急性心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)課件

1、急性心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)急性心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)目 錄一、背景二、急性心力衰竭的定義三、急性心力衰竭的流行病學(xué)四、病理生理機(jī)制五、急性心衰的診斷與分類六、治療目標(biāo)七、治療流程及藥物推薦八、急性心衰的處理九、總結(jié)2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493目 錄一、背景2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：一、背 景 在過(guò)去30年中，心力衰竭的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，顯著降低了射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率，盡管預(yù)后仍不盡人意，但近，年的臨床研究已證實(shí)心力衰竭是可預(yù)防和可治療的疾病。結(jié)合近年來(lái)臨床研究進(jìn)展，201

2、6年歐洲心力衰竭指南較2012年版增加了不少新內(nèi)容，提出了新理念。 新指南對(duì)心力衰竭的定義、分類、診斷、預(yù)防、治療和管理等內(nèi)容均作了全面清晰的闡述，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員把最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用到心力衰竭診治決策中。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493一、背 景2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：20二、急性心力衰竭定義：心衰的癥狀及體征急劇發(fā)生變化的一種臨 床綜合征。 2012AHA 2016中國(guó) 代償期慢性心衰突然惡化 急性左心衰 新發(fā)的急性心衰急性右心衰晚期心衰伴心功能進(jìn)行性惡化慢性心衰急性失代償（左-右-全） 原來(lái)無(wú)心衰患者急性突發(fā)的心衰（多為左

3、心衰）2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493二、急性心力衰竭定義：心衰的癥狀及體征急劇發(fā)生變化的一種臨 三、急性心衰的流行病學(xué) 我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院回顧性分析 心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%17.9%， 平均年齡為6367歲，60歲以上者超過(guò)60%；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 冠心病、高血壓 ；風(fēng)心病入院時(shí)的心功能都以級(jí)居多（42.5%43.7%）。此種住院 患者基本為慢性心衰的急性加重。2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493三、急性心衰的流行病學(xué) 我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院回顧性分析2017年四、病理生理機(jī)

4、制（一）急性左心衰竭 1.急性心肌損傷和壞死 2.血流動(dòng)力學(xué)障礙 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活 4.心腎綜合征（5型） 1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷； 2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎病； 3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全； 4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和或心血管不良事件危險(xiǎn)增加； 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。 5.慢性心衰的急性失代償 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493四、病理生理機(jī)制（一）急性左心衰竭2017年重慶市第一批市級(jí)（二）急性右心衰竭1.急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和

5、右側(cè)心瓣膜病。2.右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。3.急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。4.右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493（二）急性右心衰竭1.急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊五、急性心衰的診斷及分類 1.對(duì)于急性心衰患者，應(yīng)積極查找誘因。2.所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測(cè)血漿利鈉肽水平（BNP、NT-pr

6、oBNP或MR-proANP），以幫助鑒別急性心衰和非心源性急性呼吸困難（I，A），其界值為：BNP100pg/mL，NT-proBNP300 pg/mL，MR-proANP120 pg/mL。3.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014則建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對(duì)急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP臨界值進(jìn)行調(diào)整，且中國(guó)指南也推薦反映心肌損傷的肌鈣蛋白（I類，A級(jí)）和反映心肌纖維化的ST2 (a類，B級(jí)) 對(duì)急性心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493五、急性心衰的診斷及分類 2017年重慶市第一批市級(jí)繼 指南重申了血流動(dòng)力學(xué)的重

7、要地位，根據(jù)患者臨床狀況，即是否存在充血（干、濕）和低灌注（冷、暖），將急性心衰患者分為四類（見(jiàn)下圖），這一分類對(duì)臨床治療存在指導(dǎo)作用：2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493 指南重申了血流動(dòng)力學(xué)的重要地位，根據(jù)患者臨床狀況六、急性心衰的治療目標(biāo) 治療初期應(yīng)改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，長(zhǎng)期目標(biāo)為提高患者生活質(zhì)量及生存率。新指南分三個(gè)階段，各有不同的治療目的： 急診室階段：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證器官灌注，緩解癥狀，減少進(jìn)一步的心腎損傷； 監(jiān)護(hù)室階段：針對(duì)病因及合并癥給予規(guī)范的藥物治療，縮短住院治療時(shí)間； 出院前后階段：出院前盡早加用指南推薦的改善預(yù)后的藥物，強(qiáng)調(diào)

8、長(zhǎng)期隨訪管理，提高生活質(zhì)量，改善生存。2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493六、急性心衰的治療目標(biāo) 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)七、急性心衰的治療流程和藥物推薦 （一）治療流程 根據(jù)臨床狀況分類，指南提供了兩個(gè)流程： 1.急性心臟衰竭患者的初始管理 2.急性心衰患者早期階段根據(jù)臨床情況處理流程2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493七、急性心衰的治療流程和藥物推薦 2017年重慶市第一（二）藥物治療推薦 1.與2012ESC心衰指南不同的是，新指南推薦對(duì)于收縮壓90mmHg（并且無(wú)癥狀性低血壓）的急性心衰患者可考慮靜脈使用血管

9、擴(kuò)張劑以改善癥狀，且在用藥期間應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)癥狀和血壓（IIa，B）；對(duì)于高血壓性急性心衰，靜脈使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)作為初始治療，以改善癥狀、緩解充血（IIa，B）。 2.2014年中國(guó)心力衰竭治療指南中也建議收縮壓90mmHg（并且無(wú)禁忌證）的急性心衰患者可考慮靜脈使用血管擴(kuò)張劑以改善癥狀（具體參見(jiàn)圖4）。而2012ESC心衰指南推薦收縮壓110 mmHg時(shí)可使用血管擴(kuò)張劑。 3.此外，新指南還對(duì)利尿劑、正性肌力藥物、升壓藥、抗凝治療、其他藥物、腎臟替代治療、急性心衰合并心源性休克的處理以及機(jī)械循環(huán)支持等做出了相應(yīng)的推薦。2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493（二）

10、藥物治療推薦 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育（三）急性心衰的處理流程圖 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493（三）急性心衰的處理流程圖 2017年重慶市第一批市級(jí)繼 八、急性心衰的處理（一）處理要點(diǎn)（1）確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-

11、000493 八、急性心衰的處理（一）處理要點(diǎn)（1）確診（二）急性心衰處理要點(diǎn)（2）病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90 mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493（二）急性心衰處理要點(diǎn)（2）病情嚴(yán)重

12、或有血壓持續(xù)降低（90（三）急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理1.缺血性心臟病所致的急性心衰 病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療。(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑。(6)對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急

13、診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493（三）急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理1.缺血性心臟病所致的急性心衰 2.高血壓所致的急性心衰 臨床特點(diǎn): 血壓高（180/120 mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP18 mmHg，X線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。 急性心衰病情較輕，可在2448h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%，26h降至160/100110mmHg，2448h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑

14、靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493 2.高血壓所致的急性心衰 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù) 3.心瓣膜病所致的急性心衰 1.對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。 2.伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。 3.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重

15、要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493 3.心瓣膜病所致的急性心衰2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)4.非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。 2.評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。 3.積極的預(yù)防方法：（1）

16、控制基礎(chǔ)疾?。唬?）藥物應(yīng)用；（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率,但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。 4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。 5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：

17、2017-01-0004934.非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰2017年重慶市第一批市級(jí)5.急性重癥心肌炎所致的急性心衰 1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。 2.藥物應(yīng)用： （1）糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。 （2）維生素C 靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。 （3）由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估。

18、3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-0004935.急性重癥心肌炎所致的急性心衰2017年重慶市第一批市級(jí)繼（四）急性心衰合并癥的處理 1.腎功能衰竭 （1）早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物 （2）及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。 （3）中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)。 （4）嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和

19、難治性水腫者。 （5）注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493（四）急性心衰合并癥的處理 1.腎功能衰竭 2017年重慶 2.肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493 2.肺部疾病2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)： 3.心律失常 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，

20、出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律； (推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律; (推薦強(qiáng)度a類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 此時(shí)應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律。 (推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)) 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注; (推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度B級(jí))2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493 3.心律失常2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)： 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（1020 min）胺碘酮150300mg，目的是減

21、慢心率。 (推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)) 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論單形性或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10 min）后靜脈滴注1mg/min6h，繼以0.5mg/min18h。 (推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過(guò)大。 (推薦強(qiáng)度b類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。 (推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度A級(jí))2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（1020 m（五）急性心衰穩(wěn)定后的后

22、續(xù)處理 1.根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理 晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評(píng)估來(lái)指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線相比，治療后BNP/ NT-proBNP下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明治療奏效； 如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。 所有的急性心衰患者應(yīng)動(dòng)態(tài)測(cè)定這一指標(biāo)。病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者，如BNP/NT-proBNP仍然明顯增高，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)治療，包括糾正誘發(fā)因素、矯治基本病因和積極應(yīng)用抗心衰藥物等，并要繼續(xù)隨訪和密切關(guān)注病情走向。2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493（五）急性心

23、衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 1.根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理202.根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理（1）無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰 此類患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。（2）伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰 應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防?？筛鶕?jù)本指南“急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理”和“急性心衰合并癥的處理”中的要求積極矯治基礎(chǔ)心血管疾病。（3）原有慢性心衰類型 收縮性心衰：處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國(guó)的心衰指南選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，原則上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類藥物（ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。 舒張性心衰：目前尚無(wú)臨床證據(jù)表明，常用的各

24、種抗心衰藥物能夠改善此類患者的預(yù)后。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-0004932.根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教3.對(duì)患者的隨訪和教育 （1） 一般性隨訪：每12個(gè)月一次，內(nèi)容包括： 了解患者的基本狀況； 藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）； 體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。 （2）重點(diǎn)隨訪：每36個(gè)月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP，必要時(shí)做胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查。 （3）患者教育： 讓患者了解心衰的基本癥狀和體征; 掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法 知曉應(yīng)避免的情況; 知道需去就

25、診的情況。 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-0004933.對(duì)患者的隨訪和教育2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目九、總結(jié) （1）對(duì)疑診為急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間；在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持； 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：2017-01-000493九、總結(jié) 2017年重慶市第一批市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目編號(hào)：201歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用急性心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)課件急性

26、心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)課件急性心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開(kāi)平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。 修路成為中國(guó)人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張

27、鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政

28、府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加 。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩 2電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末

29、到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局急性心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先

30、進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列

31、強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表

32、，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng) 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫(xiě) ()A電話 B汽車C電報(bào) D火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰

33、：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖急性心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)課件典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。 答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析

34、：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫(huà)，其要表達(dá)的主題是( )A帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫(huà)正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫(huà)的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的急性心力衰竭診斷和治療指南(ESC年版)課件典題例析 例2(2010福建高考)