多發(fā)創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇綜述課件

1、 多發(fā)創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇 制作人：周永興多發(fā)創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇綜述課件多發(fā)創(chuàng)傷出凝血管理歐洲指南解讀最初復(fù)蘇出血評估與監(jiān)測液體復(fù)蘇體溫管理出凝血管理概況立即止血目錄多發(fā)創(chuàng)傷出凝血管理歐洲指南解讀最初復(fù)蘇出血評估液體復(fù)蘇出凝血 多發(fā)性創(chuàng)傷復(fù)合傷多處傷聯(lián)合傷1、多發(fā)性創(chuàng)傷的概念一、概況多發(fā)性創(chuàng)傷1、多發(fā)性創(chuàng)傷的概念一、概況 第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周2、多發(fā)性創(chuàng)傷后死亡高峰期概況一、概況 2、多發(fā)性創(chuàng)傷后死亡高峰期概況一、概況 大出血休克創(chuàng)傷性凝血病可預(yù)防死亡的首要原因！3、多發(fā)性創(chuàng)傷后死亡的主要原因一、概況大出血可預(yù)防死亡的首

2、要原因！3、多發(fā)性創(chuàng)傷后死亡的主要原因一 低體溫酸中毒凝血病死亡創(chuàng)傷引發(fā)的致死三聯(lián)征4、多發(fā)性創(chuàng)傷后死亡三聯(lián)征一、概況低體溫酸中毒凝血病死亡創(chuàng)傷引發(fā)的4、多發(fā)性創(chuàng)傷后死亡三聯(lián)征一 二、液體復(fù)蘇1、限制性液體復(fù)蘇 (1)傳統(tǒng)做法與新概念 早期積極補液以維持血容量。 但由此帶來的問題包括增加了創(chuàng)傷部位的靜水壓、凝血塊的松動移位、凝血因子被稀釋及造成病人低體溫傳統(tǒng)做法:二、液體復(fù)蘇1、限制性液體復(fù)蘇傳統(tǒng)做法: 1、限制性液體復(fù)蘇 (2)未控制的大出血是否應(yīng)靜脈內(nèi)大量輸液？ 回顧性研究提示在院前給予創(chuàng)傷病 人大量的液體復(fù)蘇策略可能是不利的 Madigan研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重四肢傷病人過 量液體后導(dǎo)致了繼發(fā)的腹

3、腔間隔室綜合征 Maegele納入1.72 萬例病人的回顧性研究表明隨著靜 脈輸液量的增加，凝血病的發(fā)生率也隨之增加二、液體復(fù)蘇1、限制性液體復(fù)蘇 回顧性 1、限制性液體復(fù)蘇 (3) A.對于院內(nèi)創(chuàng)傷病人的液體治療也應(yīng)采取所謂的限制性復(fù)蘇策略B. 合并顱腦或脊髓損傷的病人低容量復(fù)蘇是禁忌的，因為充分的液體復(fù)蘇對于保證中樞系統(tǒng)的組織氧供非常重要.適應(yīng)癥禁忌癥新概念:限制性液體復(fù)蘇二、液體復(fù)蘇1、限制性液體復(fù)蘇A.對于院內(nèi)創(chuàng)傷病人的液體治療也應(yīng)采取所謂 1、限制性液體復(fù)蘇 歷史沿革： 開放性液體復(fù)蘇的局限性：開放性液體復(fù)蘇策略與戰(zhàn)創(chuàng)傷病人心臟和肺部并發(fā)癥、腸胃蠕動障礙、凝血障礙、免疫和炎性介質(zhì)功能

4、障礙密切相關(guān) 限制性液體復(fù)蘇的優(yōu)勢：經(jīng)過系列動物及臨床實驗發(fā)現(xiàn)，限制性液體復(fù)蘇較開放性液體復(fù)蘇有更低的并發(fā)癥發(fā)生率和更高的存活率二、液體復(fù)蘇1、限制性液體復(fù)蘇 歷史沿革： 二、液體復(fù)蘇 1、限制性液體復(fù)蘇 在一些特定的病人，如轉(zhuǎn)運的路程短或接受確定性治療間隔時間短，可以選擇延遲或不進行復(fù)蘇，避免大量注入晶體液的潛在危害；若轉(zhuǎn)運或接受治療間隔時間較長，則低容量復(fù)蘇似乎是一種更佳、更謹(jǐn)慎的選擇二、液體復(fù)蘇1、限制性液體復(fù)蘇二、液體復(fù)蘇 2、限制性液體復(fù)蘇實施 適用對象主要為出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克病人，尤其適合于胸腹部貫通傷的年輕病人。近期的一項回顧性研究結(jié)果證實，限制性液體復(fù)蘇對于60歲以上的

5、老年病人同樣安全適用。這更新了關(guān)于不建議用于老年病人的傳統(tǒng)觀點，但證據(jù)尚須進一步確認(rèn)二、液體復(fù)蘇2、限制性液體復(fù)蘇實施 二、液體復(fù)蘇 3、復(fù)蘇液體的選擇 臨床使用的晶體液主要為平衡鹽溶液和高滲鹽溶液，而等滲鹽溶液容易引起高氯性酸中毒已較少使用 二、液體復(fù)蘇3、復(fù)蘇液體的選擇二、液體復(fù)蘇 3、復(fù)蘇液體的選擇 膠體溶液分為天然膠體和人工膠體，其主要優(yōu)點在于膠體可快速擴容并能提供較高的膠體滲透壓 二、液體復(fù)蘇3、復(fù)蘇液體的選擇二、液體復(fù)蘇 3、復(fù)蘇液體的選擇 對于液體的選擇，目前更推薦使用晶體液。一項隨機對照研究表明，與晶體液相比，膠體溶液無任何優(yōu)勢且價格更昂貴，而輸注晶體液也未發(fā)現(xiàn)增加器官功能損傷

6、及影響預(yù)后 二、液體復(fù)蘇3、復(fù)蘇液體的選擇二、液體復(fù)蘇 3、復(fù)蘇液體的選擇 有研究證實，當(dāng)無法及時補充充足的新鮮冰凍血漿時，可以考慮以1U 紅細(xì)胞懸液對應(yīng)1000 mL 晶體液的比例替代復(fù)蘇，可能會降低創(chuàng)傷病人的病死率。 二、液體復(fù)蘇3、復(fù)蘇液體的選擇二、液體復(fù)蘇 4、限制性液體復(fù)蘇的目標(biāo)血壓 在出血控制前進行液體復(fù)蘇，血壓必須控制在僅能維持動脈壓力的最低水平，提供適當(dāng)?shù)慕M織灌注，并盡量減少稀釋凝血因子和并發(fā)癥發(fā)生 二、液體復(fù)蘇4、限制性液體復(fù)蘇的目標(biāo)血壓二、液體復(fù)蘇 4、限制性液體復(fù)蘇的目標(biāo)血壓 歐洲指南建議，如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期，建議將目標(biāo)收縮壓維持在80100 mmHg，直至嚴(yán)重出血得到控制；對于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷格拉斯哥昏迷評分（GCS）8的病人，建議將平均動脈壓維持在80 mmHg 新概念:允許性低血壓二、液體復(fù)蘇4、限制性液體復(fù)蘇的目標(biāo)血壓新概念:允許性低血壓二、液體復(fù)蘇 5、限制性液體復(fù)蘇的復(fù)蘇終點及預(yù)后評估 目前推薦的復(fù)蘇終點指標(biāo)為血乳酸水平和堿缺失 二、液體復(fù)蘇5、限制性液體復(fù)蘇的復(fù)蘇終點及預(yù)后評估二、液體復(fù)蘇 6、結(jié)語 限制性液體復(fù)蘇的概念盡管提出較早，但目前對限制性液體復(fù)蘇的研究仍不夠深入，缺乏臨床隨機對照試驗