冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論培訓課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病定義2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻認識冠心病的危險因素！3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論認識冠心病的危險因素！3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討動脈粥樣硬化血栓形成：具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風/TIA 嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管

2、死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病4冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論動脈粥樣硬化血栓形成：具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞中層平滑肌細胞外膜穩(wěn)定的不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜6冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑

3、塊斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外冠心病臨床分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。?反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在7冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論冠心病臨床分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀心絞痛型冠心病 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)8冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論心絞痛型冠心病 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代 急性心肌梗死 定義： 心肌缺血性壞死

4、；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型我國年發(fā)病率0.2-0.6發(fā)病率逐年上升死亡率極高9冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論 急性心肌梗死 定義： 9冠狀動脈粥樣硬化性心臟病纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征(ACS) 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)10冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論纖維帽中層管腔管腔脂

5、核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征(ACS的鑒別要點UA: 胸痛+EKG無動態(tài)變化+酶譜無動態(tài)變化非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG動態(tài)變化(無ST段抬高)+酶譜動態(tài)變化ST段抬高型心梗:胸痛+EKG無動態(tài)變化+酶譜無動態(tài)變化11冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論ACS的鑒別要點UA: 胸痛+EKG無動態(tài)變化+酶譜無動態(tài)變ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常12冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌ACS的診斷病史: 臨床表現(xiàn)EKG動態(tài)變化(T波高尖ST段抬高病理性Q波 ST段回落 T波倒

6、置)(有無ST段抬高鑒別ST段抬高或非抬高型ACS)心肌酶譜動態(tài)變化(肌紅蛋白CK-MB SGOTLDH, 肌鈣蛋白)(正常高限3倍)心超: 節(jié)段性活動異常CAG:冠脈狹窄達70%以上13冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論ACS的診斷病史: 臨床表現(xiàn)13冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)熱、心動過速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰

7、竭。32%-48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫ACS臨床表現(xiàn)14冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論先兆ACS臨床表現(xiàn)14冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓: 一般都降低，且可能不再恢復其他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征ACS臨床體征15冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論心臟體征: ACS臨床體征15冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠有Q波心肌梗死者 病理性Q波ST段抬高, 弓背向上T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波相應導聯(lián)ST段壓低0.1mVST段抬高ACS

8、心電圖典型表現(xiàn)16冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論有Q波心肌梗死者 ST段抬高ACS心電圖典型表現(xiàn)16冠狀動脈17冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論17冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論培訓課件19冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論19冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論20冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論20冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論21冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論21冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論 上凹型 直線型 上凸型上凹型左室功能保持最好，直線型次之，上凸型最差22冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心

9、病病例討論 上凹型 直線型 上凸型上凹型左急性前間壁MI23冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論急性前間壁MI23冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論急性前壁、高側(cè)壁MI24冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論急性前壁、高側(cè)壁MI24冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討急性下壁MI25冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論急性下壁MI25冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論治療原則保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥轉(zhuǎn)院前治療監(jiān)護和一般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸酯制劑；無禁忌盡早使用阻 滯劑 心肌再灌注療

10、法可有效地解除疼痛 再灌注療法:6-12小時內(nèi)抗拴：ASP 300mg嚼服，氯比格雷75 mg頓服，低分子肝素皮下注射他汀口服，ACEI口服（無禁忌）消除心律失常（室顫-除顫，室速-胺碘酮）控制低血壓、休克（適當補液）ACS治療26冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論治療原則ACS治療26冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論 ACS的藥物治療凝血酶纖維蛋白凝結(jié)纖維蛋白原GP IIb/IIIa 受體 血小板1.血栓形成、心肌缺血/壞死后 (-受體阻滯劑，硝酸鹽等)2. 激活凝血過程 (肝素/低分子肝素)3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制劑)4. 斑塊

11、破裂, 內(nèi)容物膽固醇, 炎癥(hs-CRP) (他汀類)27冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論 ACS的藥物治療凝血酶纖維蛋白纖維蛋白原GP IIb/ 冠心病治療 冠脈供血心肌耗氧1.吸O2 2.擴冠：硝酸酯類 3.他丁類4.抗血小板：ASP、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制劑 5.抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI） 6.溶栓：尿激酶、r t-PA（AMI） 7.介入：PCI 8.手術(shù)：CABG1.休息 2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 3.B阻滯劑：倍他樂克 4.Ca拮抗劑：地爾硫卓28冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論 冠心病治療 冠脈供基礎(chǔ)一級二級受體阻滯劑ACEI抗栓治療 一級預防降脂降壓戒煙控制糖尿病 基礎(chǔ)預防運動健康飲食理想體重心理社會因素遺傳因素29冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病病例討論基礎(chǔ)一級二級受體阻滯劑降脂運動29冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E5個方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）（對PCI患者二聯(lián)抗血小板治療至少一年） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 ACEI-防止左室重構(gòu) B Betaloc 預防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙