食品經(jīng)營許可證申請書模板

1、 A.7-22食品品經(jīng)營許許可證撤撤銷審核核意見表表食品經(jīng)營營許可證證撤銷銷審核意意見表經(jīng)營者名稱稱許可證編號號法定代表人人（負(fù)責(zé)人）受理意見受理人員簽簽字：年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽簽字：審批人員簽簽字：年 月 日年 月 日備注A.8-11食品品經(jīng)營許許可證換換證申請請書NO：食品經(jīng)營營許可證證換證證申請書書經(jīng)營者名稱稱（蓋章章）：申請日期： 年 月 日日敬告1、申請人人應(yīng)當(dāng)了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔(dān) 的義務(wù)務(wù)。2、申請人人應(yīng)當(dāng)如如實(shí)向許許可機(jī)關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和反映映真實(shí)情情況，并并對申 請材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合合法性負(fù)負(fù)責(zé)。3、提交的的申

2、請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當(dāng)當(dāng)是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請請人或者者指定代代表（委委托代 理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交的的證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用 A44 紙。5、填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當(dāng)字跡跡工整，使使用鋼筆筆或簽字字筆（藍(lán)藍(lán)色或者者黑色）。6、在申請請?jiān)S可過過程中，申申請人應(yīng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真真閱讀申申請書的的內(nèi)容。填報(bào)說明經(jīng)營者名稱稱應(yīng)當(dāng)與與營業(yè)執(zhí)執(zhí)照上標(biāo)標(biāo)注的名名稱一致致。 按營業(yè)執(zhí)照照上標(biāo)注注填寫社社會信用用代碼；如無社社會信用用代碼，則則填寫營營業(yè)執(zhí)照照 注冊冊號；個個體經(jīng)營營者填寫寫相關(guān)身身份證件件號碼。 本申請書內(nèi)內(nèi)所稱法法定代表表人

3、（負(fù)負(fù)責(zé)人）包包括：企業(yè)法法人的法法定代表表人； 個人人獨(dú)資企企業(yè)的投投資人；分支機(jī)機(jī)構(gòu)的負(fù)負(fù)責(zé)人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)行事務(wù)務(wù)合伙 人（委委派代表表）；個體工工商戶業(yè)業(yè)主；農(nóng)民專專業(yè)合作作社的法法定代表表人。 住所應(yīng)當(dāng)與與營業(yè)執(zhí)執(zhí)照上標(biāo)標(biāo)注的住住所一致致。 填寫經(jīng)營場場所時(shí)要要具體表表述所在在位置，明明確到門門牌號、房房間號，與與營業(yè)執(zhí)執(zhí)照 上上要求一一致。 申請人應(yīng)選選擇主體體業(yè)態(tài)和和經(jīng)營項(xiàng)項(xiàng)目，并并在中中打。 本申請書內(nèi)內(nèi)所稱食食品安全全管理人人員是指指企業(yè)內(nèi)內(nèi)部專職職或兼職職的食品品質(zhì)量安安 全負(fù)負(fù)責(zé)人。 換證的適用用范圍：1）申申請人已已擁有原原食品流流通許可可證或原原餐飲服服務(wù)許可可證

4、， 主動申申請換成成新版食食品經(jīng)營營許可證證。2）申申請人已已擁有原原食品流流通許可可證或 原餐飲飲服務(wù)許許可證，需需要進(jìn)行行原食品品流通許許可證或或原餐飲飲服務(wù)許許可證變變更、 延續(xù)、補(bǔ)補(bǔ)證，也也適用換換證業(yè)務(wù)務(wù)。 附申報(bào)資料料資料名稱1.食品品經(jīng)營許許可證換換證申請請書；2.原食品品流通和和餐飲服服務(wù)許可可證正本本、副本本；3.營業(yè)執(zhí)執(zhí)照或者者其他主主體資格格證明文文件復(fù)印印件；4.與食品品經(jīng)營相相適應(yīng)的的主要設(shè)設(shè)備設(shè)施施布局、操操作流程程等文件件；5.食品安安全自查查、從業(yè)業(yè)人員健健康管理理、進(jìn)貨貨查驗(yàn)記記錄、食食品安全全事 故故處置等等保證食食品安全全的規(guī)章章制度；6.利用自自動售貨貨

5、設(shè)備從從事食品品銷售的的，申請請人還應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交自動售售貨 設(shè)設(shè)備的產(chǎn)產(chǎn)品合格格證明、具具體放置置地點(diǎn)，經(jīng)經(jīng)營者名名稱、住住所、聯(lián)聯(lián)系方 式、食食品經(jīng)營營許可證證的公示示方法等等材料；7.申請銷銷售散裝裝熟食制制品的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交與掛鉤鉤生產(chǎn)單單位的合合作協(xié)議議 （合合同），提提交生產(chǎn)產(chǎn)單位的的食品品生產(chǎn)許許可證復(fù)復(fù)印件；8.在餐飲飲服務(wù)中中提供自自釀酒的的經(jīng)營者者，應(yīng)提提供具有有資質(zhì)的的食品安安全 第第三方機(jī)機(jī)構(gòu)出具具的對成成品安全全性的檢檢驗(yàn)合格格報(bào)告；9.申請人人委托他他人辦理理食品經(jīng)經(jīng)營許可可申請的的，代理理人應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交授授權(quán)委托書以及及代理人人的身份份證明文文件。食品經(jīng)營營許可證證換

6、證證申請表表經(jīng)營者名稱稱社會信用代代碼 (證件號號碼）原許可證編號住所市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路/弄） 門門牌號碼碼經(jīng)營場所市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路/弄） 門門牌號碼碼實(shí)體門店是，否否倉庫地址市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路/弄） 門門牌號碼碼主體業(yè)態(tài)食品銷售售經(jīng)營者者 餐飲服務(wù)務(wù)經(jīng)營者者單位食堂堂 備注：是否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如如開展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營營，請?zhí)钐顚懀壕W(wǎng)網(wǎng) 站地地址_，并并上傳網(wǎng)網(wǎng)站截圖圖。中央廚房：有，無；用餐配送單單位：是，否；利用自動售售貨設(shè)備備從事食食品銷售售：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目預(yù)包裝食食品銷售售

7、預(yù)包裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷售售 預(yù)包裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷售散裝食品品銷售散裝食品品（含冷冷藏冷凍凍食品）銷銷售散裝食品品（不含含冷藏冷冷凍食品品）銷售特殊食品品銷售保健食品品銷售特殊醫(yī)學(xué)學(xué)用途配配方食品品銷售】嬰幼兒配配方乳粉粉銷售其他嬰幼幼兒配方方食品銷銷售其他類食食品銷售售 熱食類食食品制售售冷食類食食品制售售生食類食食品制售售糕點(diǎn)類食食品制售售自制飲品品制售其他類食食品制售售 備注：如申請散裝裝食品銷銷售，還還應(yīng)判定定散裝熟熟食銷售售：是，否； 如申請自制制飲品制制售，還還應(yīng)判定定自釀酒酒銷售：是，否。申請副本數(shù)數(shù) (份）有效期(年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個個體工商商戶

8、農(nóng)農(nóng)民專業(yè)業(yè)合作社社職工人數(shù)（人人） 人郵政編碼E-maiil保證申明申請人承諾諾，本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實(shí)實(shí)、合法法、有效效，復(fù)印印文 本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由 此產(chǎn)生生的一切切后果。申請人簽字字（蓋章章）： 指定定代表或或委托代代理人簽簽字：年 月 日 年 月 日委 托 書書茲委托（委委托） （代理或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門辦辦理(名名稱)的的食品品經(jīng)營許許可證申申請相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及及權(quán)限：1、同意意不同同意核對對申請材材料中的的復(fù)印件件并簽署署核對意意見；2、同意意不同同意修

9、改改自備材材料中的的填寫錯錯誤；3、同意意不同同意修改改有關(guān)表表格的填填寫錯誤誤；4、同意意不同同意領(lǐng)取取食品品經(jīng)營許許可證和和有關(guān)文文書；5、其他委委托事項(xiàng)項(xiàng)及權(quán)限限（請?jiān)斣敿?xì)注明明）：指定或委托托的期限限：自 年年 月 日至至 年 月月 日日 指定代表或或委托代代理人簽簽字： 指定代表或或委托代代理人聯(lián)聯(lián)系方式式：固定定電話 移動電話 指定（委托托）人簽簽字或加加蓋公章章：年月 日日備注：1、指指定（委委托）人人是指申申請人。申申請人是是法人和和經(jīng)濟(jì)組組織的由由其蓋章章；申請請人是自自然人的的由其本本人簽字字或蓋章章。2、委托事事項(xiàng)及權(quán)權(quán)限，由由指定（委委托）人人選擇“同同意”或或“不同同

10、意”，并并在中中打；第 55 項(xiàng)按按授權(quán)內(nèi)內(nèi)容自行行填寫。（指定代表表或委托托代理人人身份證證明復(fù)印印件粘貼貼處）A.8-22食品品經(jīng)營許許可證換換證審核核意見表表食品經(jīng)營營許可證證換證證審核意意見表經(jīng)營者名稱法定代表人人（負(fù)責(zé)人）原許可證編號住所市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村村（路/弄） 門牌號號碼經(jīng)營場所市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村村（路/弄） 門牌號號碼倉庫地址市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村村（路/弄） 門牌號號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽證是否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽簽字：年月日審查意見審查人員簽簽字：年 月月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽簽字：審批人員簽簽字：年