創(chuàng)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

1、創(chuàng)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組主要內(nèi)容1、醫(yī)院評(píng)審 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)2、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)用3、護(hù)理質(zhì)量臨床管理4、護(hù)理工作 迎評(píng)思考護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 章.主要分布.第三章 患者安全.第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).第五章以外.第一、二、三、四、六. 涉及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)68款 核心標(biāo)準(zhǔn)8款.涉及護(hù)理內(nèi)容 1、護(hù)士配置問題 6、患者安全問題 2、護(hù)士資質(zhì)問題 7、患者告知隱私問題 3、培訓(xùn)職責(zé)問題 8、工作崗位職責(zé)問題 4、應(yīng)急方面問題 9、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題 5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題 10、不良事件報(bào)告問題 第三章 患者安全嚴(yán)格執(zhí)行身份核對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份（含)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員問有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行

2、手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者，手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤（含)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)感控基本要求第三章 患者安全規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報(bào)告制度（含)防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡的發(fā)生主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（含)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理嚴(yán)查、杜絕否決項(xiàng)目和重大過錯(cuò)項(xiàng)目評(píng)審細(xì)則中33項(xiàng)核心條款（其中護(hù)理9項(xiàng)），一條否決。同時(shí)提請(qǐng)關(guān)注： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 責(zé)任制整體護(hù)理 壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床事件 醫(yī)源性意外損傷事件通過追蹤檢查法可以評(píng)價(jià).以病人實(shí)際感受了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量.通過個(gè)別病人追蹤，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的連貫性.評(píng)價(jià)病人所感受的服務(wù)過程、

3、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制.評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力追蹤折射出問題通過護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合可追到蹤醫(yī)院藥品 管理存在的問題醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面護(hù)理管理存在的問題醫(yī)院在精細(xì)化管理方面存在的問題醫(yī)生護(hù)士在處理不良事件中存在的問題能感受到醫(yī)院是一種什么文化醫(yī)院整體管理狀況存在的問題醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的問題醫(yī)院人力資源管理存在的問題醫(yī)院信息化建設(shè)存在的問題訪談法具體體現(xiàn)例如：醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)？訪談科室護(hù)士長(zhǎng)是否知曉護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃抽查科室護(hù)理工作計(jì)劃是否與護(hù)理部護(hù)理工作計(jì)劃相一致？護(hù)士對(duì)科室工作計(jì)劃及工作重點(diǎn)了解嗎?完

4、成情況如何?查閱護(hù)理部工作計(jì)劃完成情況如何？是否與醫(yī)院的發(fā)展相一致？例如：查對(duì)制度執(zhí)行情況?.實(shí)地訪視護(hù)士在進(jìn)行采集標(biāo)本、給藥、輸血等操作時(shí)如何執(zhí)行查對(duì)制度，檢查醫(yī)囑執(zhí)行單簽字情況？.訪談護(hù)士對(duì)昏迷、嬰幼兒、或不能溝通的患者如何進(jìn)行身份識(shí)別？有沒有主管部門的培訓(xùn)和監(jiān)管？.查閱科室對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況的培訓(xùn)、監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)記錄.查閱護(hù)理部的監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)記錄.有數(shù)據(jù)顯示查對(duì)制度執(zhí)行情況良好二、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)用 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式結(jié)構(gòu)質(zhì)量：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中基本結(jié)構(gòu)的情況過程質(zhì)量：指健康服務(wù)人員按照工作或技術(shù) 的要求規(guī)范執(zhí)行實(shí)際活動(dòng)的過程結(jié)果質(zhì)量：指健康服務(wù)人員在為服務(wù)對(duì)提供干預(yù)后，服務(wù)對(duì)象呈現(xiàn)的反

5、應(yīng)與結(jié)果結(jié)構(gòu)質(zhì)量： 組織結(jié)構(gòu)人員配備及素質(zhì) 知識(shí)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)狀態(tài) 規(guī)章制度技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善及執(zhí)行程度 藥品物質(zhì)儀器設(shè)備的完好程度 環(huán)境設(shè)施的合理程度 護(hù)理人員的工作流程的科學(xué)程度 護(hù)理觀察及措施的及時(shí)性過程質(zhì)量：護(hù)士護(hù)理服務(wù)、護(hù)士操作結(jié)果質(zhì)量：工作成效、身體功能恢復(fù)程度、病人滿意度、 院內(nèi)感染率、不良事件發(fā)生率現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)涵將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵融入到臨床護(hù)理工作中基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理以病人需求為導(dǎo)向病人滿意全面、全程、無縫隙 優(yōu)質(zhì)護(hù)理（護(hù)理程序、整體護(hù)理）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理現(xiàn)狀 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：涉及內(nèi)容部全面 不能有效評(píng)價(jià)日趨復(fù)雜的護(hù)理活動(dòng) 重視結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，忽視過程標(biāo)準(zhǔn) 缺乏系統(tǒng)有效的功能質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系評(píng)價(jià)指標(biāo)：護(hù)理

6、工作指標(biāo)趨于一致 護(hù)理工作效率指標(biāo)差異較大評(píng)價(jià)形式：主觀評(píng)價(jià)為主構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：建立國(guó)家統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系 不斷完善、不斷更新.評(píng)價(jià)指標(biāo)：護(hù)理結(jié)構(gòu)指標(biāo) 護(hù)理過程指標(biāo) 護(hù)理結(jié)果指標(biāo).評(píng)價(jià)形式：主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的篩選1.指標(biāo)是否直接反應(yīng)或患者的護(hù)理結(jié)果 2.是否反應(yīng)了患者、政府和社會(huì)關(guān)注的問題3.指標(biāo)的變化是否與護(hù)理服務(wù)管理相關(guān)4.改善服務(wù)管理是否正面影響該指標(biāo)的變化5.統(tǒng)計(jì)該指標(biāo)多個(gè)數(shù)據(jù)是否可得6.指標(biāo)所提供信息的價(jià)值是否大于收集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告所付出的成本例如： 1、使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例次 2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%） 3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%） 基 4、護(hù)士發(fā)生銳器

7、傷的例數(shù)（例） 礎(chǔ) 5、置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率（） 護(hù) 6、壓瘡發(fā)生率（%） 理 7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%） 質(zhì) 8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%） 量 9、患者跌倒發(fā)生率（%） 指 10、患者走失發(fā)生率（%） 標(biāo) 11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例） 12、運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率（%） 13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱孿縮及 肌肉萎縮的發(fā)生率（%） 14、深靜脈血栓的發(fā)生率（%）護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)分級(jí)護(hù)理正確率無菌物品合格率基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)率手衛(wèi)生執(zhí)行率住院病人手腕帶正確使用率搶救物品合格率雙人核對(duì)執(zhí)行率急救技術(shù)合格率臥床老年患者的口腔清潔合格率護(hù)理文書基本書寫合格率輸液滴數(shù)正確率護(hù)理

8、記錄項(xiàng)目欄填寫正確率及維護(hù)達(dá)標(biāo)率病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度發(fā)藥到口執(zhí)行率病區(qū)護(hù)士服務(wù)禮儀管理住院患者出入院流程執(zhí)行率手術(shù)室室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率手術(shù)病人錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)標(biāo)本遺失、物品遺留體內(nèi)發(fā)生率病人體位擺放正確率壓瘡發(fā)生率無菌物品合格率急救物品合格率感染控制制度與措施的執(zhí)行率參觀制度目標(biāo)值（控制參觀入室人數(shù)）達(dá)標(biāo)護(hù)理文書書寫合格率不良事件上報(bào)率病人、家屬、醫(yī)生對(duì)手術(shù)室的護(hù)理服務(wù)滿意度消毒供應(yīng)中心工作評(píng)價(jià)指標(biāo)器械清洗合格率消毒物品合格率滅菌物品包裝密閉合格率無菌包內(nèi)器械缺失發(fā)生率無菌包內(nèi)器械種類錯(cuò)誤發(fā)生率無菌包標(biāo)識(shí)合格率無菌物品發(fā)放合格率滅菌失敗事件發(fā)生不良事件上報(bào)率臨床

9、科室對(duì)消毒供應(yīng)中心服務(wù)的滿意度不良事件發(fā)生報(bào)告壓瘡發(fā)生率及其嚴(yán)重程度 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率跌倒/墜床發(fā)生率及傷害程度 人工氣道意外脫出 住院患者自殺發(fā)生率 身份識(shí)別與給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 身份、部位識(shí)別錯(cuò)誤發(fā)生率 手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率臥床病人深靜脈血栓發(fā)生率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)生率 新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率誤吸發(fā)生率 陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率靜脈輸液外滲率中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率人力配置（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）【C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】臨床一線護(hù)士占護(hù)士 總數(shù)95%臨床護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比0.4：1ICU床護(hù)比 1:2.5-3；手術(shù)間與護(hù)士比1:3【B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】，除達(dá)到“C”外病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比

10、0.5：1（床位使用率93%，平均住院日小于10天）病房護(hù)士總數(shù)與床位比 0.6：1（床位使用率 96%，平均住院日小于8天）?？迫藛T素質(zhì)（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）【C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】 手術(shù)室護(hù)士明確資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求，有培訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)考核規(guī)定 抽查人員知曉相關(guān)技術(shù)能力要求的主要內(nèi)容 手術(shù)室工作經(jīng)歷2年內(nèi)的護(hù)士比例20%【B/A級(jí)】，除達(dá)到“C”外 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上和10年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn) 年資2年內(nèi)的護(hù)士比例10%優(yōu)質(zhì)護(hù)理（過程質(zhì)量）【C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】 有優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)工作方案，各部門工作職責(zé)和措施，現(xiàn)場(chǎng)提問 有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制 隨機(jī)抽查知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)主要內(nèi)容，相關(guān)管

11、理人員執(zhí)行率80%，護(hù)士知曉率100%【B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】，除達(dá)到“C”外 改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，有證可查 每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%三、護(hù)理質(zhì)量臨床管理臨床重點(diǎn)質(zhì)量保障病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量健全制度職責(zé)專業(yè)素質(zhì)教育質(zhì)量服務(wù)意識(shí)教育三級(jí)質(zhì)量管理體系安全防范措施一、加強(qiáng)重要標(biāo)識(shí)管理，保證工作質(zhì)量目標(biāo)：規(guī)范完善臨床重要標(biāo)識(shí)，提高工作準(zhǔn)確性及效能，保障每一位患者的安全。 1、腕帶標(biāo)識(shí)制度 尤其對(duì)于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等（護(hù)士加強(qiáng)宣教，病人理解接受） 2、床頭信息標(biāo)識(shí) 【效果】做到

12、識(shí)別患者至少同時(shí)使用2種方法，提高護(hù)理人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，保證所執(zhí)行的治療護(hù)理活動(dòng)準(zhǔn)確無誤。二、加強(qiáng)執(zhí)行查對(duì)制度，減少不良隱患目標(biāo):將“三查七對(duì)”貫穿于護(hù)理工作的全過程，加強(qiáng)環(huán)節(jié)控 制，培養(yǎng)良好習(xí)慣，杜絕“發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針”。 雙聯(lián)輸液卡：配藥室/床邊 治療雙人查對(duì)簽字：查對(duì)者/執(zhí)行者 環(huán)節(jié)：執(zhí)行單核對(duì)、擺藥核對(duì)、床邊核對(duì) 重要治療2人同時(shí)床邊查對(duì)： 應(yīng)用血管活性藥物、皮試、輸血等 三、提高藥品安全管理、關(guān)注藥療效果目標(biāo)：加強(qiáng)藥品的儲(chǔ)存、使用、觀察各個(gè)環(huán)節(jié)管理，確保每一 位患者用藥安全、達(dá)到最佳藥療效果。 領(lǐng)取管理：必備藥限量領(lǐng)取 存放管理：不同途徑、不同劑量藥物分開放置，相似藥物區(qū) 分

13、放置，性能要求規(guī)范放置（冷藏、避光、高濃 度藥、毒麻藥、精神類藥等） 標(biāo)識(shí)管理:統(tǒng)一、清新、規(guī)范、清除“三無藥品” 效期管理 核查管理：普通藥、急救藥 登記管理 處方管理 三、提高藥品安全管理、關(guān)注藥療效果口服藥管理： 擺藥環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：減少污染，確保藥品質(zhì)量 發(fā)放環(huán)節(jié)控制：根據(jù)藥物性能，發(fā)藥到手，看服到口， 服完再走注射藥物安全管理： 輸液： 規(guī)范輸液操作標(biāo)準(zhǔn)及要求； 配藥環(huán)境與安全； 遵守藥物配置有效時(shí)間； 混合配置避免配伍禁忌； 合理選擇輸液器材、血管通路； 完善規(guī)范的輸液治療醫(yī)囑； 加強(qiáng)輸液（輸血）速度的安全管理，規(guī)范簽字；四、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)專科管理目標(biāo)： 完善技術(shù)規(guī)范要求，組

14、織每一位護(hù)理執(zhí)行者學(xué)習(xí)掌握并嚴(yán) 格遵守，提高目標(biāo)管理意識(shí)，確?；颊叩闹委熥o(hù)理安全、 有效執(zhí)行 加強(qiáng)血管通路治療的維護(hù)管理：留置針、外周靜脈置管 加強(qiáng)各類引流管的安全管理：標(biāo)識(shí)、固定、維護(hù)、觀察及 記錄四、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)?？乒芾砑訌?qiáng)侵入性操作的安全管理： 以高度的責(zé)任心為病人提供安全、輕柔、舒適、有 效的技術(shù)服務(wù).完善安全告知，掌握溝通技巧.完善組織管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制.熟練操作技術(shù)，管理不斷更新 穿刺及維護(hù)，氣管通道管理，吸痰技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、鼻飼技術(shù)、透析病人血管通路管理、內(nèi)鏡病人護(hù)理 五、完善有效溝通機(jī)制，正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)：完善醫(yī)護(hù)人員間的有效溝通機(jī)制，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，確保每一位患者能夠

15、獲得最安全、人性化的醫(yī)療服務(wù)權(quán)力。完善在特殊情況下醫(yī)護(hù)溝通的有效性，如搶救時(shí)口頭醫(yī)囑，電話或口頭通知“危急值”或其它重要檢查結(jié)果等提高法律意識(shí)，解除疑問方可執(zhí)行醫(yī)囑落實(shí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)首診負(fù)責(zé)制完善各項(xiàng)告知制度，學(xué)習(xí)溝通技巧護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士查房制度，經(jīng)常征求病人意見口頭搶救醫(yī)囑執(zhí)行五部曲：口述認(rèn)真聽手寫當(dāng)場(chǎng)記復(fù)述說完整確認(rèn)再執(zhí)行核對(duì)后補(bǔ)記六、嚴(yán)格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染目標(biāo)： 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，符合醫(yī)院感染控制的基本 要求 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌觀念及預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生方法，保證洗手及手消毒效果。 以實(shí)際行動(dòng)減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得 最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。六、嚴(yán)格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染.緊抓院感工作，緊密結(jié)合臨床院感控制.重點(diǎn)部門：新生兒、血液透析中心、手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡 中心、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室等.手衛(wèi)生：完善洗手設(shè)施、干手設(shè)施、考核手消毒方法、檢測(cè) 手消毒效果.醫(yī)療廢棄物的處置流程.最大限度減少職業(yè)暴露七、嚴(yán)格手術(shù)護(hù)理安全管理防止手術(shù)做錯(cuò)部位，做錯(cuò)病人，做錯(cuò)手術(shù) 落實(shí)手術(shù)病人安全核查管理要求 建立一個(gè)識(shí)別病人的核對(duì)單 巡回、洗手護(hù)士及開刀醫(yī)生、麻醉師再次確認(rèn)病人 確立手術(shù)部位，以減少出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)八、防范意外傷害事件，減少壓瘡