(xiàn)：顱腦損傷的診療38治療治

13、療：無特效治療辦法，與腦挫裂傷治療基本相同。 手術(shù)與非手術(shù)治療效果爭議較大。預(yù)后：死亡率可達(dá)64%。存活病人中植物生存及致 殘率均較高。 死亡原因：腦干功能衰竭，多系統(tǒng)并發(fā)癥。顱腦損傷的診療39治療治療：無特效治療辦法，與腦挫裂傷治療基本相同。顱腦損傷的（三）腦挫裂傷 contusion and laceration of brain 病理：發(fā)生于大腦皮層，好發(fā)于額極顳極和底面，腦挫傷（軟腦膜完整）腦裂傷（軟腦膜、血管和腦組織均破裂伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血）常同時存在顱腦損傷的診療40（三）腦挫裂傷 病理腦挫裂傷腦水腫（37天達(dá)高峰）、血腫顱內(nèi)壓增高和腦疝（治療后）水腫消退 1、小傷灶壞死腦組織

14、液化吸收膠質(zhì)增生充填 2、大傷灶壞死腦組織液化吸收形成含腦脊液的囊腫和外傷性腦萎縮 3、軟腦膜與蛛網(wǎng)膜粘連外傷性腦積水 4、瘢痕、粘連、囊腫外傷性癲癇顱腦損傷的診療41病理腦挫裂傷腦水腫（37天達(dá)高峰）、血腫顱內(nèi)壓增高和腦1.臨床表現(xiàn)1）意識障礙 ：與受損程度范圍直接相關(guān)。 傷后立即昏迷30分甚至長期。2）醒后可有頭疼、惡心、嘔吐（與蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱高壓和植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)）3）局灶癥狀和體癥，如癱瘓、失語、失明等。4）顱內(nèi)壓增高與腦疝；繼發(fā)性腦水腫血腫所致， 可使原有癥狀體征加重或好轉(zhuǎn)后再加重。5）可有生命體征紊亂。顱腦損傷的診療421.臨床表現(xiàn)顱腦損傷的診療422.診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)

15、，必要時查腰穿和CT。 腰穿腦脊液血性； CT檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)片狀高 密度出血灶低密度腦水腫影。顱腦損傷的診療432.診斷：顱腦損傷的診療43顱腦損傷的診療44顱腦損傷的診療443、治療1）嚴(yán)密觀察病情：五查、監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化，2）一般處理： 保持呼吸道通暢，營養(yǎng)支持，處理躁動與癲癇，處理高熱，腦保護(hù)。3）防治腦水腫和腦腫脹 ：參見IIP的治療。顱腦損傷的診療453、治療顱腦損傷的診療454）手術(shù)治療：方式：挫裂傷灶清除、內(nèi)外減壓術(shù)。指征：a.繼發(fā)性腦水腫脫水治療無效 b.顱內(nèi)血腫清除后顱內(nèi)壓無明顯緩解。 c.挫裂傷灶或血腫清除后病情好轉(zhuǎn)再惡化。影響預(yù)后因素：a.腦損傷部位范圍程度。b.是

16、否合并腦干下丘腦及其他臟器損傷。C.年齡。d.診治是否正確及時。顱腦損傷的診療464）手術(shù)治療：顱腦損傷的診療46(四)原發(fā)性腦干損傷 Brain stem injury 致傷因素： 頭側(cè)方著力腦在顱腔內(nèi)運(yùn)動,腦干與小腦幕游離緣、斜坡和枕大孔相撞；旋轉(zhuǎn)損傷致腦干牽拉扭轉(zhuǎn)；揮鞭樣損傷延髓頸髓交界損傷；延髓傳導(dǎo)性損傷。 癥狀體征傷后立即出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高。常與彌漫性腦損傷并存。顱腦損傷的診療47(四)原發(fā)性腦干損傷 Brain stem injury顱腦臨床表現(xiàn)： 1 意識障礙：傷時立即昏迷，多呈持續(xù)性深昏迷； 2 瞳孔和眼球運(yùn)動變化：瞳孔改變多樣，多變。 3、4、6對顱神經(jīng)受損表現(xiàn)； 3 錐

17、體束征和去腦強(qiáng)直：早期呈肢體軟癱，以后 出現(xiàn)上神經(jīng)元癱表現(xiàn)。特征性表現(xiàn)-去腦強(qiáng)直， 陣發(fā)或持續(xù)性。顱腦損傷的診療48臨床表現(xiàn)：顱腦損傷的診療48 4 生命體征變化： （1）呼吸功能紊亂。呼吸節(jié)律紊亂；抽泣樣呼吸； 呼吸停止。 （2）心血管功能紊亂。血壓下降，脈搏細(xì)弱。 （3）體溫變化。中樞性高熱。 5 消化道癥狀：可有出血和頑固性呃逆。顱腦損傷的診療49 4 生命體征變化：顱腦損傷的診療49診斷：單純原發(fā)腦干損傷少見，與繼發(fā)性腦干損傷常不易區(qū)別。 1 CT、MRI；后者診斷腦干損傷明顯優(yōu) 于前者2 誘發(fā)電位等。聽覺誘發(fā)電位治療及預(yù)后：死亡率、致殘率高。治療方 法基本同腦挫裂傷。顱腦損傷的診療5

18、0診斷：單純原發(fā)腦干損傷少見，與繼發(fā)性腦干損傷常不易區(qū)別。 顱五）丘腦下部損傷丘腦下部植物神經(jīng)系統(tǒng)的皮質(zhì)下中樞。單純丘腦下部損傷極少，多伴發(fā)于腦挫裂傷顱內(nèi)血腫。致傷原因多為顱底骨折和腦的相對劇烈移位。 死亡率高。1、臨床表現(xiàn)：睡眠、意識障礙：嗜睡昏迷。體溫調(diào)節(jié)障礙：前區(qū)高熱，后區(qū)體溫不升。尿崩癥：常見。尿量4000ml/日，尿比重1.005。顱腦損傷的診療51五）丘腦下部損傷顱腦損傷的診療51消化道出血：常見。胃腸道黏膜糜爛出血甚至潰 瘍穿孔，出血量大可休克。分解代謝 激素ACTH胃泌素，胃酸胃蛋白酶， 交感神經(jīng)興奮使黏膜缺血。循環(huán)呼吸紊亂：血壓升高脈搏加快或相反。呼吸 減慢或停止。外側(cè)核后核

19、受刺激或破壞糖代謝紊亂：血糖升高。室旁核受損。顱腦損傷的診療52消化道出血：常見。胃腸道黏膜糜爛出血甚至潰 顱腦損傷的診療52、診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。CT及MRI可能見到丘腦下部挫傷或出血影象。3、治療：與腦挫裂傷基本相同。特殊癥狀治療：尿崩癥：垂體后葉素，長效尿崩停，HCT， 彌寧。消化道出血：重在預(yù)防，禁用皮質(zhì)激素。制酸藥 H2受體和質(zhì)子泵抑制劑，全身及局部止血藥物，顱腦損傷的診療532、診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。CT及MRI可能見到顱腦損傷的診第四節(jié) 顱內(nèi)血腫分類：按外傷后顱高壓出現(xiàn)的時間 1、急性顱內(nèi)血腫：3天內(nèi) 2、亞急性顱內(nèi)血腫：3天-3周 3、慢性顱內(nèi)血腫：3周后 按血腫部位 1

20、、硬膜外 2、硬膜下 3、腦內(nèi) 顱腦損傷的診療54第四節(jié) 顱內(nèi)血腫顱腦損傷的診療54一 硬膜外血腫（extradural hematoma） 發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的1/3；位于顱骨與硬腦膜之間；大多屬于急性型。1、發(fā)生機(jī)制：外傷硬膜動靜脈、靜脈竇、顱骨板障靜脈損傷出血硬膜從顱骨上剝離，進(jìn)一步損傷顱骨滋養(yǎng)血管硬膜外血腫形成。2、部位：好發(fā)于顱蓋的額顳頂，顱后窩也可發(fā)生，由于顱底骨與硬膜附著緊密，不會發(fā)生硬膜外血腫顱腦損傷的診療55一 硬膜外血腫（extradural hematoma）顱3、臨床表現(xiàn)： （1）意識障礙： 清醒-昏迷； 昏迷-清醒-再昏迷(中間清醒期）； 持續(xù)進(jìn)行性加重昏迷（意識好轉(zhuǎn)期

21、) （2）血腫側(cè)瞳孔散大，光反射消失。一側(cè) 雙側(cè)。 （3）對側(cè)偏癱，病理征陽性。原發(fā)腦損傷、 血腫壓迫、腦疝所致。 （4）IIP,生命體征紊亂。顱腦損傷的診療563、臨床表現(xiàn)：顱腦損傷的診療564、診斷 1）病史，接觸力損傷，骨折經(jīng)過血管溝或靜脈竇，意識改變。2）輔助檢查：CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間雙凸鏡或弓形密度增高影。尚可了解部位、出血量、占位效應(yīng)情況及有無伴發(fā)其他損傷。顱腦損傷的診療574、診斷 顱腦損傷的診療57顱腦損傷的診療58顱腦損傷的診療584、治療和預(yù)后1）手術(shù)治療：原則上一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)。 直接開顱血腫清除：診斷明確者。注意探察硬膜下及腦內(nèi)。 鉆孔探查術(shù)：病情緊急、無法CT檢

22、查者。鉆孔部位：頭 皮傷痕、骨折部位、定位體征。順序：顳前-額后-額-顳 后-枕。2）非手術(shù)治療：無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，血腫30ml, 中線結(jié)構(gòu)移位1cm。注意病情變化！3）顱內(nèi)血腫治療效果最好者。死亡原因：診治延誤，血腫復(fù)發(fā)，遺漏血腫，并發(fā)癥。顱腦損傷的診療594、治療和預(yù)后顱腦損傷的診療59二 硬膜下血腫（Subdural hematoma）（一）急性硬膜下血腫 發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的40%。多屬急性和亞急性。位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間；1、發(fā)生機(jī)制：出血來源于皮層靜脈、橋靜脈、靜脈竇；主要源于腦皮質(zhì)血管，大多發(fā)生在對沖性腦損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。臨床表現(xiàn)與出血速度有關(guān)。據(jù)是否伴有腦挫裂

23、傷分為復(fù)合性和單純性。前者出血來源為腦挫裂傷致皮層動靜脈破裂，后者多為橋靜脈損傷所致。顱腦損傷的診療60二 硬膜下血腫（Subdural hematoma）（一）2 臨床表現(xiàn) 意識障礙：昏迷-昏迷加重；亞急性可有中間好轉(zhuǎn)。 顱內(nèi)壓增高：頭疼，嘔吐，柯興氏反應(yīng)。 瞳孔改變：腦疝形成。 神經(jīng)系統(tǒng)定位征象：腦損傷、血腫壓迫、腦疝。顱腦損傷的診療612 臨床表現(xiàn)顱腦損傷的診療613、診斷：1）較嚴(yán)重頭部外傷史，逐漸加重的意識障礙和IIP。2）急性和亞急性： CT示內(nèi)板與腦表面間高、等或混合密度新月、半月形影象。多伴有腦挫裂傷表現(xiàn)。顱腦損傷的診療623、診斷：顱腦損傷的診療62顱腦損傷的診療63顱腦損傷

24、的診療634、治療血腫清除+去骨瓣減壓腦挫裂傷的治療并發(fā)癥的治療顱腦損傷的診療644、治療血腫清除+去骨瓣減壓顱腦損傷的診療64（二）慢性硬膜下血腫1、形成機(jī)制：50歲以上老年人受輕微外傷橋靜脈損傷出血緩慢出血并在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成包膜）（1）新生包膜產(chǎn)生活化劑，血塊溶解，血漿滲出（2）新生包膜血管出血3周后形成慢性硬膜下血腫 2、部位：均發(fā)生幕上顱腦損傷的診療65（二）慢性硬膜下血腫1、形成機(jī)制：50歲以上老年人受輕微外傷3、臨床表現(xiàn) （1）慢性顱高壓癥狀 （2）局灶癥狀和體征 （3）腦萎縮和腦供血不足 顱腦損傷的診療663、臨床表現(xiàn) （1）慢診斷（1）老年、輕微外傷（2）癥狀和體征 (

25、 3) 影像學(xué)檢查顱腦損傷的診療67診斷（1）老年、輕微外傷顱腦損傷的診療67顱腦損傷的診療68顱腦損傷的診療68三 腦內(nèi)血腫 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫；占顱內(nèi)血腫的0.5-1.0%；1、發(fā)生機(jī)制：好發(fā)于額葉及顳葉的前端，其次是頂葉。腦深部、基底節(jié)區(qū)、腦干及小腦也可發(fā)生。多為對沖性腦損傷所致。淺部血腫：出血源于腦挫裂傷灶，部位與挫傷灶相應(yīng)，常并發(fā)硬膜下血腫。深部血腫：多見于老年，位于白質(zhì)深部，可無明顯挫傷。 顱腦損傷的診療69三 腦內(nèi)血腫 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫；占顱內(nèi)血腫的0.52、 臨床表現(xiàn)：與復(fù)合性硬膜下血腫相似，意識障礙較重；累及重要功能區(qū)時，有相應(yīng)的癥狀。血腫大時，可形成腦疝。3、診斷：臨床癥狀，CT

26、、MRI檢查挫傷灶區(qū)或深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則高密度影象，。顱腦損傷的診療702、 臨床表現(xiàn)：與復(fù)合性硬膜下血腫相似，意識障礙較重；累及重顱腦損傷的診療71顱腦損傷的診療71顱腦損傷的診療72顱腦損傷的診療72四 腦室內(nèi)出血和血腫多由于腦內(nèi)血腫破入腦室或外傷導(dǎo)致室管膜下靜脈出血.吸收較快,但易形成急性腦積水和交通性腦積水診斷:CT 顱腦損傷的診療73四 腦室內(nèi)出血和血腫多由于腦內(nèi)血腫破入腦室或外傷導(dǎo)致室管膜下五 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義:首次檢查無血腫而在以后的檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,后在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)新的血腫時間:24小時之內(nèi)最常見顱腦損傷的診療74五 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義:首次檢查無血腫

27、而在以后的檢查中第五節(jié) 開放性腦損傷 指火器傷或非火器傷所致頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷。與閉合腦損傷傷因、機(jī)制、治療診斷有所不同。（一）非火器傷 1、傷因 （1）利器傷道整齊，損傷局限，污染較輕，腦損傷和血腫多位于著力點(diǎn)。 （2）鈍器-組織挫傷較重，污染較重，可伴發(fā)對沖傷。顱腦損傷的診療75第五節(jié) 開放性腦損傷 指火器傷 2、癥狀和體征：（1）意識障礙，多見于鈍器傷。（2）局灶性癥狀：可有偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷。 銳器傷相對少見。（3）生命體征改變：傷及中線結(jié)構(gòu)，IIP，失 血多，易休克。（4）腦脊液腦組織外溢：因腦組織溢出，在一定 程度上緩解了顱內(nèi)壓增高。顱腦損傷的診療76

28、2、癥狀和體征：顱腦損傷的診療763、診斷 1）致傷原因，頭部傷口， 如有腦脊液或腦組織外溢診斷可確立。 2）輔助檢查： X線：顱骨折類型范圍，顱內(nèi)有無碎骨片，可 顯影致傷異物的位置深度。 CT：腦損傷的部位范圍，有無繼發(fā)水腫、血腫， 顱內(nèi)異物的精確定位。顱腦損傷的診療773、診斷顱腦損傷的診療77顱腦損傷的診療培訓(xùn)課件2、損傷機(jī)制和病理顱腦火器傷輕重與致傷物形狀、速度、大小相關(guān)。槍彈易致貫通傷，彈片多致盲管傷。火器傷時腦組織的損傷：1）管道性損傷：傷道：長短，通過的結(jié)構(gòu)。 傷道分層：腦破壞區(qū)-中心部分，腦壞死，出血。不恢復(fù)。 腦挫傷區(qū)-破壞區(qū)周圍，點(diǎn)狀出血，水腫。不易 恢復(fù) 腦震蕩區(qū)-傷道外層，無肉眼變化，可恢復(fù)。2）膨脹性損傷：瞬間膨脹造成的彌散性損害。顱腦損傷的診療792、損傷機(jī)制和病理顱腦損傷的診療793、臨床表現(xiàn)：與非火器傷基本相同。特點(diǎn)：1 有彈片或彈頭形成的傷道;2 常有顱內(nèi)異物滯留;3 易污染和引起顱內(nèi)血腫;4、診斷：強(qiáng)調(diào)頭面部傷口及合并傷的檢查。X線片意義和非火器傷基本相同。頭顱CT可觀察損傷部位，有無異物、骨折片和異物的分布、血腫，積液、積氣和腦積水、腦腫脹、腦穿通畸形等。顱腦損傷的診療803、臨床表現(xiàn)：與非火器傷基本相同。特點(diǎn)：顱腦損傷的診療8