成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀課件

1、2022/10/6成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀2022/10/2成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀薩拉納克湖畔的銘文-醫(yī)生的作用 Tocuresometimes,To relieveoften, To comfortalways E.L.TRUDEAUE返回10/6/20222薩拉納克湖畔的銘文-醫(yī)生的作用E.L.TRUDEAUE腫瘤治療對策的改變緩解疼痛姑息治療診斷 死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療既往觀念現(xiàn)在觀念早期中期晚期10/6/20223腫瘤治療對策的改變緩解疼痛診斷 姑息治療走向前臺(tái)配角變主角時(shí)代使然人類對自身和自然的認(rèn)識(shí)深化使然姑息治療的發(fā)展使然 姑息治療的前

2、提和最重要的內(nèi)容： 止痛（鎮(zhèn)痛、卻痛、驅(qū)痛、制痛）10/6/20224姑息治療走向前臺(tái)配角變主角時(shí)代使然10/2/20224疼痛定義 疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。 最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛定義 最常見癌 痛癌痛(惡性腫瘤相關(guān)性疼痛)與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌 痛2009年NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀NCCN內(nèi)容簡介關(guān)于癌痛WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則癌痛的評估阿片類藥物的應(yīng)用癌痛的綜合治療及特殊疼痛的處理奧施康定簡介阿片類藥物不良反應(yīng)的防治10/6/2

3、02272009年NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀10/2/202NCCN成人癌痛指南目錄NCCN癌痛專家組成員癌痛的篩查和評估短效阿片類藥物治療 -滴定 控緩釋劑型的治療 -維持和藥物轉(zhuǎn)換藥物不良反應(yīng)防治后續(xù)隨訪NSAIDs治療策略神經(jīng)痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療特殊疼痛問題介入治療策略社會(huì)心理支持患者與家屬宣教?？茣?huì)診NCCN成人癌痛指南目錄NCCN癌痛專家組成員NSAIDs治NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān) 鍵 點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全面癌痛評估阿片類藥物使用時(shí)，首選口服重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān) 鍵 點(diǎn)癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最

4、終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。返回癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性返回常用的疼痛程度評估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）目測模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）臉譜法（7歲以下兒童或有認(rèn)知障礙的成年人）常用的疼痛程度評估方法疼痛強(qiáng)度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點(diǎn)) 書寫：“在描述你疼痛程度

5、的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點(diǎn)分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710)疼痛強(qiáng)度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表 無痛 稍痛 有點(diǎn)痛 痛得較重 非常痛 最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。返回疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表 成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀課件成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀課件侵入性止痛方法 手術(shù)控制癌痛； 蛛網(wǎng)膜下腔無水乙醇或酚甘油阻滯； 腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯； 頸、

6、胸、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯； 神經(jīng)根、神經(jīng)干阻滯； 應(yīng)用阿片類藥物蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)注射，硬膜外腔連續(xù)注藥控制癌痛。侵入性止痛方法癌痛治療基本原則癌痛治療基本方法：鎮(zhèn)痛藥治療阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）具有不可取代的地位麻醉性鎮(zhèn)痛藥：藥政管理范疇所說的麻醉藥品是指具有藥物依賴性，需要實(shí)施特殊管理的麻醉藥品，即麻醉性鎮(zhèn)痛藥。癌痛治療基本原則癌痛治療基本原則癌癥疼痛治療中的基本問題 （1）要求控制癌痛是患者的權(quán)利 （2）確定癌痛原因十分重要 （3）藥物治療是癌痛最基本的治療方法 （4）防治鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng) （5） 患者自我疼痛評估十分重要 （6）鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項(xiàng)原則 癌痛治療基本原則癌癥疼痛治療中的基

7、本問題 WHO三階梯 VS. NCCN 指南WHO基本原則 口服 按時(shí)給藥 按階梯給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南 口服 按時(shí)給藥 按階梯給藥 二階梯弱化 短效阿片靈活滴定 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系 WHO三階梯 VS. NCCN 指南WHO基本原則NCCWHO三階梯止痛治療原則口服按時(shí)按階梯劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)對乙酰氨基酚或非甾體消炎藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物NO Pain輕度中度重度弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物WHO三階梯止痛治療原則口服對乙酰氨基酚強(qiáng)阿片類藥物NO 21阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSA

8、IDs+ 輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制阿片類藥物 可樂定 局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯微創(chuàng)神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮全面鎮(zhèn)靜對乙酰氨基酚或NSAIDs 輔助用藥WHO 三階梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.難治性疼疼痛返回21阿片類藥物一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制阿片類藥癌痛治療基本原則WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是世界各國廣泛接受的癌痛指南。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。癌痛治療基本原則WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼

9、痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病，中度及以上疼痛可選擇阿片類止痛藥；美國最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮；如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物；不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚(達(dá)寧)、哌替啶（度冷丁）、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn) 輕度疼痛( 13 ) 單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥阿片類復(fù)方劑 即釋劑睡前可加倍服藥同濟(jì)腫瘤鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法 輕度疼痛( 13 ) 同濟(jì)腫瘤鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法 中度疼痛(4-6)方案一 嗎啡即釋片 5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h

10、 PRN方案二 可待因等阿片復(fù)方劑 1-2# PO q4h ATC1/2-1# PO q2h prn鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥如羥考酮緩釋片10mg 或嗎啡緩釋10mgq12h （見重度疼痛）注意劑量滴定 中度疼痛(4-6)鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強(qiáng)阿片類鎮(zhèn) 重度疼痛（7-10）方案一 嗎啡即釋片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN方案二 嗎啡緩釋片 30mg q12h ATC 即釋片 10mg q3-4h PRN方案四 芬太尼透皮貼劑 25 g 貼皮 q72h 嗎啡即釋片 10mg q3-4h PRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三 羥考酮緩釋片10

11、mg q12h 備用嗎啡即釋片 重度疼痛（7-10）方案四 芬太尼透皮貼劑 25 g為什么不推薦用度冷丁? 止痛作用欠佳 等效止痛劑量 口服 胃腸外 嗎啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潛在毒性反應(yīng)重 代謝物去甲哌替啶: 神經(jīng)毒,腎毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱為什么不推薦用度冷丁? 止痛作用欠佳 度冷丁使用和管理度冷丁的【適應(yīng)證】是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.不能帶出醫(yī)院3.處方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)度冷丁使用和管理度冷丁的【適應(yīng)證】是部分急性重度疼痛。嗎啡針使用和管理嗎啡針

12、的【適應(yīng)證】 1鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。對于癌痛患者1.何時(shí)用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆發(fā)痛還是用口服普通片劑處理。嗎啡針使用和管理嗎啡針的【適應(yīng)證】 阿片類藥物的滴定 使用恰當(dāng)?shù)某跏贾雇磩┝考敖饩葎┝浚缂瘁寙岱?-10mg po q4-6h，5mg po Prn； 根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)按時(shí)以及按需給藥使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算下一天用量； 劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度： 疼痛評分7-10，考慮增量50%-100% 疼痛評分4-6，考慮增量25%-50% 疼

13、痛評分1-3，考慮增量25%阿片類藥物的滴定 使用恰當(dāng)?shù)某跏贾雇磩┝考敖饩葎┍l(fā)痛的治療應(yīng)給予短效阿片藥物治療；劑量選擇: 一般為日劑量的10-20%或1/6;藥物選擇：常用口服即釋嗎啡；國內(nèi)治療爆發(fā)痛常見的問題： 缺乏病因評估 多采用有創(chuàng)途徑 劑量不合理 藥物、劑型單一爆發(fā)痛的治療應(yīng)給予短效阿片藥物治療；阿片類藥物的維持 找到良好控制疼痛的劑量后最好用控釋片來維持止痛，可有如下優(yōu)點(diǎn)： 1、減少服藥次數(shù)； 2、讓血藥濃度更加穩(wěn)定； 3、提高患者順應(yīng)性。阿片類藥物的維持 找到良好控制疼痛的劑量后最阿片藥物的轉(zhuǎn)換 阿片轉(zhuǎn)換的原則：止痛效果差或不能耐受的副作用； 阿片轉(zhuǎn)換的步驟： 1、計(jì)算24h總量

14、； 2、計(jì)算等效劑量； 3、根據(jù)疼痛控制情況決定實(shí)際用量； 4、計(jì)算單次劑量。阿片藥物的轉(zhuǎn)換 阿片轉(zhuǎn)換的原則：止痛效果差或不能阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服1:1.2嗎啡：可待因1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮1:0.5（口服）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200210mg芬太尼透皮貼劑：ug/h，q72h，劑量 =口服嗎啡 mg/劑量 d 1/2阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg1嗎啡不同部位給藥等效比口服：肌內(nèi)注射：靜脈注射=3：2：1 靜脈：硬膜外：蛛網(wǎng)膜下腔給藥=1：0.

15、1 : 0.01嗎啡不同部位給藥等效比阿片類藥物給藥方式按時(shí)給藥：是為了給患者提供持續(xù)的疼痛緩解；按需給藥：用于那些伴無痛間期的間歇性疼痛（爆發(fā)痛）患者；患者自控鎮(zhèn)痛：允許患者“一旦需要”即可自行推注阿片類藥物（該裝置的推注劑量通過醫(yī)師設(shè)定的參數(shù)來控制）。阿片類藥物給藥方式按時(shí)給藥：是為了給患者提供持續(xù)的疼痛緩解；阿片類藥物給藥途徑口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服阿片類藥物給藥途徑口服是癌痛治療的最佳選擇輔助藥物應(yīng)用 在特殊類型疼痛中，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立的止痛作用，因此可用于任何階段。 阿米替林對淺表燒灼痛有效； 抗驚厥藥對針刺樣疼痛有效； 皮質(zhì)激素對顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨

16、轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經(jīng)傷害性疼痛均有作用； 精神安定藥、抗焦慮和抗抑郁藥可改善患者的精神心理癥狀。輔助藥物應(yīng)用癌痛的綜合治療鎮(zhèn)痛與副作用防治兼顧阿片與非阿片相結(jié)合藥物與非藥物治療相結(jié)合注重宣教與第一次談話關(guān)注心理因素及宗教信仰Really a team work 癌痛的綜合治療鎮(zhèn)痛與副作用防治兼顧Really a team 止痛藥 阿片類止痛藥 非甾體類抗炎藥 輔助用藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素） 雙膦酸鹽 非藥物治療：放療、手術(shù) 骨轉(zhuǎn)移疼痛治療 止痛藥 骨轉(zhuǎn)移疼痛治療特 殊 疼 痛 的 處 理 神經(jīng)病理性疼痛： 阿片類+加巴噴丁 300 mg，3

17、/日； 或小劑量氯胺酮1520mg/次。 骨轉(zhuǎn)移疼痛： 阿片類+雙磷酸鹽+非甾體 有神經(jīng)壓迫時(shí)： 加用激素特 殊 疼 痛 的 處 理 神經(jīng)病理性疼痛：42難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛 阿片類藥物仍應(yīng)做為基礎(chǔ)用藥 -因?yàn)樯窠?jīng)病理性疼痛對嗎啡等阿片藥物雖 不太敏感，但仍是有一定效果。 -目前也沒有更好的、能替代阿片的藥物。42難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛 阿片類藥物仍應(yīng)做為基礎(chǔ)用藥難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛 灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛 -輔助性藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥： 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林 10-25mg qn,調(diào)整劑量, 一般10-50mg/d ，個(gè)別

18、300mg/d。年齡40歲不宜用高劑量。 多慮平 30-200mg/d 去甲丙咪嗪 75-100mg/d難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛 灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛 -輔助性藥物選擇抗驚厥劑類藥： 加巴噴丁(gabapentin) 100-200mg tid 卡馬西平 100-400mg qd-bid 普瑞巴林 難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛 N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑 2-腎上腺素受體激動(dòng)劑 其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣。東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣?？股啬軠p輕繼發(fā)感染的

19、疼痛。 難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛 疼痛治療的滿意標(biāo)準(zhǔn)： 第1周疼痛緩解； 第2周盡量減少爆發(fā)性疼痛的發(fā)生； 第3周維持穩(wěn)定的止痛療效，且認(rèn)為不同時(shí)間進(jìn)行疼痛評估及采取不同治療方法顯得非常重要疼痛治療的滿意標(biāo)準(zhǔn)：阿片類藥物副作用的防治阿片類藥物副作用的防治基 本 原 則阿片類藥物：按階梯給藥、循序漸進(jìn)給藥；副反應(yīng)的篩查、評估、治療、再評估和隨訪；注重病因和臟器功能評估；個(gè)體化治療：病因、合并癥、生存期等。 基 本 原 則阿片類藥物：按階梯給藥、循序漸進(jìn)給藥；惡心和嘔吐-1病 因放、化療相關(guān)性5-HT3 Antagonists ：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊。NK-1 Antagoni

20、sts ：阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）胃腸動(dòng)力下降胃復(fù)安 10-20mg q6h 中樞轉(zhuǎn)移(腦、腦膜）Dexamethasone Palliative Radiation胃腸外壓性狹窄或梗阻1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting代謝異常（高鈣血癥）病因治療、 補(bǔ)液等便秘和腸梗阻惡心和嘔吐-1病 因放、化療相關(guān)性5-HT3 Ant惡心和嘔吐-2病 因藥物相關(guān)性阿片類藥物：預(yù)防原則：止吐藥的用法治療要點(diǎn)：導(dǎo)致加重的其它因素 藥物治療其它藥物：地高辛、 NSAIDS抗抑郁藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等盡量避免服用導(dǎo)致惡心、嘔吐的藥物惡性腫瘤腸

21、梗阻非特異性嘔吐心理因素藥物治療：DA-antagonists給藥途徑：合并焦慮：安定惡心和嘔吐-2病 因藥物相關(guān)性阿片類藥物：預(yù)防原則：止惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達(dá)最佳劑量、最大耐受性（舉例: 胃復(fù)安)聯(lián)合 5-HT3 Anticholinergic Antihistamine CannabinoidDexamethasone持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換其它：針灸、鎮(zhèn)靜等療效滿意療效不滿意繼續(xù)藥物治療隨訪、觀察?？茣?huì)診？惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達(dá)最佳劑量、最大耐便 秘晚期腫瘤患者便秘的特點(diǎn)積極防治的重要性藥物與非藥物治療手段相結(jié)合掌握常用藥物的特點(diǎn)

22、治療應(yīng)有針對性便 秘晚期腫瘤患者便秘的特點(diǎn)防治便秘的藥物分類分 類代表藥物刺激性瀉劑比沙可啶2 蒽醌類1 酚酞 礦物油大便軟化劑多庫酯鈉1 聚乙二醇3 乳果糖 氫氧化鎂 山梨醇 甘露醇中 藥麻仁 大黃 芒硝 蘆薈 蕃瀉葉 復(fù)合制劑Coloxyl with Senna多庫酯鈉丹蒽醌膠囊 車前番瀉顆粒1 防治便秘的藥物分類分 類代表藥物刺激性瀉劑比沙可啶2 蒽醌便秘的防治策略-1積極預(yù)防有效治療再評估和隨訪多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物藥物干預(yù)非藥物措施Coloxyl with Senna車前蕃瀉顆粒多庫酯丹蒽醌膠囊分析原因及程度明確有無梗阻查體及輔助檢查

23、甲基納曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶10-15mg qd-tid保證每1-2日能不費(fèi)力排便一次！糞石阻塞時(shí)： 直腸栓劑或灌腸 局麻下人工直腸取便再評估原因及程度藥物治療：比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇 1匙 bid乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇 30ml q2hX3prn氫氧化鎂 30-60ml qd-bid藥物治療：胃復(fù)安 10-20mg po qid?？茣?huì)診便秘的防治策略-1積極預(yù)防有效治療再評估和隨訪多攝入纖維飲食便秘的防治策略-2慎用礦物油和滲透性瀉劑；避免頻繁或長期使用乳果糖；避免長期使用一種通便藥物；直腸內(nèi)糞石的處理；中藥治療是我國的特

24、色；關(guān)注全身情況及重要臟器功能。便秘的防治策略-2慎用礦物油和滲透性瀉劑；嗎啡類控釋片-鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）簡介 10/6/202256嗎啡類控釋片-鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）簡介 10/2 奧施康定片獨(dú)特ACROCONTIN控釋技術(shù)：雙相釋放模擬圖快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTIN技術(shù)奧施康定 奧施康定片快速起效 羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors藥 物受 體 類 型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-與嗎啡相比，對受體作用更強(qiáng) 羥考酮與阿片受體

25、作用特點(diǎn)Ref: Antagonis奧施康定片-劑量滴定方便快捷奧施康定達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間：24-36小時(shí)奧施康定多種劑量規(guī)格，方便劑量調(diào)整奧施康定片-劑量滴定方便快捷奧施康定達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間：24正確的劑量滴定方法1:決定起始劑量根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量中度疼痛(評分4-6分) ： 5mg Q12h重度疼痛(評分7-10分)：10mg Q12h正確的劑量滴定方法1:決定起始劑量根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及正確的劑量滴定方法2:TIME原則Titrate 如有必要，24-36小時(shí)劑量滴定一次Increase 如有必要，每次劑量增加25%-50%；不需增加給藥次數(shù)Manage 突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)

26、給予相當(dāng)于1/4-1/3 Q12h劑量的即釋 阿片類藥物Elevate 如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次，需 要增加每次劑量正確的劑量滴定方法2:TIME原則Titrate已用過其他鎮(zhèn)痛藥應(yīng)進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換：奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥的劑量轉(zhuǎn)換表原來用藥口服胃腸外 羥考酮 1 可待因 0.15 哌替定 0.1 0.4 美沙酮 1.5 3 嗎啡 0.5 1.5 曲馬多 0.13由其它阿片類藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)轉(zhuǎn)換公式：原阿片藥物每日劑量(mg/d)劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)奧施康定每日劑量(mg/d)已用過其他鎮(zhèn)痛藥應(yīng)進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換：奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥的劑奧施康定片自始至終，全面鎮(zhèn)痛奧施

27、康定片覆蓋WHO二、三階梯，自始至終，無需中途換藥；小時(shí)內(nèi)快速起效，小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效，滿足快速及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要；對各種性質(zhì)的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次處方,是世界鎮(zhèn)痛藥的第一品牌。奧施康定片是治療中至重度慢性疼痛的一線首選用藥奧施康定片自始至終，全面鎮(zhèn)痛奧施康定片覆蓋WHO二、正常劑量使用過非甾體止痛藥或解熱鎮(zhèn)痛藥疼痛不能控制；疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）評分4-6分；簡易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)為級(jí)。疼痛無法入睡或入睡后痛醒對于中度（二階梯）慢性疼痛患者，初始藥物就可以選擇美（奧）施康定中度慢性疼痛的定義：正常劑量使用過非甾體止痛藥或解熱鎮(zhèn)痛藥疼痛不能控制；對于中度 結(jié)果

28、顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛 奧施康定片有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年中國1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref： 2006年中國奧施康定上市后臨床研究返回 結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對于 奧施康定-中重度癌痛一線首選用藥內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛首選用藥 奧施康定- 美 施 康 定-中重度軀體痛首選用藥重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)用藥 美 施 康 定-劑量個(gè)體化成功控制癌痛的關(guān)鍵實(shí)踐

29、WHO三階梯原則，規(guī)范治療癌痛 劑量個(gè)體化成功控制癌痛的關(guān)鍵實(shí)踐WHO三階梯原則，規(guī)范治療癌痛控制不理想的原因： 鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，中國腫瘤（2001）10 （7）許德鳳等，中國腫瘤（2001）10（7）癌痛控制不理想的原因：許德鳳等，中國腫瘤（2001）10口服嗎啡用量不足：常見問題擔(dān)心大劑量嗎啡使用的安全性嗎啡用量何為大劑量？大劑量嗎啡的不良反應(yīng)？大劑量嗎啡對患者生存時(shí)間的影響？對使用大劑量嗎啡的癌痛患者特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)有待加深患者特征與大劑量嗎啡的關(guān)系？原發(fā)腫瘤部位及轉(zhuǎn)移部位與大劑量嗎啡的關(guān)系？疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度與大劑量嗎啡的關(guān)系？口服嗎啡用量不足：常見問題擔(dān)心大劑量嗎啡使用的安全性寧養(yǎng)院使

30、用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查MD.Michael Bercovitch本研究共觀察651例患者以“Edmonton階段系統(tǒng)” 標(biāo)準(zhǔn)來分類癌痛患者其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療55例大劑量嗎啡治療（超過299mg/日）19例300-599mg/日36例599mg/日Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查MD.原發(fā)腫瘤部位影響使用嗎啡劑量需要大劑量嗎啡的原發(fā)腫瘤部位依次為：乳腺癌（23.63%）胃腸道腫瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系統(tǒng)腫

31、瘤（16.36%）頭頸部腫瘤（3.6%）Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society原發(fā)腫瘤部位影響使用嗎啡劑量需要大劑量嗎啡的原發(fā)腫瘤部位依次原發(fā)腫瘤部位與大劑量嗎啡Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society嗎啡劑量4601986834247894898838181262100514691546泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)mg/日原發(fā)腫瘤部位與大劑量嗎啡Cancer 1999;86:871腫瘤轉(zhuǎn)移部位與大劑量嗎啡Cancer 1999;86:871-

32、7. 1999 American Cancer Society嗎啡劑量52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低mg/日腫瘤轉(zhuǎn)移部位與大劑量嗎啡Cancer 1999;86:871疼痛性質(zhì)對嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛僅1例非癌痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛疼痛性質(zhì)對嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中疼痛性質(zhì)與大劑量嗎啡在使用大劑量嗎啡的患者中有21.8%合并有兩種疼痛C

33、ancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society52.7%43.6%23.6%所占比率疼痛性質(zhì)與大劑量嗎啡在使用大劑量嗎啡的患者中有21.8%合并疼痛強(qiáng)度與大劑量嗎啡的相關(guān)性需要大劑量嗎啡的患者：重度及極重度疼痛占85%，中度疼痛也有15%需要大劑量嗎啡Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society患者比例36%49%15%疼痛強(qiáng)度與大劑量嗎啡的相關(guān)性需要大劑量嗎啡的患者：重度及極重使用大劑量嗎啡患者的給藥途徑 所有55例使用大劑量嗎啡病人均采用“按時(shí)給藥”方案74.5%的患者口服控釋嗎啡治療在更晚期階段，由于終末期吞咽困難，25例（45.5%）使用了皮下嗎啡（其中14例皮下注射，11例PCA泵）使用大劑量嗎啡患者的給藥途徑 所有55例使用大劑量嗎啡病大劑量嗎啡治療的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率74.6%9.1%1.8%0%本研究：無呼吸抑制，無“成癮者”；無患者因不良反 應(yīng)而停藥41.8%36.3%大劑量嗎啡治療的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率74.6%9.1%1.大劑量嗎啡對患者生存時(shí)間無影響大劑量嗎啡治療患者，平均生存時(shí)間為15天超高劑量嗎啡（599mg/日）治療患者平均生存時(shí)間13天一般劑量（300mg/日）患者，平均生存時(shí)間為14天大劑量和一般劑量嗎啡治