異位妊娠的診斷和治療參考課件

1、異位妊娠的診斷和治療南京市婦幼保健院婦科 衛(wèi)愛民2022/10/6異位妊娠的診斷和治療南京市婦幼保健院婦科 2022/10/22病例1患者，女，26歲?！耙蚋雇窗閲I吐七小時”于7月21日3：00由內(nèi)科急診收入消化科。7月20日晚19:00（七小時前）起出現(xiàn)持續(xù)性下腹脹痛，伴嘔吐56次，上廁所時暈倒2次，患者精神睡眠食欲欠佳，近34小時無小便。LMP:6月23日.查體：血壓88/65mmHg，痛苦貌，面色蒼白，心肺無明顯異常，中上腹、臍部及中下腹壓痛，腹肌稍緊張，無反跳痛。輔助檢查：wbc：28.910 9，N：82.14%，Hb：72g/L,Hct:0.23。問題：初步診斷是什么？貧血的原因是

2、什么？尚需要做哪些檢查？2022/10/62病例1患者，女，26歲。“因腹痛伴嘔吐七小時”于7月21日3病例1予輸液擴(kuò)容后血壓90/60mmHg，繼續(xù)予補(bǔ)液抗炎對癥治療。7:25分突然嘔吐大量胃內(nèi)容物，繼而呼吸困難，全身抽搐發(fā)紺，很快呼吸心跳停止，經(jīng)搶救，麻醉師氣管內(nèi)插管心跳恢復(fù)，自主呼吸未恢復(fù)。8:45轉(zhuǎn)入ICU，9:48行腹腔穿刺，抽出暗紅色不凝血，追行HCG檢查陽性，急請婦科會診行床邊B超，確診為異位妊娠破裂。10:10在全麻下行剖腹探查術(shù)，見右側(cè)輸卵管妊娠破裂，腹腔積血約3000ml，入院后一直無尿。11:50術(shù)后送ICU，患者持續(xù)深昏迷，自主呼吸一直未恢復(fù)。20:50宣告臨床死亡。2

3、022/10/63病例1予輸液擴(kuò)容后血壓90/60mmHg，繼續(xù)予補(bǔ)液抗炎對4思考本病例有哪些教訓(xùn)值得吸?。?022/10/64思考本病例有哪些教訓(xùn)值得吸??？2022/10/25病例2第一次門診：不規(guī)則陰道流血20天就診于我院婦科門診。無明顯停經(jīng)史，無腹痛，無頭昏。查：生命征平穩(wěn)，腹軟，無壓痛，婦科檢查：陰道內(nèi)少量暗紅色血，宮頸無贅生物，無舉痛，雙附件無壓痛。血常規(guī)：Hb：103g/L，wbc：6.410 9，N：75.3%。婦科彩超：子宮內(nèi)膜10mm，附件區(qū)未見異常。予婦科止血中成藥治療。2022/10/65病例2第一次門診：不規(guī)則陰道流血20天就診于我院婦科門診。6病例2第二次門診：用中成

4、藥治療1周后仍然有出血。門診醫(yī)生給予媽富隆止血治療。第三次門診：7天后患者仍然未止血。第3位醫(yī)生予診斷性刮宮術(shù)。第四次就診 （婦科急診）：診斷性刮宮術(shù)后7天就診。訴診刮術(shù)后3天開始下腹隱痛，無發(fā)熱。病理報告示：增生期宮內(nèi)膜。再次婦檢：子宮、附件區(qū)壓痛，復(fù)查血常規(guī)，wbc：10.6109，N：76.7%，診斷為 盆腔炎 功血，予靜脈抗生素治療3天。3天后無明顯好轉(zhuǎn)，予轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院，查尿妊娠試驗（+），真相大白。2022/10/66病例2第二次門診：用中成藥治療1周后仍然有出血。門診醫(yī)生給7異位妊娠（ectopic pregnancy）正常妊娠的部位：子宮體腔異位妊娠定義：指受精卵種植在子宮體腔

5、以外部位的妊娠又稱宮外孕。2022/10/67異位妊娠（ectopic pregnancy）正常妊娠的部8受精和著床2022/10/68受精和著床2022/10/29 分類按發(fā)生部位分：1、輸卵管妊娠：壺腹部妊娠、峽部妊娠、間質(zhì)部妊娠、傘部妊娠2、宮體腔外子宮部位的妊娠：宮角妊娠、宮頸妊娠、殘角妊娠、肌壁間妊娠等3、其他部位的妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶肌瘤、腹腔外妊娠2022/10/69 分類按發(fā)生部位分：2022/10/210異位妊娠分類2022/10/610異位妊娠分類2022/10/211異位妊娠和宮外孕有沒有區(qū)別?宮外孕：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠 腹腔外妊娠宮體

6、腔外子宮部位的妊娠：宮角妊娠、宮頸妊娠、殘角妊娠、肌壁間妊娠等2022/10/611異位妊娠和宮外孕有沒有區(qū)別?宮外孕：輸卵管妊娠、卵巢妊娠12宮角妊娠2022/10/612宮角妊娠2022/10/213殘角妊娠殘角子宮一般不與另一側(cè)發(fā)育較好的子宮腔相通，但有纖維束與之相連。不與陰道相通。同側(cè)有正常輸卵管及卵巢。殘角子宮壁發(fā)育不良，常于妊娠中期發(fā)生殘角自然破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血，癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠相似。偶有妊娠達(dá)足月者，但不可能經(jīng)陰道分娩。2022/10/613殘角妊娠殘角子宮一般不與另一側(cè)發(fā)育較好的子宮腔相通，但有14異位妊娠發(fā)生率確切的發(fā)生率難以估計。原因：自然結(jié)局多數(shù)好：異位妊娠流產(chǎn)和

7、宮內(nèi)孕流產(chǎn)難以區(qū)別不典型病例多：如胚胎移植后的宮內(nèi)孕合并盆腔包塊所用的標(biāo)準(zhǔn)不同： 異位妊娠/正常妊娠數(shù) 異位妊娠/活產(chǎn)數(shù) 異位妊娠/同期婦科住院人數(shù)2022/10/614異位妊娠發(fā)生率確切的發(fā)生率難以估計。2022/10/215發(fā)生率美國1989年88400例，16/1000妊娠比1970年上升5倍發(fā)病年齡最高：3544，,27.2/1000妊娠非裔其他民族白人1988年死亡44例，占孕產(chǎn)婦死亡的15%青少年死亡率高2022/10/615發(fā)生率美國1989年2022/10/216發(fā)生率中國1973年為4.6/1000例,2003年為60.6/1000例，30歲組發(fā)生率最高初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦宮腔手術(shù)史

8、、剖宮產(chǎn)術(shù)史、前次異位妊娠史、盆腔感染史等是高危相關(guān)因素急診占32.10%(87例),危重癥占15.13%(41例)。 2022/10/616發(fā)生率中國2022/10/217輸卵管妊娠輸卵管妊娠95%，其中壺腹部妊娠：70%，其次為峽部妊娠12%間質(zhì)部妊娠2%傘端妊娠11%2022/10/617輸卵管妊娠輸卵管妊娠95%，2022/10/218病因輸卵管炎炎癥、手術(shù)所致的輸卵管損傷：常導(dǎo)致輸卵管不完全梗阻輸卵管炎分為粘膜炎和周圍炎。Westrom報道有盆腔炎病史婦女宮外孕發(fā)生率高出正常婦女6倍；林海英報道宮外孕術(shù)中發(fā)現(xiàn)有慢性盆腔炎者占29.55%。粘膜炎：有輕有重，淋病；沙眼衣原體；解脲脲原體

9、(UU)。是一類寄居于健康人泌尿生殖道粘膜表面的病原微生物,當(dāng)人體免疫力下降或泌尿生殖道粘膜受損時,在一定條件下引起生殖道疾病。 UU多為亞臨床感染或隱匿感染,癥狀較輕,但對輸卵管損害嚴(yán)重,如不能及時診治,可導(dǎo)致輸卵管內(nèi)膜永久性損害,在形成盆腔粘連之前已成為輸卵管妊娠的高危因素。約4050%的輸卵管妊娠是由輸卵管粘膜或傘端損傷所致。周圍炎：流產(chǎn)或分娩后手術(shù)：輸卵管性不孕手術(shù)、輸卵管結(jié)扎后部分再通或切除不完全。2022/10/618病因輸卵管炎2022/10/219病因輸卵管先天缺陷輸卵管發(fā)育不良輸卵管過長、輸卵管憩室2022/10/619病因輸卵管先天缺陷輸卵管發(fā)育不良2022/10/220病

10、因內(nèi)異癥子宮內(nèi)膜異位癥：粘連，輸卵管周圍炎2022/10/620病因內(nèi)異癥子宮內(nèi)膜異位癥：粘連，輸卵管周圍炎202221病因IUD宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)：葛曉春報道帶器異位妊娠占異位妊娠的20.51%，IUD導(dǎo)致的非細(xì)菌性輸卵管炎或盆腔感染是帶器異位妊娠的主要原因。但宮內(nèi)節(jié)育器是否引起輸卵管妊娠一直存在爭議,目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，使用宮內(nèi)節(jié)育器不增加輸卵管妊娠的發(fā)生率（和未用IUD比）,但如帶器妊娠則患輸卵管妊娠的可能性增加（和宮內(nèi)孕比）。 2022/10/621病因IUD宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)：葛曉春報道帶器異位妊22病因避孕藥緊急避孕藥：上海國際和平婦幼保健院黃荷鳳教授的研究發(fā)現(xiàn)，服用左炔諾孕酮

11、并不增加異位妊娠風(fēng)險，然而一旦避孕失敗，在同一周期內(nèi)異位妊娠的風(fēng)險大于宮內(nèi)妊娠。特別是使用純孕激素避孕藥，由于輸卵管蠕動發(fā)生障礙，使輸卵管妊娠的比例明顯增加。事后避孕失敗而妊娠時1/10為異位妊娠。 2022/10/622病因避孕藥緊急避孕藥：上海國際和平婦幼保健院黃荷鳳教23病因輔助生殖技術(shù)后的異位妊娠是新時代下的常見問題。特點：發(fā)病率相對偏高。約15%，美國統(tǒng)計為2.8%。癥狀出現(xiàn)早，臨床可見停經(jīng)35天38天即破裂的。一些在自然妊娠中較少見或不可能發(fā)生的異位妊娠,如多胚胎不同部位妊娠(heterotopic pregnancy,HP，又稱宮內(nèi)孕合并異位妊娠) 、異位多胎妊娠、雙側(cè)輸卵管切除

12、術(shù)后的輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠、卵巢妊娠等發(fā)生率增加。2022/10/623病因輔助生殖技術(shù)后的異位妊娠是新時代下的常見問題。224輔助生育技術(shù)后異位妊娠易患因素：輸卵管本身有病變。輸卵管上皮受損，管腔狹窄，纖毛脫落。有異位妊娠的高發(fā)因素。如盆腔炎、 盆腔手術(shù)史、前次異位妊娠史、盆腔內(nèi)異癥等；移植胚胎技術(shù)因素。如宮腔內(nèi)置管過程可能將胚胎放置在子宮輸卵管開口處或直接輸入輸卵管內(nèi)；受術(shù)者頭低位，重力作用；用于胚胎移植的介質(zhì)有助于胚胎移至輸卵管；女性生殖系統(tǒng)固有的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)方式將胚胎帶入宮腔外；胚胎移植后的子宮收縮引發(fā)；置入胚胎的數(shù)量：移植胚胎過多；冷凍胚胎移植后發(fā)生異位妊娠增多；使用移植液過多；激

13、素環(huán)境的影響，女性甾體激素和前列腺素能影響輸卵管的運(yùn)動，“拾卵”前高雄激素水平可改變輸卵管肌肉收縮功能。2022/10/624輔助生育技術(shù)后異位妊娠易患因素：2022/10/225異位妊娠的臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥：停經(jīng)、腹痛、陰道流血癥狀可能會不典型，全有的占50%第一次能診斷出的只有不到50%。需要與早期宮內(nèi)孕、可疑的異位妊娠、異常的宮內(nèi)孕鑒別2022/10/625異位妊娠的臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥：停經(jīng)、腹痛、陰道流血2022/26臨床表現(xiàn)暈厥或休克的臨床表現(xiàn)：與盆腔內(nèi)出血有關(guān)繼發(fā)性貧血盆腔包塊：異位妊娠物、妊娠物周圍出血或破裂、機(jī)化粘連包裹，B超表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)混合性包塊，而非液性包塊。2022/10/6

14、26臨床表現(xiàn)暈厥或休克的臨床表現(xiàn)：與盆腔內(nèi)出血有關(guān)2022/27臨床結(jié)局（病理轉(zhuǎn)歸）輸卵管的解剖特點：管腔狹小、管壁薄、肌層薄。2022/10/627臨床結(jié)局（病理轉(zhuǎn)歸）輸卵管的解剖特點：管腔狹小、管壁薄、28臨床結(jié)局（病理轉(zhuǎn)歸）1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：壺腹部多見。約812周，有不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)之分。伴有盆腔或多或少的積液。是個動態(tài)的過程，癥狀可輕可重，從輕微下腹痛休克。2022/10/628臨床結(jié)局（病理轉(zhuǎn)歸）1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：壺腹部多見。約829臨床結(jié)局（病理轉(zhuǎn)歸）2、輸卵管妊娠破裂：癥狀重，出血多，休克發(fā)生率高。反復(fù)少量出血可形成血腫，表現(xiàn)為盆腔大包塊。峽部多見，破裂早，約6周左右；壺腹

15、部約8周；間質(zhì)部多為破裂，發(fā)生晚，1216周，但癥狀極重，病情發(fā)展快。2022/10/629臨床結(jié)局（病理轉(zhuǎn)歸）2、輸卵管妊娠破裂：癥狀重，出血多，30臨床結(jié)局（病理轉(zhuǎn)歸）3、繼發(fā)性腹腔妊娠4、陳舊性異位妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，包裹機(jī)化粘連，形成陳舊性異位妊娠。2022/10/630臨床結(jié)局（病理轉(zhuǎn)歸）3、繼發(fā)性腹腔妊娠2022/10/231鑒別診斷宮內(nèi)孕流產(chǎn)急性盆腔炎黃體破裂 巧克力囊腫破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)月經(jīng)紊亂（功血）急性闌尾炎 急性胃腸炎 腸梗阻 內(nèi)臟破裂 2022/10/631鑒別診斷宮內(nèi)孕流產(chǎn)2022/10/232如何鑒別詳細(xì)的病史：有無停經(jīng)史、腹痛的性質(zhì)、陰道流血情況、有無組

16、織排出？發(fā)熱？有無暈厥、休克？血常規(guī)有無Hb下降，wbc及N變化？- HCG是否陽性？婦科彩超情況？陰道后穹窿穿刺的結(jié)果如何？2022/10/632如何鑒別詳細(xì)的病史：有無停經(jīng)史、腹痛的性質(zhì)、陰道流血情況332022/10/6332022/10/234輔助診斷措施- HCG（人絨毛膜促性腺激素）受精卵著床后由絨毛滋養(yǎng)層的合體細(xì)胞分泌 。受精第78天受精卵著床之后即能在孕婦血清和尿液中測出。正常子宮內(nèi)妊娠時HCG的倍增規(guī)律：約1.72天即能增加一倍，孕810周達(dá)最高水平，以后逐下降，妊娠中、晚期HCG水平僅為高峰的1/10。 2022/10/634輔助診斷措施- HCG（人絨毛膜促性腺激素）20

17、235- HCG異位妊娠時HCG水平明顯偏低，協(xié)助診斷早期異位妊娠。受精卵著床在子宮外，不能形成好的蛻膜反應(yīng)，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成HCG量顯著減少。HCG因有LH干擾，特異性不強(qiáng)，采用測-HCG特異性強(qiáng)。若血中-HCG10U/L可排除異位妊娠。-HCG100UL很少發(fā)生輸卵管妊娠破裂，此時受精卵可能在輸卵管內(nèi)已流產(chǎn)，應(yīng)在24小時后重復(fù)檢測血中-HCG，若-HCG維持原水平或升高，應(yīng)再選做B超或行腹腔鏡檢查，以便確診。2022/10/635- HCG異位妊娠時HCG水平明顯偏低，協(xié)助診斷早期異36HCG-HCG需動態(tài)觀察,單次檢查作用有限。血-HCG的動態(tài)變化，對診斷和鑒別宮內(nèi)或?qū)m

18、外孕實用價值較大，正常妊娠時HCG每48小時上升66以上，而異位妊娠HCG分泌較少，48小時上升不及50。但宮內(nèi)孕有15%的患者48小時上升66（交叉）2022/10/636HCG-HCG需動態(tài)觀察,單次檢查作用有限。2022/37HCG異位妊娠者與流產(chǎn)者血HCG下降規(guī)律：血HCG下降快，半衰期6500mIU/mL陰道超聲2000mIU/mL2022/10/640HCG的超聲識別閾值2022/10/241孕酮異位妊娠的血孕酮水平偏低，也作為診斷早期異位妊娠的指標(biāo)。血孕酮25ngmL,基本可以排除異位妊娠。血孕酮10ngmL，約80%的胚胎發(fā)育不良。血孕酮25ng/ml1.5%的異位妊娠血清P2

19、5ng/ml，往往可見胎心。血清P25ng/ml2022/10/43雌二醇血清E2可增強(qiáng)輸卵管平滑肌的節(jié)律性收縮。在E2作用下，輸卵管粘膜上皮細(xì)胞分泌活動增加和纖毛生長加快，促進(jìn)受精卵經(jīng)輸卵管運(yùn)行至子宮腔；血清孕酮能使輸卵管峽部放松，便于受精卵通過。當(dāng)E2和P水平降低時，受精卵從輸卵管向子宮方向運(yùn)行時間延長并受阻，使受精卵停留于輸卵管，導(dǎo)致輸卵管妊娠。 2022/10/643雌二醇血清E2可增強(qiáng)輸卵管平滑肌的節(jié)律性收縮。2022/44E2據(jù)報道E2在正常早孕、異位妊娠、先兆流產(chǎn)各組值分別為1649.51432.8ng/L,163.6259.1ng/L,762.2321.9ng/L,三組比較P0

20、.05 。參考值目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。正常情況下E2隨妊娠呈上升趨勢，如E2下降或停滯不前，或6500mIU/mL，陰道超聲2000mIU/mL。HCG高于識別閾值，超聲宮內(nèi)未見孕囊，而附件區(qū)見混合性包塊，高度懷疑異位妊娠。2022/10/648HCG和超聲的配合識別閾值：腹部B超6500mIU/m49HCG和超聲的配合HCG低于識別閾值，超聲宮內(nèi)未見孕囊，見于以下情況：正常宮內(nèi)孕早期孕囊尚未顯現(xiàn)異常宮內(nèi)孕胚胎發(fā)育欠佳宮內(nèi)孕近期已流產(chǎn)異位妊娠如何鑒別這幾種情況？2022/10/649HCG和超聲的配合HCG低于識別閾值，超聲宮內(nèi)未見孕囊，50HCG和超聲的配合無論HCG水平多高，只要超聲未見孕囊

21、，就不能排除異位妊娠。均需要進(jìn)一步動態(tài)觀察其變化。2022/10/650HCG和超聲的配合無論HCG水平多高，只要超聲未見孕囊，51診斷性刮宮術(shù)教科書中明確目前很少應(yīng)用其協(xié)助診斷。是放在最后一位的措施。個人認(rèn)為，現(xiàn)階段在異位妊娠診斷中并不少見。原因主要是目前的國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境。對醫(yī)生苛刻的要求，醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛而采取的自我保護(hù)性醫(yī)療手段。但通過診斷性刮宮術(shù)確實有宮內(nèi)孕胚胎發(fā)育不良得以確診，避免了一次價格不菲的腹腔鏡檢查。不能說完全沒有作用。其作用主要是用于鑒別異常宮內(nèi)妊娠和異位妊娠。診刮術(shù)后病理見絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞，可確定宮內(nèi)孕。反之，絕大多數(shù)為異位妊娠，少數(shù)為宮內(nèi)孕已流產(chǎn)。2022/10/651

22、診斷性刮宮術(shù)教科書中明確目前很少應(yīng)用其協(xié)助診斷。是放在最52HCG與診斷性刮宮術(shù)的配合在難以判定是異位妊娠還是宮內(nèi)孕的情況下，結(jié)合患者的意愿，行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后送病理，予術(shù)后1248小時復(fù)查血清HCG，如下降50%，考慮宮內(nèi)孕可能，可以繼續(xù)監(jiān)測；如下降50%，考慮異位妊娠的可能，這時候再行腹腔鏡檢查，準(zhǔn)確性提高。2022/10/652HCG與診斷性刮宮術(shù)的配合在難以判定是異位妊娠還是宮內(nèi)孕53后穹窿穿刺或腹腔穿刺適應(yīng)癥：可疑盆腔內(nèi)出血的患者假陰性見于：血液少，穿刺方向不對；血液位置高；盆腔有粘連；后穹隆大量血凝塊；超聲定位下穿刺；頭高位可增加成功率血液位置高時可以改為腹腔穿刺如抽出的液體為淡

23、黃色，不是內(nèi)出血2022/10/653后穹窿穿刺或腹腔穿刺適應(yīng)癥：可疑盆腔內(nèi)出血的患者202254后穹窿穿刺抽出不凝血為陽性，表明有內(nèi)出血。不代表就是異位妊娠。其他內(nèi)臟破裂也會陽性。如妊娠合并黃體破裂、妊娠合并出血性輸卵管炎、肝脾破裂等。不能明確內(nèi)出血的量及內(nèi)出血的速度。陽性有行手術(shù)止血的指征。2022/10/654后穹窿穿刺抽出不凝血為陽性，表明有內(nèi)出血。不代表就是異位55腹腔鏡檢查被譽(yù)為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)可以同時做手術(shù)治療。（雙重作用）但有34%的患者因為包塊小而漏診。高度懷疑時可以切開尋找。但需慎重，并結(jié)合術(shù)前超聲情況。2022/10/655腹腔鏡檢查被譽(yù)為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)2022

24、/10/256腹腔鏡檢查異位妊娠鏡下表現(xiàn)輸卵管局部增粗，表面藍(lán)紫色，或見破口，或傘端見血凝塊，伴或不伴活動性出血。2022/10/656腹腔鏡檢查異位妊娠鏡下表現(xiàn)輸卵管局部增粗，表面藍(lán)紫色，或57治療期待療法：1955年Lund提出藥物治療：有一定的適應(yīng)癥，僅少部分的異位妊娠適用。藥物有MTX、米非司酮、5-FU、氯化鉀、高滲糖、天花粉、中藥等。其中MTX最常用，見效快。但要說明的是，沒有一種藥的說明書上寫可以治療異位妊娠。超說明書用藥。手術(shù)治療：為最常用的治療方法。見效快，治療比較徹底，基本無后顧之憂，后期復(fù)查方便。有保守性手術(shù)和切除輸卵管手術(shù)兩種。2022/10/657治療期待療法：195

25、5年Lund提出2022/10/258期待療法極少數(shù)異位妊娠患者可以通過異位妊娠流產(chǎn)排出到盆腔，出血少，自行停止，不需要手術(shù)或藥物治療，即期待療法。適合癥狀輕或無、HCG水平低（200mIU/L）且進(jìn)行性下降、包塊小（3cm）、未破裂、無或少量內(nèi)出血、有條件住院觀察者。期待過程中應(yīng)定期檢查，如HCG下降不滿意，需及時采取別的治療方法。避免包塊破裂或發(fā)展成陳舊性異位妊娠 。2022/10/658期待療法極少數(shù)異位妊娠患者可以通過異位妊娠流產(chǎn)排出到盆腔59藥物治療失敗率：2.513.6%間質(zhì)部妊娠失敗率35%，不建議單純藥物治療。治療條件：生命征平穩(wěn)。血HCG2000mIU/LB超：包塊3cm包塊

26、未破裂，盆腔積液少100ml。2022/10/659藥物治療失敗率：2.513.6%2022/10/260藥物治療MTX給藥途徑：靜脈、肌注、口服腹腔鏡下直接注射陰道超聲直接注射輸卵管逆行給藥目前無用藥后生殖功能影響的報道，建議用藥后至少半年可以再懷孕。2022/10/660藥物治療MTX給藥途徑：2022/10/261MTX兩種治療方案：單劑量方案或多劑量方案。單劑量方案：MTX 50mg/m2 體表面積多劑量方案：MTX 1mg/kg qod IM 4次，次日予CF 1/10 MTX量 qod IM 藥效高峰期在用藥后710天。兩種方案治療效果相當(dāng)，今后生育能力相當(dāng)。腹腔鏡治療和MTX治療

27、生育結(jié)局相似。2022/10/661MTX兩種治療方案：單劑量方案或多劑量方案。2022/162MTX副作用發(fā)生率不高，單次劑量副作用發(fā)生率1%，但極少數(shù)人超敏感。有報道5mg po 一次后4天死亡。我院一次肌注80mg（體表面積1.66） 后急性腎衰。無法預(yù)測MTX失敗和副作用MTX治療后需檢測HCG和肝腎功能、血常規(guī)。2022/10/662MTX副作用發(fā)生率不高，單次劑量副作用發(fā)生率1%，但極63MTX治療期間檢測HCG和超聲，HCG每周復(fù)查至連續(xù)3次陰性。（5mU/L）有效：治療后34天及7天復(fù)查血HCG，47天血HCG下降15%以上如治療后1周如無效，可追加一次。如仍然不佳，應(yīng)考慮其他

28、治療方案，如手術(shù)。下次妊娠前行子宮碘油造影評價輸卵管通暢情況。2022/10/663MTX治療期間檢測HCG和超聲，HCG每周復(fù)查至連續(xù)3次64手術(shù)輸卵管切除或切開取胚術(shù)：開腹或腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)成為主流手術(shù)，占絕大多數(shù)。過去不能行腹腔鏡的宮角或間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠等也可行腹腔鏡。僅少數(shù)情況需開腹手術(shù)：生命征不穩(wěn)定需搶救的患者、盆腔廣泛粘連等。2022/10/664手術(shù)輸卵管切除或切開取胚術(shù)：開腹或腹腔鏡手術(shù)2022/165保守性手術(shù)（保留輸卵管）適用于：有生育要求者首次輸卵管妊娠一側(cè)輸卵管已切除不適合：多次輸卵管妊娠史者、生命征不穩(wěn)定的搶救患者2022/10/665保守性手術(shù)（保留輸卵管）

29、適用于：2022/10/266保守性手術(shù)壺腹部妊娠輸卵管切開取胚。術(shù)中嚴(yán)禁搔刮輸卵管粘膜峽部妊娠病變節(jié)段切除+端端吻合傘端妊娠妊娠物擠出術(shù)需關(guān)注持續(xù)性異位妊娠和再次異位妊娠問題保守性手術(shù)并未增加術(shù)后再次異位妊娠的發(fā)生率，因此不是再次輸卵管妊娠的危險因素。2022/10/666保守性手術(shù)2022/10/267手術(shù)后生育結(jié)局評估通過輸卵管通暢程度（HSG）、術(shù)后的宮內(nèi)孕率、異位妊娠的復(fù)發(fā)率三項指標(biāo)：腹腔鏡與開腹，妊娠率無差異腹腔鏡切開取胚和切除，妊娠率無差異手術(shù)和藥物相比，生育結(jié)局相似但沒有前瞻性對照實驗的隨訪報告2022/10/667手術(shù)后生育結(jié)局評估通過輸卵管通暢程度（HSG）、術(shù)后的宮68預(yù)

30、后發(fā)病率上升，但死亡率下降。治療后的受孕率取決于對側(cè)輸卵管狀況，而和患側(cè)接受什么治療方式無關(guān)。（保留還是切除）2022/10/668預(yù)后發(fā)病率上升，但死亡率下降。2022/10/269持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP ）定義：保守性手術(shù)后血HCG下降出現(xiàn)平臺或上升。診斷：術(shù)后1周測血HCG，以后每3天測一次。術(shù)后血-HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降20%。 可能的原因:滋養(yǎng)細(xì)胞與種植部位之間缺少明確的分界面，甚至侵蝕肌層、漿膜層等處，使胚胎剝離困難，不能徹底清除。持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生與術(shù)前血HCG水平、手術(shù)方法有關(guān)。包塊2cm2022/1

31、0/669持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic p70持續(xù)性異位妊娠治療：手術(shù)或藥物手術(shù)一般行輸卵管切除術(shù)，少部分行再次取胚生命征平穩(wěn)者，可應(yīng)用MTX2022/10/670持續(xù)性異位妊娠治療：2022/10/271陳舊性異位妊娠妊娠物在期待過程中不能完全吸收。表現(xiàn)：停經(jīng) 陰道出血 腹痛B超：盆腔包塊血HCG：低或者陰性治療：手術(shù)2022/10/671陳舊性異位妊娠妊娠物在期待過程中不能完全吸收。2022/72宮頸妊娠發(fā)生率：1/24005000病因：流產(chǎn)史、宮腔粘連、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤、IVF、使用乙底酚診斷標(biāo)準(zhǔn)（特點）：1）子宮小于擴(kuò)張的宮頸2）宮頸內(nèi)口沒有擴(kuò)張3）診刮宮腔未

32、見胚胎4）與自然流產(chǎn)相比宮頸外口擴(kuò)張早2022/10/672宮頸妊娠發(fā)生率：1/240050002022/10/273宮頸妊娠診斷：依賴B超（三型:孕囊型;混合性包塊型;不均質(zhì)包塊型）鑒別診斷：宮頸癌、前置胎盤、低置胎盤等。刮宮術(shù)前準(zhǔn)備：備血、建立靜脈通路、知情談話術(shù)中控制出血的方法：宮腔填塞結(jié)扎宮頸動脈宮頸環(huán)扎宮頸置球囊尿管30ml子宮動脈栓塞開腹結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈子宮切除2022/10/673宮頸妊娠診斷：依賴B超（三型:孕囊型;混合性包塊型;不均74卵巢妊娠約占所有異位妊娠的1%是最常見的非輸卵管性異位妊娠誤診常見。常在手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)。病因與IUD、輔助生殖技術(shù)有關(guān)手術(shù)方式：腹腔鏡下卵

33、巢妊娠物去除術(shù)2022/10/674卵巢妊娠約占所有異位妊娠的1%2022/10/275腹腔妊娠定義：是一種位于子宮、輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的妊娠。孕卵直接種植于腹腔腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜上 。 分原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性常見。原發(fā)性少見，診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管和卵巢沒有近期妊娠的證據(jù)沒有子宮胎盤瘺的證據(jù)妊娠僅位于腹腔，可以排除原發(fā)輸卵管妊娠后繼發(fā)腹腔妊娠的可能2022/10/675腹腔妊娠定義：是一種位于子宮、輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的76腹腔妊娠并發(fā)癥及死亡率均高。死亡率是輸卵管妊娠的78倍，是宮內(nèi)孕的90倍。臨床表現(xiàn)取決于孕周B超、MRI等協(xié)助診斷治療：一旦確診需手術(shù)治療。2022/10/676腹腔妊娠并發(fā)癥及死亡率均高。死亡率是輸卵管妊娠的78倍77腹腔妊娠治療（1）若胎盤附著在大網(wǎng)膜或闊韌帶表面時，可考慮一期取出。若胎兒已死亡、胎盤循環(huán)已停止，此時胎盤剝離多無困難，不會引起嚴(yán)重出血，也可一期取出。（2）如遇胎盤種植在腹腔臟器與臟器牢固粘連者，不宜強(qiáng)行剝離，否則造成大出血臟器損傷；可在靠近胎盤處結(jié)扎、切斷胎兒臍帶，取出胎兒，將胎盤留置腹腔，大多能自行吸收。長期未吸收者也可在23個月后開腹取出。出血，可行腹腔填塞，2448小時取出。2022/10/677