急性腎損傷的進展課件

1、 急性腎損傷的最新進展 1 急性腎損傷的最新進展1目錄AKI診斷和分期AKI的流行病學(xué)和高危因素AKI的處理原則2目錄AKI診斷和分期2第二次世界大戰(zhàn)第一次報道，朝鮮戰(zhàn)爭血液透析疾病病因譜的變化 發(fā)達(dá)國家醫(yī)院獲得性ARF發(fā)病率增加 老年人ARF的發(fā)病率是年輕人的5倍 ICU的ARF發(fā)病率最高發(fā)病率：無確切數(shù)據(jù)，100/10萬（區(qū)域性統(tǒng)計）死亡率：總體死亡率50%左右面臨挑戰(zhàn)：重在預(yù)防、正確診斷、早期治療 背 景3第二次世界大戰(zhàn)第一次報道，朝鮮戰(zhàn)爭血液透析 背 近十年來，提出重新命名急性腎衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性腎損傷（Acute Kidney Injury，

2、AKI） “衰竭（failure）” “損傷（injury）” 有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但還未進入腎衰竭階段 意義更貼切地反映疾病的本質(zhì)對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義 4近十年來，提出重新命名4AKI 的定義 AKI 是指不超過3個月的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異?；蚰I小球濾過率小于60ml/(min1.73m2）AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-

3、606,2006 2005年9月阿姆斯特丹AKI的國際研討會5AKI 的定義 AKI 是指不超過3個月的腎臟結(jié)構(gòu)或功AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能在48小時內(nèi)突然降低至少兩次Scr升高絕對值0.3mg/dl（26.5umol/L）Scr較前升高50% 持續(xù)6小時以上尿量0.5ml/kg/h符合下列條件之一：單獨應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因AKIN Organizing Committee 2005 2005年9月阿姆斯特丹AKI的國際研討會6AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能在48小時內(nèi)突然降低符合下列條件之AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年KDIGO（kidney Dis

4、ease Improving Global Outcomes)發(fā)布了最新的、全球統(tǒng)一的AKI診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下任一情況，可診斷為AKI：在48小時內(nèi)，SCr(血清肌酐）增加0.3mg/dl(26.5mol/l)或，已知或推測在之前的7天內(nèi)，SCr增加到基線值的1.5倍（即：增加基線值的50%及以上）尿量0.5ml/kg/h,持續(xù)達(dá)6小時1，KDIGO AKI指南7AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年KDIGO（kidney DiseAKI的分期2012年KDIGO發(fā)布的最新AKI的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：分期 SCr 尿量基線值的1.5-1.9倍或增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0

5、.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時2是基線值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h,持續(xù)時間12小時3是基線值的倍或血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或開始腎替代治療(RRT)或在年齡18歲患者,eGFR下降至35ml/分/1.73m 250%預(yù)后不佳 ICU透析病人即使存活，25%在3年內(nèi)進展至ESRD重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率12AKI流行病學(xué)發(fā)生率逐年上升 重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)AKI的流行病學(xué)-1 AKI發(fā)病率高，死亡率高：源自美國的資料顯示：最近10年，在美國，人群AKI發(fā)生率為：6/10,000- 50/10,000人住院患者AKI發(fā)生率為：170

6、0萬/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心臟手術(shù)以及重度感染患者等）AKI的發(fā)生率高達(dá)：10-25%ICU的發(fā)病率高達(dá)：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代腎臟治療）的患者死亡率可高達(dá)：62.8% 13AKI的流行病學(xué)-1 AKI發(fā)病率高，死亡率高：13AKI的流行病學(xué)-2 AKI發(fā)病率高，死亡率高：源自中國國家健康統(tǒng)計中心的全國醫(yī)院出院調(diào)查結(jié)果顯示：從1979-2002年，急性腎損傷（急性腎衰竭）的發(fā)生率是逐年遞增，從1979年醫(yī)院病例的0.1%增加到2002年醫(yī)院病例的2%住院死亡患者中急性腎衰的比例也是逐年遞增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.

7、7%除此之外,AKI患者住院時間更長,醫(yī)療花費也更高14AKI的流行病學(xué)-2 AKI發(fā)病率高，死亡率高：14AKI的危險因素當(dāng)患者暴露于AKI的損傷因素下或AKI易感性因素增加，使得患者發(fā)生AKI的風(fēng)險明顯增加1具有AKI損傷因素和或易感因素的患者為高風(fēng)險患者具體的AKI損傷因素和易感因素如下：導(dǎo)致非特異性AKI的損傷因素和易感因素1損傷因素易感因素膿毒血癥脫水狀態(tài)或容量不足危重疾病高齡循環(huán)性休克女性燒傷黑種人創(chuàng)傷CKD (慢性腎臟疾病)心臟外科手術(shù)(尤其是CPB*)慢性疾病(心臟,肺和肝臟)非心臟大手術(shù)糖尿病腎毒性藥物癌癥放射對比劑貧血植物和動物毒素*CPB: 心肺分流術(shù)15AKI的危險因素

8、當(dāng)患者暴露于AKI的損傷因素下或AKI易感性AKI和AKI高風(fēng)險患者管理原則由于目前沒有特異性治療措施可以逆轉(zhuǎn)AKI，所以，早期的識別和管理至關(guān)重要實際上，識別處于AKI風(fēng)險的或有前期臨床表現(xiàn)的AKI患者，比已經(jīng)確診為AKI患者有更好的臨床結(jié)局16AKI和AKI高風(fēng)險患者管理原則由于目前沒有特異性治療措施可AKI和AKI高風(fēng)險患者總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風(fēng)險患者總的管理原則1，KDIGO AKI指南17AKI和AKI高風(fēng)險患者總的管理原則KDIGO的AKI指南，AKI其它治療原則-能量與蛋白質(zhì)危重病人的胰島素治療目標(biāo)為：血糖6.11-8.27 mmol/l

9、AKI任何分期的總能量攝入：20-30 kcal/kg/d 不要為了避免或延遲開始RRT而限制蛋白攝入 建議： 非高分解、不需透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì):0.8-1.0g/kg/d 發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5 g/kg/d 行CRRT（持續(xù)腎臟替代治療）及高分解狀態(tài)的病人最高達(dá)到1.7 g/kg/d 優(yōu)先使用胃腸方式對AKI病人提供營養(yǎng)18AKI其它治療原則-能量與蛋白質(zhì)危重病人的胰島素治療目標(biāo)為：AKI其它治療原則-擴容與利尿存在AKI風(fēng)險或已經(jīng)發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時，建議使用等張晶體液而不是膠體液（白蛋白或淀粉類液體）作為擴張血容量的起始治療 推薦不

10、要使用利尿劑預(yù)防AKI除治療高容量負(fù)荷外，建議不要使用利尿劑來治療AKI 19AKI其它治療原則-擴容與利尿存在AKI風(fēng)險或已經(jīng)發(fā)生AKIAKI其它治療原則-藥物治療推薦不使用低劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI建議不使用非諾多泮來預(yù)防或治療AKI建議不使用心房鈉尿肽預(yù)防或治療AKI 推薦不使用重組人胰島素樣生長因子（rhIGF-1）預(yù)防或治療AKI 建議對低血壓的重癥病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）來預(yù)防AKI 推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防術(shù)后AKI 20AKI其它治療原則-藥物治療推薦不使用低劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI其它治療原則-如何選擇氨基糖苷類抗生素建議盡量不要使用氨基糖苷類藥物治療感染

11、建議穩(wěn)定狀態(tài)、正常腎功能病人，氨基糖苷類藥物治療采用每日單次劑量，而非每日多次劑量建議對每日單次劑量給予氨基糖苷類藥物超過48小時的病人，進行血藥濃度監(jiān)測建議適當(dāng)時局部用藥代替靜脈用藥 21AKI其它治療原則-如何選擇氨基糖苷類抗生素建議盡量不要使用AKI治療爭議焦點22AKI治療爭議焦點22利尿劑使用與否容量負(fù)荷的管理關(guān)于AKI液體治療中的爭議23利尿劑使用與否容量負(fù)荷的管理關(guān)于AKI液體治療中的爭議23 利尿劑有益利尿劑無益實驗研究顯示小劑量呋塞米可以減少缺血再灌注AKI引起的細(xì)胞凋亡利尿劑有利于保持液體平衡一些小型研究顯示利尿劑能使少尿性AKI轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?，從而減輕腎臟損傷過度使用利尿

12、劑導(dǎo)致容量GFR增加其他藥物對腎臟的毒性反應(yīng)越來越多的研究顯示大劑量利尿劑增加心衰/腎衰患者的死亡率液體治療爭議1：利尿劑應(yīng)該使用嗎？24 利尿劑有益利尿劑無益實驗研究顯示小劑量呋塞米可以減少缺袢利尿劑能縮短腎臟替代治療時間 (-1.4day，p=0.02)不改善患者死亡率 不提高患者脫離透析率薈萃分析顯示利尿劑不能降低AKI死亡率死亡率森林圖：組間死亡率無區(qū)別25袢利尿劑能縮短腎臟替代治療時間 隨機、盲法、對照的二期臨床試驗研究目前已啟動，預(yù)計將在2012年完成 在伴早期AKI的危重病患者靜脈使用呋塞米方面提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)26隨機、盲法、對照的二期臨床試驗26SPARK研究入選標(biāo)準(zhǔn)IC

13、U患者AKI早期，即RIFLE分級為RISK全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）滿足兩條及以上，且持續(xù)時間在24小時以內(nèi)觀察指標(biāo)腎損傷的生物學(xué)指標(biāo)如NAGLAKI持續(xù)時間容量平衡情況電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是否需要腎臟替代治療腎臟恢復(fù)情況以及生存率27SPARK研究入選標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)27液體治療爭議2：關(guān)于容量的管理“干”點兒好還是“濕”點兒好？創(chuàng)傷/術(shù)后細(xì)胞外容量降低液體再分布，第三間隙體液丟失應(yīng)該補液創(chuàng)傷后代謝反應(yīng)鏈發(fā)生異常水鈉潴留限制輸液28液體治療爭議2：關(guān)于容量的管理“干”點兒好還是“濕”點兒好？嚴(yán)格的液體管理能減少危重癥患者死亡率變量標(biāo)準(zhǔn)療法（n=133,%）EDGT（n=130,%）相對風(fēng)險（

14、95%CI）P值住院死亡率 所有病人59(46.5)38(30.5)0.58(0.38-0.87)0.009 重癥膿毒癥19(30)9(14.9)0.46(0.21-1.03)0.06 膿毒性休克409(56.8)29(42.3)0.60(0.36-0.98)0.04 膿毒癥綜合征44(45.4)35(35.1)0.66(0.42-1.04)0.0728天死亡率61(49.2)40(33.3)0.58(0.39-0.87)0.0160天死亡率70(56.9)50(44.3)0.67(0.46-0.96)0.03液體早期目標(biāo)管理（EGDT）研究Rivers E, et al.N Engl J M

15、ed,2001;345:1368-77.嚴(yán)格的液體管理能減少危重癥患者死亡率變量標(biāo)準(zhǔn)療法（n=133液體平衡對膿毒癥休克患者生存率的影響30液體平衡對膿毒癥休克患者生存率的影響30液體過負(fù)荷的血液稀釋效應(yīng)與血肌酐的關(guān)系A(chǔ)KI患者液體過負(fù)荷導(dǎo)致血液稀釋，引起診斷分期延遲，低估真實Scr水平31液體過負(fù)荷的血液稀釋效應(yīng)與血肌酐的關(guān)系A(chǔ)KI患者液體過負(fù)荷導(dǎo)AKI患者中液體負(fù)荷與死亡率的關(guān)系液體負(fù)荷（%FO）=（總?cè)胍毫?總出液量）/基礎(chǔ)體重32AKI患者中液體負(fù)荷與死亡率的關(guān)系液體負(fù)荷（%FO）=（總?cè)隤ICARD研究：液體負(fù)荷與AKI患者預(yù)后不良相關(guān)19992001年，前瞻性隊列研究396例需要透

16、析的AKI患者結(jié)果透析開始時%FO10%：死亡率2倍透析停止時%FO10%：死亡率2.5倍33PICARD研究：液體負(fù)荷與AKI患者預(yù)后不良相關(guān)1999FACCT研究(Fluids and Catheters Treatment Trial)最大的有關(guān)在急性肺損傷中液體限制管理的多中心研究1000例ALI患者結(jié)果嚴(yán)格的液體限制管理策略能夠減少腎臟替代治療的需要，但不能降低死亡率34FACCT研究(Fluids and Catheters TFACCT研究結(jié)果結(jié)果限制液體管理寬松液體管理P值60天死亡率(%)25.528.40.360天內(nèi)透析率(%)10140.06無呼吸機天數(shù)(頭28天)14.

17、60.512.10.50.001無ICU天數(shù) 頭7天 頭28天0.90.113.40.40.60.111.20.40.0010.001無器官衰竭天數(shù)頭7天 心力衰竭 CNS衰竭 腎功能衰竭 肝功能衰竭 凝血功能障礙頭28天 心力衰竭 CNS衰竭 腎功能衰竭 肝功能衰竭 凝血功能障礙3.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.00.518.80.521.50.522.00.422.00.43.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.10.417.20.521.20.521.20.521.50.40.040.020.450.120.230.850.030

18、.590.180.37FACCT研究結(jié)果結(jié)果限制液體管理寬松液體管理P值60天死亡FACCT后續(xù)分析：伴有AKI的ALI患者調(diào)整液體平衡(1 L/d)利尿劑劑量(100mg/d)OR(95% CI)pOR(95% CI)P無(單因素)1.73(1.472.03)0.0010.38(0.230.63)0.001Full model +液體平衡 +利尿劑劑量1.61(1.292.00)1.56(1.251.95)0.0010.0010.54(0.310.94)0.73(0.421.26)0.0280.255final model1.61(1.321.96)0.0010.48(0.280.81)0.

19、007FACTT研究中液體平衡及利尿劑劑量對發(fā)生AKI者的死亡危險比full model：調(diào)整年齡、性別、種族、液體管理隨機分組、導(dǎo)管隨機分組、APACHE 評分、病因（膿毒癥、外傷、肺炎、多次輸血、其他因素）、基礎(chǔ)及每天平均CVP、休克、隨機分組前液體平衡量及利尿劑劑量、首次診斷AKI時間、AKI分期等因素的影響final model：調(diào)整年齡、性別、種族、液體管理隨機分組、導(dǎo)管隨機分組、APACHE 評分、首次診斷AKI時間、每天平均CVP、有無休克等因素的影響ALI患者發(fā)生AKI后，正液體平衡與死亡率增加相關(guān)利尿劑使用能夠增加患者生存率，但其益處僅僅在良好的液體平衡下才能體現(xiàn)Grams

20、M,et al. CJASN,2011,6:966FACCT后續(xù)分析：伴有AKI的ALI患者調(diào)整液體平衡(1 FACCT后續(xù)分析：伴有AKI的ALI患者亞組n液體平衡(1 L/d)利尿劑劑量(100mg/d)OR(95% CI)pOR(95% CI)P性別 男 女1771291.42(1.131.78)2.80(1.734.54)0.0030.0010.69(0.361.31)0.13(0.030.63)0.2530.001液體管理 寬松 限制1371691.83(1.292.60)1.54(1.162.03)0.0010.0020.29(0.061.32)0.51(0.280.90)0.10

21、90.021頭7天內(nèi)無尿 是 否1141921.77(1.272.45)1.61(1.202.15)3mg/dl 是 否1351711.55(1.192.01)1.91(1.342.71)0.0010.0010.51(0.251.04)0.46(0.211.03)0.0650.059FACTT研究中液體平衡及利尿劑劑量對發(fā)生AKI者的死亡危險比-亞組分析正液體平衡無論在何種情況下均與死亡率增加相關(guān)利尿劑在女性、嚴(yán)格的液體管理及發(fā)生AKI的1周內(nèi)無尿的患者更能獲益FACCT后續(xù)分析：伴有AKI的ALI患者亞組n液體平衡(1AKI治療爭議給我們帶來的啟示現(xiàn)有證據(jù)顯示利尿治療無明顯益處我們在臨床實踐

22、中不要過多盲目地使用利尿劑，必須在保證液體平衡的情況下才能酌情使用未來應(yīng)該開發(fā)新的靶點（如炎癥、氧化應(yīng)激、生長因子等）藥物來治療AKI 液體負(fù)荷過重是重癥AKI或非AKI膿毒癥患者增加死亡的獨立影響因素在AKI的液體管理中應(yīng)注意保持液體平衡，使液體負(fù)荷10%38AKI治療爭議給我們帶來的啟示現(xiàn)有證據(jù)顯示利尿治療無明顯益處IHD還是CRRT？何時開始CRRT？多大劑量的CRRT？關(guān)于CRRT存在的爭議39IHD還是CRRT？何時開始CRRT？多大劑量的CRRT？關(guān)CRRT的可能優(yōu)勢持續(xù)的控制液體平衡血流動力學(xué)穩(wěn)定性高在急性肺損傷中可達(dá)到最佳液體平衡CRRT爭議之一： IHD還是CRRT ？持續(xù)緩

23、慢的清除液體，減少升壓藥物用量允許通過液體補給營養(yǎng)，減少營養(yǎng)液體的干擾有利于腎功能恢復(fù)40CRRT的可能優(yōu)勢CRRT爭議之一： IHD還是CRRT ？研究名稱類型例數(shù)比較死亡率腎功能恢復(fù)注釋Lins et al(2009)多中心RCT316CVVHDF vs IHD58% vs 63%35% vs 20%排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者Vinsonneauet al (2006)多中心RCT359CVVHDF vs IHD32% vs 33%63% vs 60%Uehlinger et al (2005)單中心RCT125CVVHDF vs IHD47% vs 51%50% vs 42%研究提早結(jié)束

24、Augustine et al (2004)單中心RCT80CVVHD vs IHD68% vs 70%13% vs 10%Kielstein et al (2004)單中心RCT39CVVHF vs 日間延長透析40% vs 40%未報道Mehta et al (2001)多中心RCT166CVVHDF vs IHD66% vs 48%30% vs 48%IHD未作到隨機化John et al (2001)單中心RCT30CVVHF vs IHD70% vs 70%未報道ICU中CRRT與IHD的比較研究以上研究沒有顯示CRRT優(yōu)于IHD41研究名稱類型例數(shù)比較死亡率腎功能恢復(fù)注釋Lins

25、et al現(xiàn)有的研究難以提供對重癥AKI患者理想透析模式的絕對規(guī)范所有既往的對照研究均存在這樣那樣的局限對血流動力不穩(wěn)病人進行IHD和CRRT對照研究不符合倫理學(xué)價值在缺乏絕對信服數(shù)據(jù)下，AKI病人管理的關(guān)鍵在于對AKI不同階段采用最適合病人的治療方式CRRT爭議之一： IHD還是CRRT ？42現(xiàn)有的研究難以提供對重癥AKI患者理想透析模式的絕對規(guī)范CRKDIGO指南關(guān)于RRT模式選擇的建議對AKI患者采用連續(xù)和間斷RRT作為輔助治療（未分級）我們建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人采用CRRT，而非間斷RRT（2B）建議對于急性腦損傷的AKI患者，采用CRRT而非間斷RRT（2B）研究推薦需要大樣

26、本、科學(xué)設(shè)計的RCTs進一步了解對AKI患者SLED、PD這些RRT療法的地位。這些研究應(yīng)當(dāng)對治療劑量、液體、膜材、抗凝以及時機等做到標(biāo)化。43KDIGO指南關(guān)于RRT模式選擇的建議對AKI患者采用連續(xù)和 Early is better？Early is not better？CRRT爭議之二：開始治療時機有利于尿毒癥毒素/代謝紊亂的控制容量控制對其他非腎臟器官功能支持減輕炎癥/氧化應(yīng)激反應(yīng)改善預(yù)后需要插管/創(chuàng)傷性操作存在潛在的導(dǎo)管感染風(fēng)險血源性病毒感染風(fēng)險過度醫(yī)療44 Early is better？Early is no開始出現(xiàn)癥狀？生化/標(biāo)志物指標(biāo)？進入ICU？根據(jù)AKI分期？目前各項研

27、究對于開始RRT的時機各不相同，未達(dá)成一致意見如何定義“開始時機”？45開始出現(xiàn)癥狀？目前各項研究對于開始RRT的時機各不相同，未達(dá)KDIGO指南對于RRT開始時機的建議當(dāng)出現(xiàn)危及生命的液體、電解質(zhì)和酸堿失衡，需緊急進行RRT（未分級）當(dāng)決定行RRT時，需評估RRT能解決的臨床問題以及實驗室指標(biāo) 不僅僅是BUN和Scr（未分級）研究推薦采用可重復(fù)的指標(biāo)（如液體過負(fù)荷、生化指標(biāo)、疾病嚴(yán)重度評估）來確定AKI患者開始RRT的時機確定RRT開始的早晚，目的是為了AKI患者臨床預(yù)后的改善（如死亡率及進入ESRD等）46KDIGO指南對于RRT開始時機的建議當(dāng)出現(xiàn)危及生命的液體、KDIGO指南對于停止R

28、RT時機的建議當(dāng)不再需要RRT時應(yīng)及時停止，可能是腎臟自身功能已恢復(fù)到滿足病人需要，或者是RRT已無治療目標(biāo)（未分級）不建議采用利尿劑改善腎功能，或減少RRT的療程和頻度（2B）研究推薦確定AKI病人RRT停止成功與否的臨床參數(shù)（如腎功能、液體負(fù)荷、高分解代謝）需要大型RCT研究來確定AKI患者更加可靠的長期預(yù)后（如死亡率，生存質(zhì)量）的預(yù)測因素（包括臨床疾病嚴(yán)重度評分、生化指標(biāo)、治療設(shè)備參數(shù)），來幫助進行是否停止治療的判斷47KDIGO指南對于停止RRT時機的建議當(dāng)不再需要RRT時應(yīng)及研究類型例數(shù)比較死亡率死亡率終點Tolwani et al (2008)單中心RCT200CVVHDF(前稀釋

29、)20ml/Kg h vs 35ml/Kg h56% vs 49%（p=ns）出ICU或30天Saudan et al (2006)單中心RCT204CVVHF(1-2.5L/h)vs CVVHDF(1-2.5L/h +1-1.5L/h HD)59% vvs 39%（p=0.005）28天Bouman et al (2002)雙中心RCT106CVVHF 72-96L/天 vs 24-36L/天（早）vs 24-36L/天（晚）26% vs 31% vs 25%(p=ns)30天Roncon et al (2000)單中心RCT425CVVHF（后稀釋法）20ml/Kg h vs 35ml/k

30、g h vs 45ml/Kg h41% vs 57% vs 58%15天CRRT爭議之三：劑量各項研究結(jié)果不一，沒有足夠證據(jù)顯示增加CRRT劑量可以降低死亡率，促進腎功能恢復(fù)48研究類型例數(shù)比較死亡率死亡率終點Tolwani et al RENAL 研究ATN 研究近年兩項大型隨機對照大樣本研究49RENAL 研究近年兩項大型隨機對照大樣本研究49ATN（VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network）前瞻隨機平行對照研究 對象:合并AKI或其他臟器衰竭或膿毒血癥的危重癥患者隨機分為強化治療組和非強化治療組方法 CRRT、IHD、SLEDD根據(jù)心功能評分SOF

31、A2，接受IHD； SOFA2，接受CRRT主要終點事件:60天死亡率ATN研究50ATN（VA/NIH Acute Renal FailureRENAL（The Renal Replacement Therapy Study Investigators）前瞻隨機平行對照研究 2005年12月30日 至 2008年11月28日澳大利亞和新西蘭的35個ICU參加主要研究終點：隨機分組后90天病死率隨機分組:高劑量組治療組和低劑量治療組RENAL研究51RENAL（The Renal Replacement Th項目ATN研究RENAL研究60天死亡率52.5No report90天死亡率No r

32、eport44.7High-dose CRRT(ml/Kg/h)3540Low-dose CRRT(ml/Kg/h)2025RRT依賴-28天（%）45.213.3RRT依賴-60天（%）24.6No reportRRT依賴-90天（%）No report5.6ATN和RENAL研究結(jié)果52項目ATN研究RENAL研究60天死亡率52.5No rep研究類型例數(shù)比較死亡率死亡率終點注釋RENAL(2009)多中心RCT150840ml/kg h vs 25ml/Kg hCVVHDF（后稀釋法）45% vs 45%p=ns90天ATN(2008)多中心RCT1124CVVHDF（前稀釋法）35m

33、l/Kg h 或 SLEDD 6次/周 或IHD 6次/周 vs 20ml/Kg h 或SLEDD 3/周或IHD 3次/周52% vs 52%p=ns60天根據(jù)日間心臟SOFA指數(shù)選擇腎臟替代方式ATN vs. RENAL研究結(jié)果大劑量腎臟替代治療不能使生存率獲益，不能降低死亡率，不能減少腎外器官衰竭53研究類型例數(shù)比較死亡率死亡率注釋RENAL多中心RCT150Delivered CRRT Dose: Best Practice Window ATN及Renal研究僅能說明劑量在2035 ml/kg/h之間并沒有區(qū)別，而范圍之外的劑量該如何掌握呢?54Delivered CRRT Dose: Best PracIVOIRE研究研究CVVH治療膿毒癥AKI強度和劑量問題多中心、隨機、對照研究治療時間為96小時（根據(jù)中心的經(jīng)驗討論而定） 預(yù)期使死亡率降低15% hIgh VOlume in Intensive caRE study55IVOIRE研究研究CVVH治療膿毒癥AKI強度和劑量問題h截至2009年12月，已有140人入組 前100人根據(jù)SOFA、