內(nèi)科常用護理診療和護理措施培訓課件

1、內(nèi)科常用護理診療和護理措施內(nèi)科常用護理診療和護理措施護理診斷的排序首優(yōu)問題是指會威脅生命，需要立即解決的問題。中優(yōu)問題指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。 次優(yōu)問題指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題。 2內(nèi)科常用護理診療和護理措施護理診斷的排序首優(yōu)問題2內(nèi)科常用護理診療和護理措施一、心力衰竭（急性、慢性）氣體交換受損體液過多活動無耐力潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒焦慮有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3內(nèi)科常用護理診療和護理措施一、心力衰竭（急性、慢性）氣體交換受損3內(nèi)科常用護理診療和護氣體交換受損休息與活動 半臥位或端坐位安靜休息，限制活動量，減少

2、活動中的疲勞。給氧 根據(jù)缺氧輕重調(diào)節(jié)氧流量，觀察用氧效果。遵醫(yī)囑用藥 硝酸甘油注意滴速，監(jiān)測血壓，減少集體耗氧，減輕心臟負擔 保持環(huán)境安靜、舒適，給予易消化、富含維生素的飲食，避免過飽，勿用力排便。4內(nèi)科常用護理診療和護理措施氣體交換受損休息與活動 半臥位或端坐位安靜休息，限制活動量，體液過多評估水腫程度 準確記錄出入量。飲食 限制水鈉攝入，補充營養(yǎng)，高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食。使用利尿劑的護理 觀察有無利尿劑的副作用低鉀血癥，利尿劑應(yīng)在早晨或日間服用為宜。輸液的護理 控制輸液量和速度，防止快滴誘發(fā)急性肺水腫。皮膚 預(yù)防壓瘡。5內(nèi)科常用護理診療和護理措施體液過多評估水腫程度 準確記錄出入

3、量。5內(nèi)科常用護理診療和護活動無耐力評估心功能狀態(tài) 四級，根據(jù)心功能分級決定活動量，堅持動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量。活動過程中監(jiān)測 若活動中出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。6內(nèi)科常用護理診療和護理措施活動無耐力評估心功能狀態(tài) 四級，根據(jù)心功能分級決定活動量，潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒用藥注意事項 不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用。必要時監(jiān)測血藥濃度，教會病人自測脈搏，脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停并告訴醫(yī)師。洋地黃中毒最常見的心律失常是早搏，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律。胃腸道反應(yīng)，食欲不振，惡心，嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛，倦怠，視力模

4、糊。7內(nèi)科常用護理診療和護理措施潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒用藥注意事項 不與奎尼丁、心律平、異搏焦慮提供良好的休息環(huán)境，給予心理支持允許病人自我發(fā)泄，或閱讀，聽音樂等家庭社會支持8內(nèi)科常用護理診療和護理措施焦慮提供良好的休息環(huán)境，8內(nèi)科常用護理診療和護理措施有皮膚完整性受損的危險保護皮膚 保持床單位柔軟、平整、干燥，定時協(xié)助或指導(dǎo)病人更換體位，按摩骨突處，必要時用氣墊床，穿柔軟寬松的衣服，注意熱水袋水溫，防止燙傷。觀察皮膚情況 觀察水腫部位及骨突處等常受壓部位。一旦發(fā)生壓瘡，積極行壓瘡護理。9內(nèi)科常用護理診療和護理措施有皮膚完整性受損的危險保護皮膚 保持床單位柔軟、平整、干燥營養(yǎng)失調(diào)飲食宜清淡，易

5、消化，富營養(yǎng)，每餐不宜過飽。10內(nèi)科常用護理診療和護理措施營養(yǎng)失調(diào)飲食宜清淡，易消化，富營養(yǎng)，每餐不宜過飽。10內(nèi)科常二、心律失常包括：竇性心動過速，竇性心動過緩，早搏，房顫，室顫，房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征?；顒訜o耐力潛在并發(fā)癥：猝死焦慮11內(nèi)科常用護理診療和護理措施二、心律失常包括：竇性心動過速，竇性心動過緩，早搏，房顫，室猝死合理休息 嚴重心律失常者臥床休息，臥床期間加強生活護理。心電監(jiān)護 發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏或者陣發(fā)室性心動過速立即報告醫(yī)生。做好搶救準備 建立靜脈通路，備好搶救藥品及儀器。密切觀察病情變化，隨時準備心肺復(fù)蘇。12內(nèi)科常用護理診療和護理措施猝死合理休息 嚴重心律失常者臥床休息，臥床

6、期間加強生活護理。三、心臟瓣膜病包括：二尖瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全。體溫過高、氣體交換受損、活動無耐力潛在并發(fā)癥：心衰有感染的危險焦慮其他潛在并發(fā)癥：房顫，亞急性感染性心內(nèi)膜炎，猝死等13內(nèi)科常用護理診療和護理措施三、心臟瓣膜病包括：二尖瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄體溫過高觀察病情 監(jiān)測體溫飲食與休息 高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，臥床休息，限制活動量，遵醫(yī)囑用藥及降溫 觀察用藥后療效，記錄降溫效果。生活護理 出汗多的病人勤換衣服，被褥，防止受涼。14內(nèi)科常用護理診療和護理措施體溫過高觀察病情 監(jiān)測體溫14內(nèi)科常用護理診療和護理措施有感染的危險日常生

7、活中適當鍛煉，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，注意防寒保暖，避免呼吸道感染，一旦發(fā)生感染，立即用藥治療。15內(nèi)科常用護理診療和護理措施有感染的危險日常生活中適當鍛煉，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，注四、冠心病包括：心絞痛，心肌梗死疼痛活動無耐力潛在并發(fā)癥：心梗，心律失常，心衰知識缺乏生活自理缺陷16內(nèi)科常用護理診療和護理措施四、冠心病包括：心絞痛，心肌梗死16內(nèi)科常用護理診療和護理措疼痛疼痛發(fā)作時立即停止活動，臥床休息。心理護理 安慰患者，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。給氧 必要時氧氣吸入。觀察 觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等。遵醫(yī)囑用藥 靜滴硝酸甘油時，監(jiān)測血壓心率，控制滴速，以免引起低

8、血壓。與病人交流，減少或避免誘因。17內(nèi)科常用護理診療和護理措施疼痛疼痛發(fā)作時立即停止活動，臥床休息。17內(nèi)科常用護理診療和知識缺乏告知患者疾病發(fā)作的誘因 如勞累，情緒激動，飽餐，寒冷，便秘等，囑其盡量減少或避免誘因。堅持按醫(yī)囑服藥 隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急，并讓家人知道位置，告知藥物保存方法，放于棕色瓶中，6個月更換1次，防止受潮、變質(zhì)而失效。洗澡時水溫適宜，不鎖門，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，以防止意外。18內(nèi)科常用護理診療和護理措施知識缺乏告知患者疾病發(fā)作的誘因 如勞累，情緒激動，飽餐，寒冷生活自理缺陷絕對臥床期間 協(xié)助做好患者的口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便護理等。逐漸過渡到坐位進餐

9、、洗漱、床邊坐便器。而后根據(jù)病情協(xié)助患者洗澡、上廁所。19內(nèi)科常用護理診療和護理措施生活自理缺陷絕對臥床期間 協(xié)助做好患者的口腔、飲食、衛(wèi)生、大五、高血壓疼痛：頭痛有受傷的危險潛在并發(fā)癥：高血壓危象知識缺乏焦慮20內(nèi)科常用護理診療和護理措施五、高血壓疼痛：頭痛20內(nèi)科常用護理診療和護理措施疼痛評估患者頭痛情況 疼痛程度、持續(xù)時間、是否伴有頭暈、耳鳴、惡心等癥狀。減少誘因 保持病室安靜，保證充足的睡眠，頭痛時臥床休息，抬高床頭，避免勞累、情緒激動，精神緊張，不規(guī)律服藥等。合理安排工作與休息。遵醫(yī)囑用藥 監(jiān)測血壓，觀察藥物副作用。21內(nèi)科常用護理診療和護理措施疼痛評估患者頭痛情況 疼痛程度、持續(xù)時

10、間、是否伴有頭暈、耳有受傷的危險警惕低血壓反應(yīng) 服藥后如有暈厥、惡心、乏力時、立即平臥頭低足高位，以增加腦部血流量。改變體位時動作宜緩慢。避免受傷 上廁所或外出時有人陪伴，常用物品放在病人隨手可及的地方，防止摔傷。避免潛在的危險因素 避免劇烈運動，迅速改變體位，地面滑，病室內(nèi)有障礙物，廁所無扶手等，必要時加床檔。22內(nèi)科常用護理診療和護理措施有受傷的危險警惕低血壓反應(yīng) 服藥后如有暈厥、惡心、乏力時、立知識缺乏指導(dǎo)病人堅持低鹽低脂低膽固醇飲食，限制動物脂肪、內(nèi)臟等的攝入，補充適量蛋白質(zhì)，防止便秘，養(yǎng)成良好的飲食習慣。改變不良生活方式 保證充分睡眠，保持樂觀情緒。告訴病人有關(guān)降壓藥的名字，劑量，用

11、法，注意事項，教育病人不可隨意更改劑量或停藥，指導(dǎo)病人定時測量血壓并記錄，定期門診復(fù)查。23內(nèi)科常用護理診療和護理措施知識缺乏指導(dǎo)病人堅持低鹽低脂低膽固醇飲食，限制動物脂肪、內(nèi)臟六、心肌炎活動無耐力潛在并發(fā)癥 心衰，心律失常體溫過高焦慮24內(nèi)科常用護理診療和護理措施六、心肌炎活動無耐力24內(nèi)科常用護理診療和護理措施七、心包炎氣體交換受損疼痛體溫過高活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量焦慮25內(nèi)科常用護理診療和護理措施七、心包炎氣體交換受損25內(nèi)科常用護理診療和護理措施一、胃炎疼痛：腹痛營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量知識缺乏活動無耐力潛在并發(fā)癥：上消化道大出血26內(nèi)科常用護理診療和護理措施一、胃炎疼痛：

12、腹痛26內(nèi)科常用護理診療和護理措施疼痛休息與活動 急性發(fā)作時應(yīng)臥床休息，病情緩解時，進行適當?shù)腻憻?，增強機體抵抗力。熱敷 用熱水袋熱敷胃部，緩解痙攣，減輕腹痛。遵醫(yī)囑用藥 如飯前藥，及觀察藥物副反應(yīng)。27內(nèi)科常用護理診療和護理措施疼痛休息與活動 急性發(fā)作時應(yīng)臥床休息，病情緩解時，進行適當?shù)臓I養(yǎng)失調(diào)鼓勵病人少量多餐，給予高熱量高蛋白高維生素易消化飲食，避免過甜，過咸過辣的刺激性食物。變換食物的色香味，刺激患者食欲。提供舒適的進食環(huán)境，有利于病人食欲的增加。保持口腔清潔，促進食欲。關(guān)注患者營養(yǎng)改善情況，告知患者，以增強患者信心。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。28內(nèi)科常用護理診療和護理措施營養(yǎng)失調(diào)鼓

13、勵病人少量多餐，給予高熱量高蛋白高維生素易消化飲食知識缺乏告知疾病的病因，幫助患者尋找并及時去除發(fā)病因素。休息與活動 發(fā)病期間注意休息，減少活動。飲食 規(guī)律進食，不可暴飲暴食。用藥 避免使用對胃粘膜有刺激的藥物，知道病人正確服用抑酸及保護胃粘膜的藥物。29內(nèi)科常用護理診療和護理措施知識缺乏告知疾病的病因，幫助患者尋找并及時去除發(fā)病因素。29內(nèi)科常用護理診療和護理措施培訓課件焦慮評估患者心理狀態(tài) 耐心回答患者提出的問題，解除患者緊張情緒，增強患者治療疾病的信心。幫助患者放松 如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，聽輕音樂，閱讀等。31內(nèi)科常用護理診療和護理措施焦慮評估患者心理狀態(tài) 31內(nèi)科常用護理診療和護理措施

14、三、胃癌疼痛營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有感染的危險活動無耐力知識缺乏32內(nèi)科常用護理診療和護理措施三、胃癌疼痛32內(nèi)科常用護理診療和護理措施有感染的危險堅持身體鍛煉，增強機體抵抗力，注意個人衛(wèi)生，體質(zhì)衰弱者，做好口腔，粘膜的護理，防止發(fā)生感染。33內(nèi)科常用護理診療和護理措施有感染的危險堅持身體鍛煉，增強機體抵抗力，注意個人衛(wèi)生，體質(zhì)活動無耐力生活護理 協(xié)助患者進行日常生活活動，嘔吐后及時清理并更換衣物，開窗通風除異味，安全 囑患者活動時動作緩慢，以免發(fā)生體位性低血壓及摔倒。根據(jù)病情安排活動與休息 活動量以不感到疲勞，不加重病情為度。34內(nèi)科常用護理診療和護理措施活動無耐力生活護理 協(xié)助患者進行日

15、常生活活動，嘔吐后及時清理四、食管癌營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有感染的危險活動無耐力知識缺乏35內(nèi)科常用護理診療和護理措施四、食管癌營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量35內(nèi)科常用護理診療和護理五、肝硬化營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體液過多活動無耐力有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病焦慮36內(nèi)科常用護理診療和護理措施五、肝硬化營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量36內(nèi)科常用護理診療和護理體液過多休息與體位 臥床休息，盡量采取平臥位，半臥位，可抬高下肢，以減輕水腫。腹內(nèi)壓劇增 避免劇烈咳嗽，打噴嚏，用力排便，以免引起腹內(nèi)壓突然劇增。限制水鈉攝入觀察病情 觀察腹水和下肢水腫的消長，記錄出入量，體重。腹穿放

16、腹水后應(yīng)綁緊腹帶，以免腹內(nèi)壓驟然下降。37內(nèi)科常用護理診療和護理措施體液過多休息與體位 臥床休息，盡量采取平臥位，半臥位，可抬高有皮膚完整性受損的危險囑患者避免抓撓皮膚，以免發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。預(yù)防壓瘡。沐浴時避免水溫過高，避免使用有刺激性的皂類和沐浴液，使用性質(zhì)柔和的潤膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。38內(nèi)科常用護理診療和護理措施有皮膚完整性受損的危險囑患者避免抓撓皮膚，以免發(fā)生皮膚破損和六、肝癌疼痛：肝區(qū)疼營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有感染的危險潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，癌結(jié)節(jié)破裂出血焦慮39內(nèi)科常用護理診療和護理措施六、肝癌疼痛：肝區(qū)疼39內(nèi)科常用護理診療和護理措施七、胰腺炎疼痛：腹痛有體液不足的危險體溫過高焦慮知識缺乏40內(nèi)科常用護理診療和護理措施七、胰腺炎疼痛：腹痛40內(nèi)科常用護理診療和護理措施有體液不足的危險觀察病情 監(jiān)測血壓，記錄出入量，作為補液的依據(jù)。維持水電解質(zhì)平衡，根據(jù)病情，年齡等調(diào)節(jié)輸液速度。監(jiān)測生命體征，防止出現(xiàn)低血容量性休克。41內(nèi)科常用護理診療和護理措施有體液不足的危險觀察病情 監(jiān)測血壓，記錄出入量，作為補液的依八、上消化道大出血