冠心病的康復(fù)培訓(xùn)課件

1、冠心病的康復(fù)冠心病的康復(fù)第一節(jié) 冠心病概 述 一、基本概念 冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或稱冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）是由于血脂增高、血管壁損傷等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，在粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上逐漸形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至壞死。冠心病又稱缺血性心臟病。發(fā)病率高，病死率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康。 2冠心病的康復(fù)第一節(jié) 冠心病概 述 一、基本概念2冠心病的康復(fù)3冠心病的康復(fù)3冠心病的康復(fù)二、危險(xiǎn)因素 高血壓高脂血癥 高體重（肥胖）高血糖（糖尿病）精神神經(jīng)因素 遺傳因素 性別 吸煙 寒冷刺激 飲

2、食 第一節(jié) 冠心病概 述 4冠心病的康復(fù)二、危險(xiǎn)因素 高血壓遺傳因素 第一節(jié) 冠心病概 述 4冠心5冠心病的康復(fù)5冠心病的康復(fù)第一節(jié) 冠心病概 述 三、臨床分型 、表現(xiàn)臨床分型 心絞痛型冠心?。悍€(wěn)定型（勞力性）、不穩(wěn)定性。心肌梗死型冠心病無癥狀型（隱匿型）冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病心源性猝死型冠心病6冠心病的康復(fù)第一節(jié) 冠心病概 述 三、臨床分型 、表現(xiàn)臨床分型 6冠心第一節(jié) 冠心病概 述 臨床表現(xiàn)：心絞痛、心律失常心絞痛型：胸前區(qū)劇烈疼痛，壓迫、憋悶、緊縮感，可放射至左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、左頸部等，持續(xù)時(shí)間一般幾分鐘（30min）。誘因常見的有：過度用力、情緒激動(dòng)、飽食等。休息或用硝酸酯制

3、劑后緩解。 穩(wěn)定型心絞痛（勞力性心絞痛）：與心肌耗氧增加有關(guān)，病情相對(duì)較穩(wěn)。 不穩(wěn)定型心絞痛：與冠脈血流儲(chǔ)備量減少有關(guān)，疼痛程度較重、時(shí)限較長(zhǎng)、含服硝酸甘油不易緩解。心肌梗死型：持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，甚至心律失常、休克、心衰。冠脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致局部心肌壞死。有心電圖動(dòng)態(tài)性改變和心肌壞死的血清心肌 標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變。7冠心病的康復(fù)第一節(jié) 冠心病概 述 臨床表現(xiàn)：心絞痛、心律失常7冠心病的無癥狀型（隱匿性）：有明確心肌缺血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和冠心病危險(xiǎn)因素，但無臨床癥狀。心力衰竭和心律失常型：以心衰和心律失常為主要表現(xiàn)。心源性猝死型：突發(fā)心臟驟停而死亡，多為心臟局部發(fā)生電生理紊亂或起搏、

4、傳導(dǎo)障礙引起。 第一節(jié) 冠心病概 述 急性冠脈綜合征（ACS）： 1、不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 2、急性心肌梗死（AMI）：分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI） 3、心臟性猝死（SUDDE DEATH）8冠心病的康復(fù)無癥狀型（隱匿性）：有明確心肌缺血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和冠心病危險(xiǎn)因主要功能障礙：心臟功能障礙 繼發(fā)性障礙： 心血管功能障礙 呼吸功能障礙 全身運(yùn)動(dòng)耐力減退 代謝功能障礙 行為障礙 第一節(jié) 冠心病概 述 四、主要功能障礙9冠心病的康復(fù)主要功能障礙：心臟功能障礙 第一節(jié) 冠心病概 述 四、主要常規(guī)診斷方法 臨床診斷危險(xiǎn)因素典型癥狀：胸悶、胸痛、氣促等心

5、電圖、24心電圖、心臟超聲等檢查介入診斷方法 確診冠脈造影第一節(jié) 冠心病概 述 五、冠心病的診斷10冠心病的康復(fù)常規(guī)診斷方法 臨床診斷第一節(jié) 冠心病概 述 五藥物治療硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長(zhǎng)效心痛治。他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展?？寡“逯苿?，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過敏時(shí)可服用抵克立得或波立維。- 受體阻滯劑 ，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。 鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。 手術(shù)治療：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：支架術(shù)其他治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法第一節(jié) 冠心病概 述 六、冠

6、心病的治療11冠心病的康復(fù)藥物治療第一節(jié) 冠心病概 述 六、冠心病的治療11冠心病的第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評(píng)定 一、心功能分級(jí) NYHA心功能分級(jí)（適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí)） 心功能臨床情況I級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)心臟病患者不能從事任何體力心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。12冠心病的康復(fù)第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能

7、評(píng)定 一、心功能分級(jí) 心功能臨床情況第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評(píng)定 心功能臨床情況I級(jí)無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。 II級(jí)輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。III級(jí)重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。IV級(jí)出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。Killip分級(jí)（適用于評(píng)估急性心肌梗死所致心力衰竭

8、的臨床分級(jí)） 13冠心病的康復(fù)第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評(píng)定 心功能臨床情況I級(jí)無心力衰竭征根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X射線、超聲心動(dòng)圖等來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)：A級(jí) 無心血管疾病的客觀依據(jù)；B級(jí) 客觀檢查示有輕度的心血管疾病；C級(jí) 有中度心血管疾病的客觀依據(jù)；D級(jí) 有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。14冠心病的康復(fù)根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X射線、超聲心動(dòng)圖等來二、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：逐步增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以心電圖為主要檢測(cè)手段，并通過試驗(yàn)前、中、后的心電圖、癥狀、體征的反應(yīng)來判斷心肺功能。 踏板試驗(yàn)（活動(dòng)平板試驗(yàn)）：是常見的逐級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，采用癥狀限制

9、性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。常用的方案是Bruce方案。 踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：功率自行車上，通過增加踏車的阻力而加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ：定時(shí)運(yùn)動(dòng)法：6min或12min；定距離運(yùn)動(dòng)法：能安全行走200m可出院。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥、相對(duì)禁忌癥。第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評(píng)定 15冠心病的康復(fù)二、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：逐步增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以心電圖為超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：可以直接反應(yīng)心肌活動(dòng)情況，還可以反應(yīng)心肌內(nèi)血液變化情況。運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖比安靜時(shí)檢查更有利于提示潛在異常，提高試驗(yàn)敏感性。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：功率自行車上，通過增加踏車的阻力而加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。一般采用臥位踏車方式。第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評(píng)定 16冠心病

10、的康復(fù)超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評(píng)定 16冠心病三、行為類型評(píng)定行為類型是美國(guó)著名心臟病專家M.Friedman和R.H.Roseman于20世紀(jì)五十年代首次提出的概念。許多冠心病人都有表現(xiàn)出共同而典型的行為特點(diǎn)，如雄心勃勃，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，醉心于工作；但缺乏耐心，容易產(chǎn)生敵意情緒，常有時(shí)間匆忙感和時(shí)間緊迫感等；他們把這類人的行為表現(xiàn)特點(diǎn)稱為“A型行為類型”（TABP）。B型行為是與A型行為相反的一種類型，缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，喜歡不緊張的工作，喜歡過松散的生活，無時(shí)間緊迫感，有耐心，無主動(dòng)的敵意。 第二節(jié) 冠心病康復(fù)功能評(píng)定 17冠心病的康復(fù)三、行為類型評(píng)定行為類型是美國(guó)著名心臟病專家M.F

11、riedm冠心病的康復(fù)培訓(xùn)課件期康復(fù)治療措施 康復(fù)分期： 期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復(fù)。（包括經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)后或經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成行術(shù)后早起康復(fù)。）時(shí)間3-7天。 原理：通過適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來的不良影響。適應(yīng)癥：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率110次/分，無心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴(yán)重心律失常、心衰、休克；嚴(yán)重并發(fā)癥（如發(fā)熱38、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。第三節(jié) 康復(fù)治療 19冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療措施 康復(fù)分期： 期（住院期）：急性心肌梗死或

12、期康復(fù)治療目標(biāo)低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100200米或上下12層樓而無癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到23 METs，能夠適應(yīng)家庭生活。使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問題。第四節(jié) 康復(fù)治療 20冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療目標(biāo)第四節(jié) 康復(fù)治療 20冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療方案與實(shí)施床邊活動(dòng)（個(gè)人生活如吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等 ）；呼吸訓(xùn)練（訓(xùn)練腹式呼吸）；坐位訓(xùn)練（病情平穩(wěn)后第一天就開始）；步行訓(xùn)練（床邊站立開始，克服體位性低血壓；逐漸床邊步行）；大便（床邊座便器，盡早坐位大便，保持排便通暢）；上、下樓；心理康復(fù)與健康教育（克服焦慮與恐懼）等。

13、以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時(shí)即可開始?？祻?fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺，盡量進(jìn)行可以耐受的日?；顒?dòng)。康復(fù)治療采用團(tuán)隊(duì)合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等共同工作。 第四節(jié) 康復(fù)治療 21冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療方案與實(shí)施第四節(jié) 康復(fù)治療 21冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療措施 康復(fù)分期： 期（恢復(fù)期）：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時(shí)間5-6周。原理：患者在此期主要是要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加期康復(fù)鍛煉。適應(yīng)癥：患者生命體征穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力3 METs，家庭活

14、動(dòng)時(shí)無顯著癥狀和體征。禁忌癥：（與期相似）穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴(yán)重心律失常、心衰、休克；嚴(yán)重并發(fā)癥（如發(fā)熱38、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。第三節(jié) 康復(fù)治療 22冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療措施 康復(fù)分期： 期（恢復(fù)期）：患者出院開始，期康復(fù)治療目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到46 METs，提高生活質(zhì)量。對(duì)于體力活動(dòng)沒有更高要求的患者可停留在此期。第四節(jié) 康復(fù)治療 23冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療目標(biāo)第四節(jié) 康復(fù)治療 23冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療方案與實(shí)施進(jìn)行輕微體力活動(dòng)為主：室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操（如太極拳）、氣功（以靜功為主）、家

15、庭衛(wèi)生、廚房活動(dòng)、園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療等。運(yùn)動(dòng)量：強(qiáng)度為4050HRmax。一般活動(dòng)無須醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)，可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師觀察數(shù)次康復(fù)治療過程，以確立安全性。無并發(fā)癥患者可在家屬幫助下逐漸用力，活動(dòng)時(shí)不可有氣喘和疲勞。所有上肢超過心臟平面的活動(dòng)均為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該避免或減少。訓(xùn)練時(shí)要注意保持一定的活動(dòng)量，但日常生活和工作時(shí)應(yīng)采用能量節(jié)省策略，比如制定合理的工作或日?；顒?dòng)程序，減少不必要的動(dòng)作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。每周需要門診隨訪一次。第四節(jié) 康復(fù)治療 24冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療方案與實(shí)施第四節(jié) 康復(fù)治療 24冠

16、心病的康復(fù)、期康復(fù)方案的調(diào)整與監(jiān)護(hù)在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)時(shí)心率增加20次/分鐘，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)。第四節(jié) 康復(fù)治療 25冠心病的康復(fù)、期康復(fù)方案的調(diào)整與監(jiān)護(hù)第四節(jié) 康復(fù)治療 25冠心病的康期康復(fù)治療措施 康復(fù)分期： 期（維持期）：病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，或期過程結(jié)束的患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病?？祻?fù)療程一般為2-3個(gè)月，自我鍛煉應(yīng)持續(xù)終身。原理：外周效應(yīng)：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的冠心病和各類心血管疾病康復(fù)治療機(jī)制。 中心效應(yīng)：指康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成（冠脈生物搭

17、橋），冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。危險(xiǎn)因素控制。適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱匿性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。第四節(jié) 康復(fù)治療 26冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療措施 康復(fù)分期： 期（維持期）：病情處于較長(zhǎng)期期康復(fù)治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：臨床情況不穩(wěn)定患者，包括未控制的心衰、嚴(yán)重左心功能障礙、嚴(yán)重心律失常、急性冠脈綜合征、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓（210/100mmHg）、急性肺栓塞、傳染病、發(fā)熱、瓣膜病、肺水腫、精神病發(fā)作等；相對(duì)禁忌癥：高血壓（180/100mmHg）、運(yùn)動(dòng)時(shí)低血壓、明顯心動(dòng)過

18、速或過緩、中度瓣膜病、擴(kuò)心、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎甲狀腺疾病、嚴(yán)重糖尿病、血電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕病、晚期妊娠、嚴(yán)重貧血、情緒激動(dòng)等。期康復(fù)治療目標(biāo)鞏固期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素；改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。第四節(jié) 康復(fù)治療 27冠心病的康復(fù)期康復(fù)治療禁忌癥第四節(jié) 康復(fù)治療 27冠心病的康復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練的基本原則 循序漸進(jìn)原則 持之以恒原則 興趣性原則 全面性原則 個(gè)體化原則 第四節(jié) 康復(fù)治療 28冠心病的康復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練的基本原則 第四節(jié) 康復(fù)治療 28冠心病的康復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練方法 運(yùn)動(dòng)方式：包括有氧訓(xùn)練（如步行、登山、游泳、騎車等）、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運(yùn)動(dòng)量：要達(dá)至一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。基本要素為：運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。周運(yùn)動(dòng)量：700-2000 kcal（步行10-32km）。靶強(qiáng)度：7085%HRmax或50-80%VO2max或4080%METs，每周3-5次，靶強(qiáng)度時(shí)間1020min，每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間1060min。合適運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床感覺舒適，無持