斷肢再植疾病查房課件

1、斷肢再植病人護理 6-2病區(qū)基本情況患者董紅祥，男性，47歲，因3小時前工作時不慎被鋼繩割傷右踝，即感疼痛見出血，活動受限，速被120送入我院，門診簡單包扎，拍片見右踝關節(jié)面離斷，為進一步治療；門診擬“右踝離斷傷”收入我科。入科查體：神志清，表情痛苦，。右踝關節(jié)平面離斷，僅脛骨及背側(cè)少許皮膚相連，脛腓骨關節(jié)面外露，傷口搏動差，血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱斷面外露，傷口處污染嚴重，傷口周緣皮膚撕脫，血運差，傷口周緣部分皮膚缺損，離端肢體蒼白無血運。余肢體未見明顯異常。 T：36.7 P：81次/分，R：20次/分，BP：136/81mmhg。既往史：患者否認肺結核、乙肝、高血壓、糖尿病史。家族史：父母

2、健在，否認類似遺傳疾病及傳染病史。過敏史：否認食物及藥物過敏史。個人史：出生浙江富陽，久居富陽，無異地久居史，生活規(guī)律?；橛罚阂鸦?，育一子，家人體健。術前護理1、心理護理：對突如其來的創(chuàng)傷患者及家屬短時間內(nèi)難以接受，產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等不良反應，擔心斷肢再植不成功而殘廢，要因人而異，針對不同的患者給予不同的心理疏導，因講解情緒與手術成功間的因果關系，并用本院的成功先例打消患者的擔心，幫助他們樹立信心。2、生命體征心電監(jiān)護、吸氧術后處理措施：給予抗感染、改善微循環(huán)、抗血管痙攣、止痛、抬高患肢、定期換藥等對癥治療，絕對臥床休息、觀察皮膚血運及傷口出血情況，保持傷口干燥。護理診斷/問題1.焦慮/

3、恐懼：與肢體斷離及手術成功與否有關2.體液不足：與術前失血和術后滲血、失液有關3.組織灌注量的改變：與血管斷離或血管吻合處栓塞有關。4.有感染的危險：與開放性損傷和長時間手術有關。 護理措施 1、心理護理 術后有一個較長的治療和恢復期，病人都有希望傷肢疼痛盡快減輕并早日康復的迫切心理，若術后恢復不盡人意或出現(xiàn)意外，病人會焦慮不安、憂郁失望。護理人員應給予正確合理的鎮(zhèn)痛，告知疾病痊愈的大致時間及可能出現(xiàn)的問題，功能鍛煉的方法及重要性，需要注意的問題等。讓患者在疾病的治療過程中能有良好的心理。 術后護理2、環(huán)境準備：病室要求安靜、舒適，溫度保持2532，濕度50%60%，自然光線充足。室內(nèi)每天用5

4、00mg/L的消毒液拖地兩次。窗戶不要關得太緊，并定時通風，必要時給予氧氣吸入。室內(nèi)絕對禁煙、禁點蚊香、禁喧嘩并避免多人探視。 術后護理 3、體位的護理患者17天嚴格臥床，平臥位。710天后可側(cè)臥、半臥位?；贾Ц?，高于心臟水平1020cm，傷手烤燈保暖，用60100w烤燈局部照射，照射距離為3040cm 術后護理4、飲食指導鼓勵患者進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，從半流質(zhì)過渡到普食，少量多餐，多飲水，多進粗纖維食物防止便秘。禁止飲酒、吸煙，忌食辛辣刺激性食物，以防止血管痙攣的發(fā)生 。 術后護理5、藥物應用根據(jù)術前創(chuàng)口污染情況及細菌培養(yǎng)藥敏實驗結果應用抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口

5、服阿司匹林等抗凝、解痙藥物。及時補充液體量防止休克的發(fā)生。功能鍛煉2、中期康復措施：術后4-6周開始，為無負荷的功能恢復期，護理的重點是預防關節(jié)僵直和肌肉、肌腱粘連及肌肉萎縮。此期骨折端愈合尚不牢固，應以主動活動為主，練習患肢的屈伸等動作。被動活動時動作要輕柔，并對于部位要妥善保護。健康教育宣教注意安全，加強勞動保護。解釋早期活動的重要性。為病人制定功能鍛煉，定期復查。需作二期手術者，如肌腱、 神經(jīng)的修復，可在兩個月后。斷肢再植了解斷肢再植的相關知識。掌握斷肢再植的術后護理以及功能鍛煉定義 斷肢（指）再植手術是指: 在光學顯微鏡下把完全或不完全離斷的肢體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的

6、整復術，加之術后各方面的綜合治療，使之成活并恢復其一定功能的高精細手術。分類 按肢體離斷的程度分類：完全斷離：離斷肢體的遠端和近端完全分離，或僅有 極少量損傷組織相連。 不完全斷離：肢體有骨折或脫位，軟組織離斷超過總量的2/3，不縫接血管將引起肢體壞死。不完全斷離：肢體有骨折或脫位，軟組織離斷超過總量的 2/3，不縫接血管將引起肢體壞死。分類 按肢體損傷的性質(zhì)分類：整齊離斷傷：創(chuàng)緣整齊，常見于切割傷、電鋸傷，手術成功率高，術后功能恢復較好。不整齊離斷傷：多見于攪拌機、和面機、交通事故，手術成功率低，術后功 能恢復不理想?，F(xiàn)場急救及處理原則：生命第一、肢體第二1、止血包扎完全離斷：用無菌清潔敷料

7、包扎不完全離斷：夾板固定大出血可用止血帶止血（盡量不用），每小時放松1次，每次放松10分鐘。有條件可以用止血鉗夾閉血管。 2、 保存離斷指體 3、 迅速轉(zhuǎn)運（一般6-8小時為限） 斷離肢體的保存 斷離肢（指）應冷藏保存，肢體用潮濕的鹽水紗布或者清潔布類包裹，置于塑料袋中密閉，再放入有冰容器中。 短程也可用濕紗布包裹后直接轉(zhuǎn)送。 到醫(yī)院后，保存于2-4的冰箱中。 斷離肢（指）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中斷離肢體的保存再植的時限(缺血時間) 肢體離斷后，斷肢完全缺血，組織缺血持續(xù)到一定時間，即使重建血液循環(huán)也難成活，特別是肌肉組織，最不能耐受缺血 20完全缺血6-8小時后不宜再植 決定于肌肉對缺氧的

8、耐受力影響因素： 氣溫：低可延長 保存：冷藏可延長 離斷平面：離斷肢體肌肉越少，越長術后護理問題 有出血的危險：與手術切口、抗凝藥物的使用有關1.遵醫(yī)囑應用抗凝藥物，并觀察用藥后反應（如皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等）2.抬高患肢3.加強巡視，密切觀察切口滲血及生命體征情況4.一旦發(fā)生切口滲血及時通知醫(yī)生處置術后護理問題有切口感染的危險：與術前傷口污染、清創(chuàng)不徹底、切口引流不暢等有關 1.遵醫(yī)囑正確使用抗生素2.加強全身營養(yǎng)支持，并減少探視3.注意觀察傷口情況，有無感染4.一旦發(fā)生感染，及時通知醫(yī)生協(xié)助處理術后護理問題皮膚壞死的風險 1.患肢抬高2.須臥床休息一周，不可任意下床活動， 3.加

9、強巡視，觀察皮膚情況，注意保暖4.保持情緒穩(wěn)定、禁煙，避免引起血管痙攣。 三抗治療：1、抗感染：徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術是預防感染的 關鍵 。抗生素的應用:有效、藥敏。2、抗痙攣：罌粟堿30-60mg im q8h3、抗凝：低右 500ml 靜滴qd/bid 肝素鈉12500u加入5%GS/NS 500ml, 8-12滴/分靜滴一看二摸三試驗：看顏色，摸溫度及張力，試驗毛細血管反應，指體溫度觀察血運動脈危象：肢體蒼白、彈性降低、不腫脹、皮溫下降、毛細血管充盈時間消失靜脈危象：肢體青紫、腫脹、傷口滲出增加且血色發(fā)暗、毛細血管充盈時間先快后慢。治療措施：抬高患肢、全身及局部保暖、解痙藥物、神經(jīng)

10、阻滯、高壓氧艙、手術探查。觀察指標動脈受阻靜脈受阻指甲顏色蒼白發(fā)紫指腹癟陷豐滿、腫脹皮紋加深不明顯、消失肢體抬高皮膚出現(xiàn)花斑不出現(xiàn)花斑皮溫下降下降脈搏減弱或消失存在毛細血管充盈時間拖長縮短指端滲血減少或不出血較多、紫色動脈受阻與靜脈受阻鑒別觀察血運每3060 min觀察一次抬高患肢、全身及局部保暖、解痙藥物、神經(jīng)阻滯、高壓氧艙拆除部分皮膚縫線，或指端側(cè)方小切口放血，肝素鹽水擦拭傷口來緩解癥狀。上述處理無效，再行手術探查 肢體溫度半導體皮溫計測量肢體溫度,測量時應做到：定點、定位及測量時壓力恒定。一般術后10天內(nèi)每小時測皮溫1次，測溫應在烤燈關閉后15分鐘進行，避免誤差，測溫時應同時測健側(cè)肢體的相應部位，記錄對照， 再植指體的皮溫為3335,與健指溫度基本相同或低12，如低3以上，則說明血循環(huán)出現(xiàn)障礙。 疼痛和禁煙的指導疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導致血管危象的重要因素，耐心細致地向患者解釋疼痛對再植指的危害，讓患者在疼痛時就要告訴醫(yī)生，采取止痛措施，術后3天常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護理操作時要輕柔，以減輕或避免疼痛，同時注重心理護理，消除患者的緊張心理。疼痛和禁煙的指導斷指（肢）再植術后絕對禁止吸煙，