心房顫動(dòng)(房顫)診療指南培訓(xùn)課件

1、心房顫動(dòng)（房顫）診療指南心房顫動(dòng)（房顫）診療指南2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上公布的新版“房顫治療指南”針對(duì)房顫患者的抗凝治療提出了很多新的觀點(diǎn)。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南22010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)（房顫）診療指南2其患病率隨年齡增加而逐漸升高，它對(duì)患者的主要危險(xiǎn)是血栓栓塞事件；也是腦卒中一個(gè)非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 心房顫動(dòng)（atrialfibrillation房顫）是最常見的心律失常心房顫動(dòng)（房顫）診療指南3其患病率隨年齡增加而逐漸升高，它對(duì)患者的主要危險(xiǎn)是血栓栓塞事房顫患者一旦合并腦卒中其住院周期、致殘率、腦卒中再發(fā)率和死亡率

2、均明顯增加，這在高齡患者更為顯著，所以房顫以及腦卒中的防治已成為當(dāng)今老齡化社會(huì)重要的公共衛(wèi)生問題。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南4房顫患者一旦合并腦卒中其住院周期、致殘率、腦卒中再發(fā)率和死亡抗凝治療是預(yù)防房顫相關(guān)性腦卒中最重要的方法，如何使老年房顫患者得到最適合的治療是近年的研究焦點(diǎn)。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南5抗凝治療是預(yù)防房顫相關(guān)性腦卒中最重要的方法，如何使老年房顫患老年房顫流行病學(xué)房顫患者預(yù)防栓塞治療的藥物 房顫抗凝治療指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 老年房顫患者抗凝藥的合理使用 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南6老年房顫流行病學(xué)心房顫動(dòng)（房顫）診療指南6老年房顫流行病學(xué) 一般人群患病率大約為0.41.0，大約

3、占全部心律失常的1/3。 周自強(qiáng)、胡大一等對(duì)中國(guó)房顫現(xiàn)狀進(jìn)行了大規(guī)模流行病學(xué)研究。對(duì)14個(gè)自然人群的29 079例進(jìn)行了調(diào)查，其中房顫患者數(shù)為224例，房顫發(fā)生率為0.77，經(jīng)年齡標(biāo)化后，發(fā)病率為0.65。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南7老年房顫流行病學(xué) 一般人群患病率大約為0.41.0，大房顫抗凝與危險(xiǎn)因素（ATRIA）研究調(diào)查美國(guó)加州19802000年房顫患者的平均年齡為71.2歲，45為75歲以上的老年人。 中國(guó)房顫患病率呈現(xiàn)出隨年齡增長(zhǎng)的趨勢(shì)，由3539歲年齡組的0患病率到80歲以上年齡組的7.5，其增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南8房顫抗凝與危險(xiǎn)因素（ATRIA）研究調(diào)查美國(guó)加州

4、1980中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織實(shí)施的中國(guó)部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1，高血壓為40.3、冠心病為34.8、心力衰竭為33.1、風(fēng)濕性瓣膜病為23.9。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南9中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織實(shí)施的中國(guó)部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查可見老年是房顫發(fā)病重要的危險(xiǎn)因素。 如何預(yù)防房顫血栓形成心房顫動(dòng)（房顫）診療指南10可見老年是房顫發(fā)病重要的危險(xiǎn)因素。 如何預(yù)防房顫血栓形成心房藥物主要分為抗凝藥物和抗血小板類藥物?？鼓幬镏饕腥A法林、普通肝素或低分子肝素；抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南11藥物主要分為抗凝藥物和抗血小板類藥

5、物。抗凝藥物主要有華法林華法林臨床應(yīng)用中存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)，以及需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR，因此研究者一直希望開發(fā)新的抗栓藥物，近年來(lái)已有一批有望代替華法林的新型抗凝藥物進(jìn)入藥物臨床試驗(yàn)階段，其中主要包括：口服直接凝血酶抑制劑：希美加群(ximelagatran)、達(dá)比加群(dabigatran)；a因子抑制劑：利伐沙班（Rivaroxaban）；由因子抑制劑RB006及其解毒劑RB007組成的新抗凝藥物REG1。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南12華法林臨床應(yīng)用中存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)，以及需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR，因20世紀(jì)80年代后期至今，國(guó)內(nèi)外相繼開始了大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)以評(píng)價(jià)對(duì)房顫患者用華法林及阿司匹林

6、等藥物抗栓治療預(yù)防缺血性腦卒中的作用。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南1320世紀(jì)80年代后期至今，國(guó)內(nèi)外相繼開始了大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照的調(diào)整劑量的華法林及抗血小板藥物分別使腦卒中發(fā)生率減少64和22。 華法林與抗血小板藥物比較，缺血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度下降39。確立了華法林抗凝的重要性。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南14調(diào)整劑量的華法林及抗血小板藥物分別使腦卒中發(fā)生率減少64和阿司匹林抗血小板聚集作用主要針對(duì)動(dòng)脈硬化性腦血栓形成 房顫患者心源性栓塞多于非心源性，故而對(duì)于房顫患者給與阿司匹林抗栓預(yù)防心源性栓塞引起腦卒中的效果較差。 小劑量華法林（INR1.5）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗栓作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿

7、司匹林，而較高抗凝強(qiáng)度的華法林與阿司匹林聯(lián)用，腦出血的危險(xiǎn)卻明顯增加，對(duì)老年人尤為顯著。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南15阿司匹林抗血小板聚集作用主要針對(duì)動(dòng)脈硬化性腦血栓形成 房顫氯吡格雷也可用于預(yù)防血栓形成的治療，但ACTIVE-W試驗(yàn)證實(shí)即使氯吡格雷與阿司匹林合用，其主要終點(diǎn)事件顯著高于華法林組而提前中止試驗(yàn)。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南16氯吡格雷也可用于預(yù)防血栓形成的治療，但ACTIVE-W試驗(yàn)證普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般用作華法林的短期替代治療或華法林開始前的抗凝治療。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南17普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般用作華法林的短期替預(yù)防房顫引起的栓

8、塞性事件， 是房顫治療策略中重要的一環(huán)。用華法林進(jìn)行抗凝治療是目前唯一可明確改善患者預(yù)后的藥物治療手段。 ACC/AHA/ESC指南強(qiáng)調(diào)以卒中的危險(xiǎn)因素為分層標(biāo)準(zhǔn),除孤立性房顫和有禁忌證外,所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南18預(yù)防房顫引起的栓塞性事件， 是房顫治療策略中重要心房顫動(dòng)(房顫)診療指南培訓(xùn)課件2010ESC心房顫動(dòng)治療指南根據(jù)CHADS2積分選擇抗凝治療策略 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南202010ESC心房顫動(dòng)治療指南根據(jù)CHADS2積分選擇抗循證醫(yī)學(xué)證據(jù)華法林的Meta-analysis顯示：華法林療效確切有效；PEP研究和SPAF-I等研究

9、證實(shí)阿司匹林僅限于卒中低?；颊?；ACTIVE-W研究顯示氯吡格雷與阿司匹林合用使腦卒中發(fā)生率僅減少25，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加57。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南21循證醫(yī)學(xué)證據(jù)華法林的Meta-analysis顯示：華法林療老年房顫患者抗凝藥的合理使用 華法林抗凝治療的效益和安全性取決于 抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南22老年房顫患者抗凝藥的合理使用 華法林抗凝治療的效益和安全性取BAFTA老年房顫治療研究證實(shí)，對(duì)于老年房顫患者INR維持在2.03.0是安全有效的。2006年 ACC/AHA/ESC房顫治療指南根據(jù)歐美臨床試驗(yàn)結(jié)果建議：多數(shù)75歲以下房顫患者血栓栓塞事件的一級(jí)預(yù)防和二

10、級(jí)預(yù)INR建議在2.5（2.03.0）；75歲以上出血高?；颊哐ㄋㄈ录囊患?jí)預(yù)防INR在2.0（1.62.5）是合理的。INR在3.54.0顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)增加，而血栓栓塞事件的發(fā)生率并沒有比INR 2.03.0時(shí)低。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南23BAFTA老年房顫治療研究證實(shí)，對(duì)于老年房顫患者INR維持在國(guó)內(nèi)尚無(wú)老年房顫患者最佳華法林抗凝強(qiáng)度的臨床試驗(yàn)2006年胡大一等關(guān)于華法林對(duì)房顫患者抗凝治療的有效性和安全性的研究 ：抗凝強(qiáng)度INR維持2.03.0時(shí)，預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件是安全有效的，但應(yīng)避免INR 3.0，以最大限度減少出血并發(fā)癥，尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高齡、合并心力衰竭和腎功能異常的患

11、者。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南24國(guó)內(nèi)尚無(wú)老年房顫患者最佳華法林抗凝強(qiáng)度的臨床試驗(yàn)2006年胡阜外醫(yī)院牽頭進(jìn)行了“非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞的研究”比較標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的華法林（INR 2.12.5）抗凝組、低強(qiáng)度華法林（INR 1.62.0）抗凝組和阿司匹林組（200 mg/d）預(yù)防血栓栓塞的效果以及出血并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，華法林低抗凝強(qiáng)度和標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度比較，血栓栓塞事件的發(fā)生率無(wú)差異,低強(qiáng)度華法林抗凝治療是有效而安全的。但由于病例數(shù)有限，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)該研究結(jié)論。心房顫動(dòng)（房顫）診療指南25阜外醫(yī)院牽頭進(jìn)行了“非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞的研究”比較我國(guó)指南建議：華法林抗凝強(qiáng)度INR

12、維持在2.03.0是安全有效的。心房顫動(dòng)（房顫）診療指南26我國(guó)指南建議：華法林抗凝強(qiáng)度INR維持在2.03.0是安全低強(qiáng)度華法林（INR 1.62.0）抗凝較為合適。老年房顫患者華法林抗凝強(qiáng)度的研究還很有限，我國(guó)人群體質(zhì)與西方國(guó)家不同，我國(guó)老年人合適的華法林抗凝強(qiáng)度仍有待循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。鑒于我國(guó)目前的研究結(jié)果，建議老年房顫患者抗凝強(qiáng)度應(yīng)遵循個(gè)體化原則。心房顫動(dòng)（房顫）診療指南27低強(qiáng)度華法林（INR 1.62.0）抗凝較為合適。老年房顫老年房顫患者藥物抗凝治療的問題 華法林進(jìn)行抗凝治療是目前唯一可明確改善房顫患者預(yù)后的藥物治療手段，然而歐美房顫患者華法林服用率卻僅為3060，國(guó)內(nèi)則有97

13、.3的房顫患者從未服用過華法林，且多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)INR。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南28老年房顫患者藥物抗凝治療的問題 華法林進(jìn)行抗凝治療是目前唯一房顫患者服用華法林不足的原因房顫患者服用華法林不足的原因是多方面的，出血并發(fā)癥高是其最主要的原因，而研究表明高齡不僅是房顫卒中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南29房顫患者服用華法林不足的原因房顫患者服用華法林不足的原因是多SPAF研究表明對(duì)于75歲以上的患者用華法林治療比用阿司匹林治療更有效，但是其出血風(fēng)險(xiǎn)也高于阿司匹林，故而裨益可能被較高的出血發(fā)生率所抵消。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南30SPAF研究表明對(duì)于75歲以上的患者用華法林治療比用阿司匹華法林是一把“雙刃劍”高齡老年房顫患者對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)危險(xiǎn)分層及出血可能性評(píng)估綜合考慮后合理使用華法林才能使患者受益。一般而言，如無(wú)禁忌證，高齡老年房顫患者可以考慮華法林治療，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者也可以考慮81325mg阿司匹林治療。 心房顫動(dòng)（房顫）診療指南31華法林是一把“雙刃劍”高齡老年房顫患者對(duì)抗凝藥物