冠心病的治療新進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、冠心病的治療新進(jìn)展冠心病的治療新進(jìn)展1、冠心病分類 7、抗血小板2、ACS冠造特征 8、調(diào)脂治療 3、冠心病處理原則 9、-受體阻滯劑4、STEAMI溶栓與PCI 10、硝酸脂類5、NSTEAMI介入時機 11、中藥6、冠心病藥物種類 12、血糖異常治療冠心病的治療新進(jìn)展21、冠心病分類 7、抗血小板冠一、冠心病新分類 第一類型： 急性冠脈綜合征（ACS） ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 靜息心絞痛 第二類型： 慢性穩(wěn)定型冠心病CAD （慢性冠脈缺血綜合征）無癥狀型冠心病（隱匿型）穩(wěn)定型 心絞痛 缺血型心肌病 心臟增大 心力衰竭 心

2、律失常 冠心病的治療新進(jìn)展3一、冠心病新分類 冠狀動脈病理改變與分型CAD冠脈粥樣硬化穩(wěn)定型斑塊1/3可出現(xiàn)易損斑塊1/3可發(fā)展為ACS ACS 冠脈粥樣硬化 不穩(wěn)定型斑塊 繼發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成 白血栓 紅血栓 非完全閉塞 幾乎完全/完全閉塞 完全閉塞 UA NSTEAMI STEAMI冠心病的治療新進(jìn)展4 冠狀動脈病理改變與分型CAD冠脈粥樣硬化穩(wěn)定型斑UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ): 血栓形成 冠心病的治療新進(jìn)展5UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成 急性 二、ACS冠脈造影的特征 STEAMI心電圖T波高尖：缺血心肌傳導(dǎo)延

3、遲，心梗早期征象 2個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高：心肌缺血損傷 新出現(xiàn)2個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高：V1-30.2mv；其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv病理性Q波：心肌缺血壞死 Q波：V1-330ms Q波：II、III、avF、avLV4-6深1mm 2個導(dǎo)聯(lián)冠心病的治療新進(jìn)展6 冠心病的治療STEAMI：前降支中段100%閉塞冠心病的治療新進(jìn)展7STEAMI：前降支中段100%閉塞冠心病的治療新進(jìn)展7冠心病的治療新進(jìn)展8冠心病的治療新進(jìn)展8STEAMI：前降支近段完全閉塞冠心病的治療新進(jìn)展9STEAMI：前降支近段完全閉塞冠心病的治療新進(jìn)展9冠心病的治療新進(jìn)展10冠心病的治療新進(jìn)展10ATEAMI：右冠脈中段10

4、0%閉塞冠心病的治療新進(jìn)展11ATEAMI：右冠脈中段100%閉塞冠心病的治療新進(jìn)展11冠心病的治療新進(jìn)展12冠心病的治療新進(jìn)展12STEAMI：右冠脈遠(yuǎn)端100%閉塞冠心病的治療新進(jìn)展13STEAMI：右冠脈遠(yuǎn)端100%閉塞冠心病的治療新進(jìn)展13冠心病的治療新進(jìn)展14冠心病的治療新進(jìn)展14 NSTEAMI臨床特征心絞痛20分鐘休息/硝酸脂藥不能緩解ST段壓低/或T波倒置 2個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段壓低0.1mv T波對稱倒置0.1mv多不出現(xiàn)Q波TnT3倍最高值冠心病的治療新進(jìn)展15 NSTEAMI臨床特征 NSTEAMI：前降支近段95%狹窄冠心病的治療新進(jìn)展16 NSTEAMI：前降支近段95

5、%狹窄冠心病的治療新進(jìn)展冠心病的治療新進(jìn)展17冠心病的治療新進(jìn)展17NSTEAMI：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄冠心病的治療新進(jìn)展18NSTEAMI：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄冠心病的治冠心病的治療新進(jìn)展19冠心病的治療新進(jìn)展19 UA臨床特征初發(fā)型、惡化型 、靜息心絞痛心絞痛50-70%TnT12小時未恢復(fù)，應(yīng)考慮非Q波心梗冠心病的治療新進(jìn)展21 UA心電UA：前降支中段第一對角支95%狹窄冠心病的治療新進(jìn)展22UA：前降支中段第一對角支95%狹窄冠心病的治療新進(jìn)展22冠心病的治療新進(jìn)展23冠心病的治療新進(jìn)展23 三、冠心病各類型處理原則 處理STEAMI NSTEAMIUAC

6、AD溶栓溶栓否否否PCI 直接PCI 高危早期PCI中低危延遲擇期選擇性PCI/CABG低分子肝素給給給否抗血小板三聯(lián)/二聯(lián)二聯(lián)二聯(lián)阿斯匹林他汀類藥強化降脂強化降脂強化降脂全面調(diào)脂-受體阻滯劑靜注+口服靜注+口服口服口服冠心病的治療新進(jìn)展24 三、冠心病各類型處理原則 處理 四、STEAMI溶栓與PCI治療（一）STEAMI溶栓治療3小時；最佳時間窗0.2mv；肢導(dǎo)0.1mv）；新LBBB12-24小時： 持續(xù)缺血癥狀 ST段仍然顯著抬高合并心源性休克：無條件PCI/CABG右室心梗+低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓冠心病的治療新進(jìn)展25 四、STEAMI溶栓與PCI治療（一）STEA(二)S

7、TEAMI PCI治療12小時：下列情況，非直接PCI 無缺血癥狀、心流動務(wù)變穩(wěn)定心源性休克： 75歲、心梗 36小進(jìn)、休克75歲考慮） 轉(zhuǎn)運直接PCI 溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運+PCI90分鐘 轉(zhuǎn)運3小時75g血流動力學(xué)不穩(wěn)冠心病的治療新進(jìn)展26(二)STEAMI PCI治療冠心病的治療新進(jìn)展26 （三）STEAMI溶栓與PCI選擇 有PCI條件醫(yī)院 無PCI條件醫(yī)院3小時直接PCI轉(zhuǎn)運1小時：溶栓12小時直接PCI轉(zhuǎn)運1小時： 高危/65歲：轉(zhuǎn)直接PCI轉(zhuǎn)運1小時： 非高危/非高齡：溶栓12小時血流動力學(xué)不穩(wěn)：直接PCI血流動力穩(wěn)：擇期一周PCI冠心病的治療新進(jìn)展27 （三）STEAMI溶栓與PC

8、I選擇轉(zhuǎn)運1小時：冠心病的治 （四）STEAMI溶栓后PCI溶栓后（立即PCI稱易化PCI、易出血） 2小時65歲前壁心梗 ：溶栓后轉(zhuǎn)運PCI 高危：溶栓后可轉(zhuǎn)運PCI半量溶栓藥后 高危、出血風(fēng)險小、不能及時轉(zhuǎn)運：易化PCI 高危、12小時：轉(zhuǎn)運PCI溶栓成功： 高危：3-24小時冠造PCI 低危：擇期一周左右冠造PCI溶栓失敗 溶栓90分鐘非成功：補救PCI冠心病的治療新進(jìn)展28 （四）STEAMI溶栓后PCI溶栓后（立即PCI稱易 五、NSTEAMI介入治療時機 （一）2007年中華心血管病分會 UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI1、強化治療：靜息/低活動量呈心絞痛；2、cTn明

9、顯升高；3、新ST段下移；4、伴與缺血相關(guān)的心力衰竭；5、血液動力學(xué)不穩(wěn)定。冠心病的治療新進(jìn)展29 五、NSTEAMI介入治療時機 （一）20（二）2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 NSTEAMI36小時：延遲介入治療高危（CRACE積分140）早期介入優(yōu)于延遲中低危早期介入治療無獲益冠心病的治療新進(jìn)展30（二）2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 （三）2009年中華心血管病分會1、極高危：行緊急PCI2、中/高危：早期（72小時）PCI3、低危：非常規(guī)PCI冠心病的治療新進(jìn)展31 （三）2009年中華心血管病分會1、極高危：行緊急PC（四）近年NSTEAMI介入策略1、早期介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危

10、：急診（2小時）CAG/PCI3、高危：早期（24小時）CAG，選擇血運重建4、低危：延遲（75歲可不給首次負(fù)荷量） 溶栓/非溶栓：首次負(fù)荷量300mg 直接PCI：首次負(fù)荷量300-600mg 維持量：75mg/d 30天至一年NSTEACS： 首次負(fù)荷量 300mg 維持量：75mg/d 12個月UN：治療/維持量75mg/d 30天冠心病的治療新進(jìn)展35 氯吡格雷 西洛他唑抑制血小板聚集擴張動脈、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄降低TGACS圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿維持量：100mg/d冠心病的治療新進(jìn)展36 西洛他 替羅非斑（欣維寧）GPb/a受體拮抗劑STEA

11、MI：直接PCI 溶栓不聯(lián)合替羅非斑PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)用冠心病的治療新進(jìn)展37 替羅非斑（欣維寧）冠心 八、 冠心病的調(diào)脂治療 降低膽固醇強化降脂全面適度調(diào)脂分層調(diào)脂冠心病全面適度調(diào)脂 降低LDL-C:首要目標(biāo) 干預(yù)高TG血癥 干預(yù)低HDL-C血癥冠心病危險分層調(diào)脂治療 ACS強化他汀類降脂治療 CAD血脂達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定斑塊冠心病二級和一級預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo)亞健康人群高脂血癥：調(diào)脂正常水平冠心病的治療新進(jìn)展38 八、 冠心病的調(diào)脂治療冠心病的治療新進(jìn)展38冠心病的治療新進(jìn)展培訓(xùn)課件 高TG血癥的干預(yù)高TG是冠心病的危險因素降TG減少冠脈事件；但遜于降TC目標(biāo)值：

12、(正常值0-1.7mmol/L) TG臨界升高（1.7-2.25mmol/L），LDL-C達(dá)標(biāo) TG（2.26-5.63mmol/L）LDL-C達(dá)標(biāo)+貝特/煙酸 TG極高（5.65mmol/L）首選 貝特+他汀藥物：貝特類：非諾貝特、本扎貝特 煙酸衍行物：阿昔莫司冠心病的治療新進(jìn)展40 高TG血 低HDL-C血癥的干預(yù)HDL-C是動脈粥樣硬 化保護(hù)因素HDL-C降低是冠心病獨立危險因素HDL-C目標(biāo)1.04mmol/L（正常值：0.8-1.5mmol/L）低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C達(dá)標(biāo)(他汀) 若HDL-C仍低+貝特類低HDL-C+LDL-C達(dá)標(biāo)：煙酸/貝特藥物：煙酸及衍生物：阿

13、昔莫司 貝特類：非洛貝特、苯扎貝特 他汀類：冠心病的治療新進(jìn)展41 低HDL-C血癥的干預(yù)冠心病的治療 ACS強化他汀降脂方法入院立即：阿托伐他汀80mg直接PCI/擇期PCI術(shù)前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二級預(yù)防：阿托伐他汀20mg/日冠心病的治療新進(jìn)展42 ACS強化他汀降脂方法冠心病 慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級預(yù)防）血脂：全面達(dá)標(biāo) LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L長期穩(wěn)他汀類定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念） 穩(wěn)定斑塊體積不進(jìn)展/縮小 減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生 降低急性冠脈事件發(fā)生長期他汀治療顯著改善預(yù)后劑量：阿伐他汀/辛伐他汀20m

14、g/d冠心病的治療新進(jìn)展43 慢性穩(wěn)定型冠心病治療（二級預(yù)防）冠心病的治療新進(jìn)展43 冠心病一級預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo)控制危險因素： 吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸血脂達(dá)標(biāo)：全面調(diào)脂 LDL-C：3.12mmol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl)逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病發(fā)生率冠心病的治療新進(jìn)展44 冠心病一級預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo)冠心病的治療新 阿昔莫司（煙酸衍生物）抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；減少HDL-C的分解。適應(yīng)癥：高TG血癥（IV型） 高TG+高TC血癥（II型）高TC血癥（IIa型）用量：0

15、.25 2-3次/日冠心病的治療新進(jìn)展45 阿昔莫司（煙酸衍生物）冠心病的治 依折麥布膽固醇吸收抑制劑；阻止膽固醇進(jìn)入肝臟; 增加膽固醇從血液中清除；依折麥布10mg減少54%膽固醇吸收， 降低血膽固醇20.4%；依折麥布+他汀類進(jìn)一步降低LDL-C。冠心病的治療新進(jìn)展46 依折麥布冠心病的治療新進(jìn) 九、-受體阻滯劑應(yīng)用三負(fù)作用：降低心肌 耗氧量 負(fù)性變時：減慢心率 負(fù)性變力：降低心肌收縮力、降低血壓 負(fù)性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo)拮抗神經(jīng)體液因子過度激活 拮抗交感神經(jīng)（SNS）過度激活 抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS） 抑制兒茶酚胺：（核心機制）保護(hù)心臟 抗心絞痛 治療急性心肌梗死、縮小梗死面

16、積 降低惡性心律失常冠心病的治療新進(jìn)展47 九、-受體阻滯劑應(yīng)用冠心病的治療新進(jìn)展 美拉洛爾治療急性心梗（CCSII）初始量: 靜注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分） （心率60次/分，收縮壓100min停）持續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流動力學(xué)穩(wěn)定 口服：50mg,最大（200mg/日）維持量： 100mg 2次/日 200mg 緩釋片 1次/日冠心病的治療新進(jìn)展48 美拉洛爾治療急性心梗（CCSII）冠 美拉洛爾抗心絞痛適應(yīng)癥： 慢性勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 混合型心絞痛（基礎(chǔ)勞力型）劑量： 初始量：100mg/日 維持量：200-300mg/日冠心病的治療新進(jìn)展49 美拉洛爾抗

17、心絞痛冠心病的治療 十、硝酸脂類藥物作用： 舒張冠脈、解除痙攣、促進(jìn)側(cè)支循環(huán) 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷 舒張小動脈、降低血壓、降低室壁張力、減少O2劑型：速效類 中效類 長效類防止耐藥物 小劑量開始，最小有效量維持，間隙給藥聯(lián)合用藥：卡托普利、-受體阻滯劑，ARB冠心病的治療新進(jìn)展50 十、硝酸脂類藥物冠心病的治療新進(jìn)展 尼可地爾（鉀通道激活劑）促KATP通道開放；擴張大冠脈，增加冠脈血流量；降低后負(fù)荷及前負(fù)荷；硝酸脂+尼可地爾：進(jìn)一步減少缺血發(fā)作；治療各種心絞痛，改善預(yù)后。冠心病的治療新進(jìn)展51 尼可地爾（鉀通道激活劑）冠心病的治療新進(jìn)展51 十一、中藥對冠心病治療作用改善癥狀：快

18、速緩解心絞痛、減少發(fā)作多效作用： 穩(wěn)定斑塊、抑制斑塊內(nèi)炎癥 改善血管內(nèi)皮功能，對易損血管強化保護(hù) 促進(jìn)心肌微血管新生和側(cè)支循環(huán)建立 協(xié)同抗血小板聚集、調(diào)脂、降血壓作用循環(huán)醫(yī)學(xué)研究 活血化淤類（理血） 芳香溫通類（護(hù)脈）冠心病的治療新進(jìn)展52 十一、中藥對冠心病治療作用冠心病的治療新進(jìn)展52復(fù)方丹參滴丸治療目標(biāo) 急性冠脈綜合征 快速緩解心絞痛 首次大劑量，維持30粒，每日2次穩(wěn)定型冠心病 改善癥狀 穩(wěn)定斑塊 保護(hù)易損冠脈，促進(jìn)血管增生和側(cè)支循環(huán) 長期待改善劑量：每次10粒，每日3次一級預(yù)防 保護(hù)易損冠脈 協(xié)同：調(diào)脂、抗血小板聚集作用冠心病的治療新進(jìn)展53復(fù)方丹參滴丸治療目標(biāo) 冠心病的治療新進(jìn)展53十二、冠心病合并糖尿病治療 糖尿病與冠心病是等危癥全球糖尿病發(fā)病率不斷增加高血糖顯著增加急性