慢性腎衰竭1課件

1、慢性腎衰竭 精選慢性腎衰竭 精選 本課重點(diǎn)1CRF和CKD的定義和臨床分期2CRF的進(jìn)展機(jī)制3. CRF的臨床表現(xiàn)4. 延緩CKD進(jìn)展治療措施精選 本課重點(diǎn)1CRF和CKD的定義和臨床分期精選CRF和CKD的定義及臨床分期精選CRF和CKD的定義及臨床分期精選定義 慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。 原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。 進(jìn)行性，不可逆性概述精選定義概述精選 流行病學(xué) 全世界：透析：1990年 42萬6千人 2000年 106萬5千人 2010年 200萬 費(fèi)

2、用：80年代 2000億 90年代 4500億 本世紀(jì)第1個10年 萬余億 原因：慢性腎?。–KD）精選 流行病學(xué) 全世界：透析：19國內(nèi)分期 分 期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(mol/L)主要臨床表現(xiàn) 代 償 期50178無，但腎臟儲備功能減低失 代 償 期腎功能不全期2050186442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期1020451707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期10707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙精選國內(nèi)分期 分 期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌慢性腎臟?。–KD）的定義 (1)腎損害3個月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴

3、/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一： 腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。(2)GFR60ml/min/1.73m23個月有或無腎損害的證據(jù)。精選慢性腎臟病（CKD）的定義 (1)腎損害3個月 CKD分期分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1腎損傷，GFR正?；?90 2腎損傷，GFR輕度 6089 3GFR中度 3059 4GFR嚴(yán)重 1529 5腎衰竭 15或透析 腎損傷是指腎病理學(xué)異常或血液、尿液、影像學(xué)的檢查異常。精選 CKD分期分期 CKD分期對臨床工作的指導(dǎo)作用 慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃分期 描述 GFR 治療計(jì)劃 （ml/min/1.73

4、m2）1腎損傷GFR正?；?90 CKD病因的診斷和治 療合并癥； 延緩疾病進(jìn)展 減少心血管疾患危險(xiǎn) 因素2腎損傷GFR輕度 6089 估計(jì)疾病是否會進(jìn) 展和進(jìn)展速度3GFR中度 3059 評價(jià)和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重 1529 準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭 15或透析 腎臟替代治療精選 CKD分期對臨床工作的指導(dǎo)作用 CRF的病因及惡化機(jī)制精選CRF的病因及惡化機(jī)制精選 中國 歐 美 慢性腎小球疾病 糖尿病腎病 高血壓腎小動脈硬化 高血壓 糖尿病腎病 腎小球疾病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 多囊腎 其它 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 病 因精選病 因精選（一）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎小球高濾過腎小球基底膜通透性

5、改變血壓增高脂質(zhì)代謝紊亂腎小管間質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制精選（一）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制發(fā)病機(jī)制精選（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素營養(yǎng)與代謝失調(diào)矯枉失衡學(xué)說內(nèi)分泌異常發(fā)病機(jī)制精選（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制精選“三高”學(xué)說 殘余腎單位負(fù)荷增加高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成精選“三高”學(xué)說 殘余腎單位負(fù)荷增加腎單位損壞、腎小球硬化足突融CRF的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)機(jī)制精選精選胃腸道血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)代謝酸中毒神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染皮膚表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂臨床表現(xiàn) 精選胃腸道神經(jīng)、肌肉系

6、統(tǒng)臨床表現(xiàn) 精選消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。 最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。精選消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂心血管系統(tǒng) CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙精選心血管系統(tǒng) CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮水、血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少 CRF精選血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制

7、紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向 CRF精選血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎 轉(zhuǎn)移性肺鈣化 呼吸系統(tǒng)精選肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降呼吸系統(tǒng)精選發(fā)病機(jī)制 肺水腫 低蛋白血癥 間質(zhì)性肺炎 心力衰竭 肺毛細(xì)血管通透性增加呼吸系統(tǒng)精選發(fā)病機(jī)制呼吸系統(tǒng)精選神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)外周神經(jīng)感覺異常：“蟻行感” 、“不安腿”或“燒灼足”綜合征 尿毒癥腦病注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯亂、

8、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷 。 終末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。精選神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)外周神經(jīng)感覺異常：“蟻行感” 、“不安腿”神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制 尿毒癥毒素潴留 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 感染 體液滲透壓改變 精神刺激精選神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制精選皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉(zhuǎn)移性鈣化 發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)。精選皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢 發(fā)病機(jī)制：精選 病理分型：高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥汗遣。罕憩F(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細(xì)胞增多。低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少。混合性骨?。荷鲜?/p>

9、兩種病理共存。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)精選 病理分型：骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)精選骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)1、25(OH)2D3 鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化骨質(zhì)疏松骨硬化鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血+精選骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)1、25(OH)2D3 纖維性骨炎鋁中毒、鐵負(fù)荷水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉 、失鉀晚期，腎小球?yàn)V過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀 。 精選水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；精選 （1）甲狀腺功能減退， 體溫減低

10、蒼白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢腎性骨病 （3） EPO生成減少 腎性貧血 （4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂 性功能減退，乳房發(fā)育 性功能障礙 不孕、月經(jīng)異常內(nèi)分泌代謝紊亂精選 （1）甲狀腺功能減退， 體溫減低蒼白、內(nèi)分泌代感 染發(fā)病機(jī)制 免疫功能紊亂； 白細(xì)胞功能障礙； 細(xì)菌和病毒致病力相對增強(qiáng)；部位 呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。精選感 染發(fā)病機(jī)制精選 CRF的診斷及鑒別精選 CRF的診斷及鑒別精選診 斷 典型病例根據(jù)原發(fā)腎臟疾病的病史及現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)，再加上血、尿常規(guī)、腎功能檢查等輔助檢查診斷并不困難。 確診慢性腎功能衰竭后，還應(yīng)明確： 1、慢性腎功能衰竭的病因： 2、引起

11、腎功能惡化的誘因或加重因素： 3、腎功能衰竭的程度： 精選診 斷 典型病例根據(jù)原發(fā)腎臟疾病的病史及現(xiàn)有的臨床評估腎功能指標(biāo)-eGFR計(jì)算公式：MDRD=186(Scr)-1.154年齡-0.203(0.742女性)(1.210非裔美國人) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年 齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國人)Cockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=(140-age)體重(Kg)0.85(女 性)/(72Scr)精選評估腎功能指標(biāo)-eGFR計(jì)算公式：MDRD=186(CRF的防治精選CRF的防治精選原發(fā)疾病及加重因素的治療非透析治療血液凈

12、化治療腎移植治 療 精選原發(fā)疾病及加重因素的治療非透析治療血液凈化治療腎移植治 療 CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例精選 CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例精選預(yù)防和糾正急性加重因素 血容量減少； 靜脈應(yīng)用造影劑； 使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）； 非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑； 環(huán)孢霉素和免疫抑制劑； 尿路梗阻。精選預(yù)防和糾正急性加重因素 血容量減少； 靜脈應(yīng)用造影營養(yǎng)治療1. 保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2. 低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)， 其中60%為高效價(jià)的

13、動物蛋白，如雞、魚等。3.LPD加-酮酸療法 優(yōu)點(diǎn)：尿素氮生成率及下降率更明顯 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物減少，代謝酸中毒改善 可有效降低血磷、堿性磷酸酶和PTH 不會導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率升高4.維生素：補(bǔ)充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生素D等。精選營養(yǎng)治療1. 保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj高血壓靶目標(biāo)：130/80mmHg（尿蛋白1g/d)降壓藥物選擇原則： 對腎臟毒副作用小 對左心室肥大有恢復(fù)或抑制作用 對腎功能惡化有延緩作用心血管病發(fā)癥的治療精選高血壓心血管病發(fā)癥的治療精選ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎

14、上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazar R,2001精選ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要擴(kuò)張出球小動脈，降低濾過壓，減少尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈腎小球囊內(nèi)壓 白蛋白排出率ACEI/ARB對腎小球出、入球小動脈的擴(kuò)張精選V

15、alentino VA et al. Arch Inte心血管病發(fā)癥的治療ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)： 定期監(jiān)測血肌酐和血鉀變化； 嚴(yán)重腎衰竭患者慎用； 雙側(cè)腎動脈或移植腎動脈狹窄精選心血管病發(fā)癥的治療ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)：精選心力衰竭 1 限制鈉水?dāng)z入及大劑量利尿劑 2 血管擴(kuò)張劑 3 洋地黃類強(qiáng)心劑 4 血液凈化療法 5 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡 6 糾正貧血 心血管病發(fā)癥的治療精選心力衰竭心血管病發(fā)癥的治療精選心包炎 加強(qiáng)透析； 心包內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素； 部分心包切除。心血管病發(fā)癥的治療精選心包炎心血管病發(fā)癥的治療精選造血系統(tǒng) 1 重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO），副作用：血

16、壓高，頭痛，偶有癲癇發(fā)作。 目標(biāo)：Hct3035%，血紅蛋白100120g/L。 2 鐵劑 3 葉酸 精選造血系統(tǒng) 1 重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO），副作用：腎性骨病 調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝 限制飲食中磷的攝入 磷結(jié)合劑的使用 補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除精選腎性骨病 調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝精選糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析；高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降 鉀，無效立即透析。酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉；嚴(yán)重及時血液透析精選糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析；控制感染 原則：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效、腎毒性最小的抗生素。藥物代謝排

17、泄途徑肌酐清除率透析調(diào)整藥物劑量精選控制感染 原則：藥物代謝調(diào)整藥物劑量精選腸道清除療法口服吸附劑療法：氧化淀粉， 活性碳等甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法精選腸道清除療法口服吸附劑療法：氧化淀粉，精選透析療法腹膜透析血液透析精選透析療法腹膜透析精選血液透析 利用對流、滲透、彌散和吸附等原理，通過半透膜與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液中內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)（代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分、水分等），以達(dá)到凈化血液的目的。精選血液透析 利用對流、滲透、彌散和吸附等原理，通過半透血液透析指征一般指征有尿毒癥的臨床表現(xiàn)，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。精選血液透析指征一般指征精選血液透析指征早期透析指征腎衰竭進(jìn)展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴(yán)重消化道癥狀，不能進(jìn)食，營養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細(xì)胞容積在15%以下；糖尿病腎病，結(jié)締組織病性腎病，妊娠、高齡及兒童患者，盡管血清肌酐未達(dá)以上指標(biāo)，也應(yīng)開始透析。精選血液透析指征早期透析指征精選血液透析指征緊急透析指征藥物不能控制的高血鉀6.5mmol/L；水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓；代謝性酸中毒pH7.2；并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。精選血液透析指征緊急透析指征精選利用腹腔