惡性高血壓藥歷

1、教學藥歷首頁建立日期： 2015 年 10 月 13 日 建立人： 程曉旭 姓名任少偉性別男出生日期1990 年 10月 18日住院號0207324001住院時間 2015 年 10 月6日出院時間 2015 年 10 月 19 日籍貫：安徽舒城民族：漢族工作單位：快遞員聯(lián)系地址 安徽省舒城縣城關鎮(zhèn)孔集辦事處下河村任灣組 身高(cm)174體重(kg)65體重指數(shù)21.47血型不詳血壓mmHg220/160mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認喝酒不良嗜好。有將近5年的吸煙史，約20支/天。否認藥物依賴主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高2年。 現(xiàn)病史：患者兩年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高收縮壓可達180mmH

2、g,未予重視及正規(guī)治療，平日活動耐量尚可，無明顯活動后胸悶氣喘，無夜間陣發(fā)性呼吸困難?；颊咭恢芮耙颉泵嫔窠?jīng)麻痹”就診與當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，予藥物治療后自覺癥狀較前稍有好轉（具體不詳），當時測血壓250/160mmHg,現(xiàn)為進一步診治入住我科。主要癥狀：追問病史，偶有頭暈、頭痛，增加睡眠后可好轉，無肉眼血尿，無面色蒼白、出汗、無長期服用激素史等，病程中，患者飲食、睡眠一般、大小便正常。查體：體溫：36.4 ，脈搏：96 次/分，呼吸： 20次/分 血壓：220/160mmHg，心率96/分，神清，左側額紋消失，不能皺眉，眼裂閉合不全，皮膚粘膜色澤未見異常，全身淺表淋巴結腫大未觸及，頭顱大小正常，未見畸

3、形，包塊、凹陷。無頸項強直，胸部局部無隆起或凹陷。雙肺叩診清音，未聞及明顯干事啰音心率96/分，心尖搏動未見異常，無心包摩擦音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，病理征（-）。輔助檢查：未查既往病史：平素身體健康狀況體健疾病史：無 傳染病史：無手術外傷史：手術：無 外傷：否認輸血史：無， 輸血血型：無， 輸血反應：無藥物過敏史：無， 食物過敏史：無 既往用藥史：無既往用藥史 家族史：患者母親輕度血壓升高，爺爺有高血壓病史且青年起病。無傳染病史。過敏史：否認藥物、食物及其它物品過敏史 藥物不良反應及處置史：無不良反應入院診斷：1、繼發(fā)性高血壓 2、周圍性面神經(jīng)面癱出院診斷：1、惡性高血壓（腎損害）

4、 2、周圍性面神經(jīng)面癱治療原則：1、低鹽低脂飲食、控制體重，戒煙，控酒。2、患者為青年男性，近一周開始出現(xiàn)血壓升高，考慮繼發(fā)性高血壓可能性大，為明確診斷，將做進一步相關功能檢查，完善雙側腎上腺CT、雙腎血管CTA、腎素血管緊張素醛固酮、尿VMA、血漿皮質醇。明確高血壓病因，完善頭顱CT、心臟彩超等，明確高血壓靶器官損害，病情續(xù)觀。3、入院后予以烏拉地爾5ml/h持續(xù)泵入，并采取聯(lián)合用藥降壓處理，保護腎臟功能，并按血壓調整藥物用量。主要治療藥物：1. 烏拉地爾100mg 5ml/h 泵入2、纈沙坦氨氯地平片（） 80mg 口服 bid3、美托洛爾緩釋片 47.5mg 口服 qd4、氫氯噻嗪（雙克

5、）片 12.5mg 口服 qd5、烏拉地爾緩釋片 30mg 口服 bid6、維生素C片 0.1g 口服 bid7、酮替芬片 1mg 口服 qn8、0.9%NS100ml+還原型谷胱甘肽2.4g qdiv醫(yī)囑10.610.710.810.910.1010.11纈沙坦氨氯地平片80mgbid美托洛爾緩釋片47.5mgqd氫氯噻嗪片12.5mgqd烏拉地爾緩釋片30mgbid30mgtid維生素C片0.1gqd酮替芬片1mgqn還原型谷胱甘肽2.4givqd10.1210.1310.1410.1510.1610.17纈沙坦氨氯地平片美托洛爾緩釋片71.25mgqd氫氯噻嗪片烏拉地爾緩釋片維生素C片酮

6、替芬片還原型谷胱甘肽阿魏酸哌嗪片100mgtid 10.17101810.1910.20纈沙坦氨氯地平片美托洛爾緩釋片47.5mgbid烏拉地爾緩釋片還原型谷胱甘肽硝苯地平控釋片30mgbid纈沙坦膠囊80mgbid碳酸氫鈉片1gtid苯溴馬隆片50mgqd阿魏酸哌嗪片實驗室檢查血常規(guī)WBCLY%MO%RET#RET%10.68.9615.410.50.1412.69血電解質+腎功能CREAMGCKMBLDH-HBDH10.61530.7326518505血栓與止血RT-STTFIBFDPAT-TTT10.611.01116.3尿常規(guī)PROSRCECRBCCASTBACTPCASTBLD10.

7、73+32.436.063.812.6208.42.11+10.161+1.72.80.01+肝功能+血糖+血脂ALTIBILTPALB10.71313.453.732.3T3 T4 TSH52545244524710.71.68098.8200.96910.8血漿皮質醇 337.010.8血促腎上腺皮質激素 25.4尿微量白蛋白NAGNAlBVAE10.979.9607.0046.85尿系列蛋白NAG2MGTfNAlB10.1068.01.813.93115.0010.10尿液滲透壓633.0mOsm/Kg肝腎功能+血電解質PAGLBURCACREACLTCO2AGCYS-CAmsRBPSO

8、D10.1142917.9467157107.130.12.81.331467422624小時尿蛋白總蛋白（尿，CSF）(m-TP) mg/24h10.12751.7510.17809.6腎素血管緊張素醛固酮腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮10.1310.391.0928.6386.3410.14 ANA16項 陰性10.15抗N胞漿抗體全套測定 陰性腎功能URCACREABUNCYS-C10.164281449.361.7810.2052713410.231.49 生命指征日期時間T（）P(分/次)R（分/次)BP(mmHg)10.610:0010:3012:0015:4016:0020:00

9、36.2969092929089192019192019220/160191/160180/110161/117159/110132/7810.700:0004:0008:0012:0016:0020:0022:3036.28178807578807419201920181919145/85142/100150/101123/79130/80133/97137/9810.800:0004:0008:0012:0016:0020:0036.0797869868276181918201918142/96146/96153/105145/91142/90170/10010.900:00O4:0008

10、:0036.4767175201820168/98148/92146/9410.1009:1836.27820150/11010.1109:0036.07319125/8510.1209:0036.48220130/8510.1316:0136.27819120/90藥 物 治 療 日 志第1日（10.6）治療藥物：1. 烏拉地爾100mg 5ml/h 泵入2、纈沙坦氨氯地平片（） 80mg 口服 bid3、美托洛爾緩釋片 47.5mg 口服 qd4、氫氯噻嗪（雙克）片 12.5mg 口服 qd5、烏拉地爾緩釋片 30mg 口服 bid治療藥物分析：患者為25歲青年男性，兩年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升

11、高，最高收縮壓可達180mmHg,未予重視及正規(guī)治療，平日活動耐量尚可，無明顯活動后胸悶氣喘，無夜間陣發(fā)性呼吸困難?；颊咭恢芮耙颉泵嫔窠?jīng)麻痹”就診與當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，予藥物治療后自覺癥狀較前稍有好轉（具體不詳），當時測血壓250/160mmHg。為求進一步治療入住我科?；颊呷朐簳r血壓高達220/160mmHg，屬于3級高血壓（重度）。根據(jù)高血壓指南中指出，一般高血壓患者，應將血壓降至140/90mmHg以下，伴有腎臟、糖尿病病人高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。所以在治療上要遵循如下幾個原則。1、積極控制血壓、外周循環(huán)和中樞雙重控制血壓:為避免持續(xù)高血壓對器官造

12、成嚴重的損害，導致腦出血，腦梗塞的后果。所以首先入院給予烏拉地爾5ml/h持續(xù)泵入。烏拉地爾是一種選擇性1受體阻滯劑，且有外周和中樞雙重降壓作用。外周擴張血管作用主要通過阻斷突觸后1受體，使外周阻力顯著下降而擴張血管。中樞作用則通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延腦心血管調節(jié)中樞的交感反饋而起降壓作用。能使血壓控制在正常范圍。保護靶器官不受損傷?；颊呷朐簳r檢查肌酐為153mol/l、LDH為518/l、CKMB為26/l，羥丁酸脫氫酶505/L。尿蛋白3+。說明有器官的損傷。高血壓指南中指出：伴微量蛋白尿的患者應該首先考慮使用ARB，對腎臟有保護作用，當血壓過高需要聯(lián)合用藥時，應以ARB為基礎

13、亦可利用利尿劑，受體阻滯劑，CCB進行聯(lián)合降壓。2、擴張動脈血管，降低外周血管阻力，抑制RASS系統(tǒng)：氨氯地平是一種二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，它能夠抑制鈣離子跨膜進入血管平滑肌和心肌，可用于治療各種類型高血壓（單獨或與其他藥物合并使用），其作用是通過松弛在動脈壁的 HYPERLINK /view/101631.htm t _blank 平滑肌，降低總外周阻力從而降低 HYPERLINK /view/41703.htm t _blank 血壓，氨氯地平通過肝臟被廣泛代謝為無活性的產(chǎn)物，其藥代動力學不受腎功能損害的影響。本品對腎臟有一定的保護作用。纈沙坦屬于非肽類、口服有效的血管緊張素（AT）受體拮

14、抗劑。它對型受體（AT1）有高度選擇性，可競爭性地拮抗而無任何激動作用。它還可抑制AT1受體所介導的腎上腺球細胞釋放醛固醇，但對鉀所致的釋放，纈沙坦沒有抑制作用，這也說明纈沙坦對AT1受體的選擇性作用。經(jīng)各種類型的高血壓動物模型的體內試驗均表明纈沙坦具有良好的降壓作用。文獻指出，在歐美進行了大量較大規(guī)模的臨床實驗研究，結果顯示，ARB可降低高血壓心血管事件的危險，并且ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用。尤其適用于伴有左心室肥厚的患者，僅有30%的纈沙坦經(jīng)腎臟排泄，大約70%的纈沙坦以原型經(jīng)膽汁排泄，腎功能與纈沙坦系統(tǒng)暴露無明確相關性，因此腎功能不全者不必調整劑量。纈沙坦氨氯地平片為CCB+A

15、RB復方為降壓制劑，用于單方制劑降壓效果不好時的聯(lián)合降壓，纈沙坦和氨氯地平均從肝臟進行代謝，對腎臟無損傷作用, CCB有直接擴張動脈的作用，ARB既擴張動脈、又擴張靜脈，故兩者的復方制劑有協(xié)同降壓作用。并且CCB最常見的不良反應是對踝部水腫，可以被ARB抵消，ARB還可以部分阻斷CCB所致的反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應。有試驗的結果證明，兩者聯(lián)用有優(yōu)越的靶器官保護作用，并且聯(lián)合降壓能降低心腦血管發(fā)病率。3、阻斷心臟1受體，降壓，降心率、心排出量：美托洛爾緩釋片可減弱生理和心理負荷有關時的兒茶酚胺作用，降低心率，心排出量和血壓，患者從事快遞工作，有一定的強度及緊張度。存在精神應激狀

16、態(tài)。心排出量大，脈壓差大，血壓波動大，伴心動過速等交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，應選用1受體阻滯劑，患者超聲檢查左室增大，左室壁增厚，三尖瓣輕度返流，選用1受體阻滯劑可減少心肌梗死的危險，腎功能對本品消除率無影響，因此對腎功能無影響。所以在降壓的同時能有效保護心臟功能。4、利尿促進鈉離子排泄，減少細胞外容量，降低外周血管阻力：在2010年高血壓指南中，指出小劑量噻嗪類利尿藥（如氫氯噻嗪6.2525mg）對代謝影響很小，與其它降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者降壓作用。是難治性高血壓藥物之一。在高血壓指南中指出二氫吡啶類CCB+ARB,噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。烏拉地爾緩釋片對靜脈血

17、管的舒張作用大于對動脈血管的作用，并能降低腎血管阻力和肺動脈高壓，對心律無明顯影響?？捎糜谀I性高血壓。用藥監(jiān)護監(jiān)測血壓、心率、尿量、血尿糞常規(guī)、肝腎功能、電解質、尿酸、尿蛋白、肌酶、心電圖等纈沙坦氨氯地平是經(jīng)肝臟代謝，用藥期間要監(jiān)測肝功能。服藥后患者頭暈頭痛面部神經(jīng)麻痹是否有改善，聯(lián)合用藥降壓要注意監(jiān)測血壓是否降到目標值，更要注意以免發(fā)生低血壓。3、使用氫氯噻嗪利尿劑，應從小劑量開始，利尿劑能干擾糖、脂、尿酸的代謝。應監(jiān)測電解質、血糖、血脂、尿酸。4、心率是國際公認的受體有效阻滯的指標，以用藥后清晨靜息心率55-60次/分為最大耐受量。降壓時同時要注意觀察心率是否有變化，心率不可55次/分，以

18、免出現(xiàn)二至三度房室傳導阻滯。突然撤出受體阻滯劑是危險的，本品應盡可能逐步撤藥，撤藥時間至少兩周時間。用藥指導囑咐患者減少鈉鹽的攝入，飲食應以清淡為宜。少吃動物脂肪，宜多食鉀食物。鉀在體內能緩沖納的食物。合理膳食蛋白質食品牛肉、豬瘦肉、白肉魚、蛋、牛奶、奶制品大豆制品?；颊哂形鼰熓?，要告知煙草中尼古丁會興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，使心率加快，同時也促使腎上腺釋放大量兒茶酚胺，使小動脈收縮，導致血壓升高。尼古丁還會刺激血管內的化學感受器，反射性地引起血壓升高。還會會使血液中的血小板粘性增加，這使血液更容易凝固，從而容易在冠狀動脈中形成血栓。同時，吸煙還會使血液中低密度膽固醇增加，這使脂肪物質容易在血管

19、內沉積而形成冠狀動脈粥樣硬化。如果合并高血壓，一些心血管疾病的發(fā)生率會成倍的增加。纈沙坦氨氯地平和烏拉地爾緩釋片治療期間如出現(xiàn)低血壓，應動作緩慢，保持平臥。必要時可以靜脈輸注生理鹽水。服用氫氯噻嗪時，要提醒患者注意尿量，隨時根據(jù)尿量調整用量。美托洛爾緩釋片在治療過程中可能會產(chǎn)生眩暈和疲勞。因此在需要集中注意力時，要慎重?；颊呃^發(fā)性高血壓或是高血壓引起的腎臟損害暫時還不能確定。所以要讓患者減輕精神壓力，保持心理平衡。程曉旭第4日（10.9）今日患者血壓146/94mmHg,心率75次/分，面部仍有浮腫，且口唇閉合時仍有漏氣現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)左眼瞼浮腫，主訴有瘙癢癥狀，查體有皮疹。診斷可能為造影劑過敏。實

20、驗室檢查NAG79.9/l，尿微量白蛋白607.00mg/L,尿A/C比值46.85mg/mmolCr.說明患者腎臟有損傷，要進一步進行檢查明確病因。其余治療方案不變，仍繼續(xù)降壓控制。治療藥物修改：加用酮替芬1mgqn+維生素C片0.1gqd治療方案修改分析：因患者有過敏反應，給予酮替芬和維生素C抗過敏治療。酮替芬兼有組胺H1受體拮抗作用和致敏活性細胞肥大細胞或嗜堿粒細胞的過敏介質釋放抑制劑。具有保護肥大細胞或嗜堿粒細胞的細胞膜，使之在變應原攻擊下，減少膜變構，減少釋放過敏活性介質的作用。維生素C是高效 HYPERLINK /view/53375.htm t _blank 抗氧化劑，促進 HY

21、PERLINK /view/14997.htm t _blank 有機物或毒物羥化解毒。還能提升 HYPERLINK /view/957450.htm t _blank 混合功能氧化酶的活性，增強藥物或毒物的解毒（羥化）過程。兩者合用抗過敏治療。用藥監(jiān)護：患者檢查尿微量蛋白比值高于正常值幾倍，要密切監(jiān)測腎臟功能。其余仍要監(jiān)測血壓、心率、電解質、尿酸、尿蛋白、肌酶。用藥指導：酮替芬不能與口服降糖藥并用，與多種中樞神經(jīng)抑制劑或酒精并用，可增強本品的鎮(zhèn)靜作用，應于避免。并且服藥期間不得駕駛機動車輛。維生素C服用14g,可引起腹瀉，皮疹、胃酸過多、胃液反流。程曉旭第5日（10.10）今日患者臉部仍有浮

22、腫，無明顯心悸胸悶、無惡心嘔吐、小便量均正常，大腦CT影像診斷左側額葉及側腦室旁低密度，腦梗塞？，血壓150/110mmHg,心率78次/分。血壓控制仍然不樂觀。治療方案修改：停用：烏拉地爾緩釋片 30mg bid改用：烏拉地爾緩釋片 30mg tid治療方案修改分析：患者因有腎臟損害，大腦CT顯示腦梗塞？避免出現(xiàn)腦卒中的風險，所以血壓要控制在130/80mmHg以下。今日觀察血壓仍然未達到治療目標，故將烏拉地爾緩釋片加量。用藥監(jiān)護：患者血壓仍呈現(xiàn)波動狀態(tài)，今日將烏拉地爾緩釋片加量，其余治療方案不變，仍要繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率、腎臟功能。程曉旭第6日（10.11） 患者今日無明顯心悸胸悶不適，無頭

23、暈，黑懵、惡心嘔吐等，實驗室檢查，前白蛋白為429mg/L,球蛋白17.9g/l,尿酸467mol/l,肌酐157mol/l，尿素氮9.01mol/l。血壓125/85mmHg,心率73次/分。治療方案修改：加用還原型谷胱甘肽2.4g+0.9%NS100ml iv 金水寶膠囊 3 tid po治療方案修改分析：患者肝腎功能檢查前白蛋白偏高，球蛋白偏低，可能與肝臟損害有關。還原型谷胱甘肽對于各種原因引起的肝臟損傷具有保護作用，肌酐仍然高于正常值，加服金水寶膠囊具有補益肺腎，秘精益氣。保護腎臟功能。用藥監(jiān)護：患者目前肝腎功能指標都不理想，所以用藥期間要密切關注肝腎功能，監(jiān)測血壓、心率的波動，定期復

24、查肌酐、尿酸等值。還原型谷胱甘肽蒼白、血壓下降、脈搏異常等癥狀，應立即停藥。用藥指導：金水寶宜飯前服用，服藥期間，因其為中成藥，所以應忌辛辣、生冷、 HYPERLINK /view/2309305.htm t _blank 油膩食物。程曉旭 患者飲食睡眠尚可，無咳嗽咳痰等感染跡象，雙側眼瞼閉合良好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分。血壓130/85mmHg血壓患者主訴入睡困難，心跳偏快。治療方案修改：停用：美托洛爾緩釋片 47.5mgqd改用：美托洛爾緩釋片 71.25mgqd治療方案修改分析：患者入睡困難，心跳偏快可能是交感神經(jīng)興奮引起的。所以給予美托洛爾緩釋片加量控制心跳，抑

25、制交感神經(jīng)作用。用藥監(jiān)護：因美托洛爾緩釋片劑量加大，所以用藥期間更要監(jiān)測心率，以免造成心動過緩，其余還要監(jiān)測肝腎功能和血壓波動。程曉旭第8日（10.13） 患者主訴無頭暈，黑懵查體血壓120/90mmHg,心率78次/分，律齊。腎素血管緊張素醛固酮未見異常，未見明顯繼發(fā)性高血壓可能因素，24小時尿蛋白：總蛋白（尿，CSF）751.75mg/24h,ANA16項基本正常，監(jiān)測腎功能提示肌酐升高，蛋白尿，尿微量蛋白異常，提示腎臟損害。建議轉入腎臟內科進行腎穿病理診斷。程曉旭第10日（10.15） 患者轉入腎臟內科進行腎穿明確蛋白尿原因。今日一般情況尚可,現(xiàn)血壓波動較為明顯，120-160/90mm

26、Hg,今晨血壓160/100mmHg擬行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測?；颊呒韧罡哐獕哼_到250/160mmHg,經(jīng)積極降壓處理后血壓明顯下降?？紤]患者為原發(fā)性惡性高血壓腎臟損害。治療上暫予阿魏酸哌嗪片+還原型谷胱甘肽+保護腎臟功能，減少尿蛋白。CCB+ARB+1受體阻滯劑+外周中樞雙重降壓，燈盞花素改善微循環(huán)。治療方案修改：加用：阿魏酸哌嗪片 100mg qd（長期） 燈盞花素粉針（50mg）+0.9%NS100ml qd(長期) 金水寶膠囊3 tid po 尿毒清顆粒1包 tid po(臨時)停用：氫氯噻嗪 12.5mg qd治療方案修改分析：患者因明確腎臟功能轉入腎臟內科，因患者實驗室檢查，肌酐

27、157mol/l，尿蛋白3+，前白蛋白為429mg/L,球蛋白17.9g/l。24小時尿蛋白：總蛋白（尿，CSF）751.75mg/24h,。均表現(xiàn)腎臟損害。利尿劑長期使用容易造成水電解質和腎功能紊亂，所以停用氫氯噻嗪片。阿魏酸哌嗪片具有抗凝、抗血小板聚集、擴張微血管、增加冠脈流量、解除血管痙攣作用。適用與各類伴有鏡下血尿的腎臟疾病，對腎臟可以起到良好的保護作用。靜脈注射燈盞花素粉針具有擴張腦血管的作用，能降低腦血管阻力，增加腦血流量，改善微循環(huán)，并有對抗血小板聚集作用。尿毒清顆?？苫钛?，用于慢性腎功能衰竭，可降低肌酐、尿素氮、穩(wěn)定腎功能，加服金水寶對腎臟起到保護作用。用藥監(jiān)護：監(jiān)測患者血

28、壓、心率、腎臟功能、肌酐、尿酸。服用尿毒清顆粒期間大便如呈水樣需減量使用。靜脈滴注燈盞花素時務必加強全程用藥監(jiān)護和安全性監(jiān)測，密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥。用藥指導：服用尿毒清顆粒期間，忌合用氧化淀粉等化學吸附劑。服用中成藥期間，喝濃茶，不吃生冷、刺激食物。中成藥和西藥同服時，最好錯開間隔1個小時。燈盞花素與其他藥物交互使用應間隔4小時以上。程曉旭第14天（10.19） 患者近期血壓控制尚可，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：白天平均血壓137/84mmHg,夜間平均血壓130/83mmHg,全天血壓波動異常。夜間舒張壓及收縮壓負荷均增高，白天收縮壓負荷略增高。實驗室檢查：尿常

29、規(guī)：PRO1+，BACT50.1/l,BLD1+,腎功能CREA144mol/l,BUN9.36mmol/l?？筃胞漿抗體全套未見異常，主訴無特殊不適，積極予以降壓對癥治療處理后。尿蛋白減少到1+，考慮患者惡性高血壓明顯腎臟損害，需將血壓降至125/85mmHg為宜。治療方案修改：停用：纈沙坦氨氯地平片 80mg bid 美托洛爾緩釋片71.25mg bid改用：硝苯地平緩釋片 30mg bid 美托洛爾緩釋片47.5mg bid治療方案修改分析：患者近日血壓波動異常。給予調整降壓方案。改為長效制劑。硝苯地平緩釋片單方長效降壓制劑。硝苯地平可對鈉離子順利進入心肌和平滑肌細胞的跨膜轉運選擇性抑制

30、，使外周血管發(fā)生擴張，能松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量，提高心肌對缺血的耐受性，同時能擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力，使血壓得到下降，但是該藥如果單獨使用在降壓過程中可能會導致繼發(fā)性的去甲腎上腺素和腎素活性增高的現(xiàn)象，使心率出現(xiàn)較大的波動，并會同時伴有頭痛、面紅、下肢水腫等服藥后的不良反應，美托洛爾可以通過對心臟的1受體起到有效的阻滯作用，從而使心率減慢，心肌收縮力得到抑制，使心臟的血液輸出量降低，對去甲腎上腺素和兒茶酚胺的分泌起到很好的抑制作用。從而達到降壓效果。臨床實驗證實硝苯地平緩釋片結合美托洛爾對高血壓患者進行治療，其具有較好的臨床效果，可以有效的控制患者血壓，不良發(fā)生

31、發(fā)生情況少，且具有較好的耐受性，在臨床中值得廣泛的推廣應用。應兩者聯(lián)用所以將美托洛爾緩釋片調成正常用量，避免劑量過大造成心率減慢等不良反應。用藥監(jiān)護：因患者調整了降壓藥物，所以要監(jiān)測患者血壓、心率觀察降壓療效。同時監(jiān)測肝腎功能。程曉旭第15日（10.20） 患者今日一般情況尚可，血壓130/80mmHg,無惡心嘔吐等現(xiàn)象，實驗室檢查腎功能：URCA527mol/l,CREA134mol/l,BUN10.23mmol/l。血壓控制尚可，今日予以辦理出院。治療方案修改：停用 還原型谷胱甘肽2.4g+0.9%NS100ml加用 纈沙坦膠囊 80mgbid 碳酸氫鈉片1gtid 苯溴馬隆片50mgqd

32、治療方案修改分析：患者復查腎功能后顯示尿酸明顯升高，予以加用苯溴馬隆片治療，本品屬苯駢呋喃衍生物，為促尿酸排泄藥，作用機制主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，從而降低血中尿酸濃度。應用于腎臟、肝臟疾病的患者是安全的，適用于腎、肝臟疾病或功能不足的患者長期應用。聯(lián)合碳酸氫鈉堿化尿液。口服能使血漿內碳酸氫根濃度升高，使尿酸不易在尿中形成結晶或聚集。為了使患者血壓控制在125/85mmHg,所以加用纈沙坦膠囊。組成指南中指出的經(jīng)典CCB+ARB的聯(lián)合降壓。并且ARB在早、中期能延緩腎功能惡化。用藥監(jiān)護：監(jiān)測患者血壓、尿酸等值，密切觀察患者腎功能變化，若肌酐清除率達到30ml/min或者血肌酐超過26

33、5mol/l，服用纈沙坦會加重腎功能惡化。用藥指導：苯溴馬隆治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1.52升）。以免在排泄的尿中由于尿酸過多導致尿酸結晶。定期測量尿液酸堿度。病人PH應調節(jié)在6.56.8之間。程曉旭出院錄出院帶藥：尿毒清顆粒 每天3次，每次1包，餐后2小時口服，勿與其它藥物同時服用。腎炎康復片 每天3次，每次5片硝苯地平緩釋片（30mg/片） 每天2次，每次1片美托洛爾緩釋片（47.5mg/片） 每天2次，每次1片烏拉地爾緩釋片（30mg/片） 每天3次，每次1片碳酸氫鈉片 （0.5mg/片） 每天3次，每次2片苯溴馬隆片 （50mg） 每天1次，每次1片纈沙坦膠

34、囊 （80mg） 每天2次，每次1片阿魏酸哌嗪片 （50mg） 每天3次，每次2片金水寶膠囊 每天3次，每次3片程曉旭用藥教育：患者首先要戒煙限酒。低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食（每天鹽攝入量3g,以動物蛋白為主）。注意休息，避免受涼、勞累。保持良好的心情。降壓藥物宜晨起服用，避免睡前服用降壓藥，容易導致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等的器官供血不足。慎用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素，慶大霉素及丁胺卡那等，一代頭孢菌素，萬古霉素等，非甾體消炎藥:布洛芬、關木通、龍膽瀉肝丸等含馬兜鈴酸的中藥）服用苯溴馬隆治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1.52升），服用碳酸氫鈉時可能出現(xiàn)呃逆、噯氣等

35、癥狀，不宜飲用奶制品。且口服本品12小時不宜服用其他藥物。中成藥物服用期間忌辛辣等刺激性食物。注意事項和隨訪要求：出院后1周復查動態(tài)監(jiān)測腎功能，1月后我科門診復查尿常規(guī)及肝腎功能電解質、泌尿系彩超?；颊咝璋磿r規(guī)律服藥，避免漏服引起血壓波動上升對身體造成損害。還需監(jiān)測血壓、心率，心率并記錄。若出現(xiàn)規(guī)律服藥期間血壓上升總成頭暈，惡心嘔吐、心悸氣短、四肢麻木要及時就醫(yī)。服藥期間要注意觀察下肢是否有水腫。程曉旭藥 物 治 療 總 結 該患者為25歲青年男性，系發(fā)現(xiàn)血壓升高2年，最高收縮壓可達180mmHg,未予重視及正規(guī)治療，一周前因“面神經(jīng)麻痹”入住社區(qū)醫(yī)院，現(xiàn)為進一步治療高血壓于2015.10.6入住心內科院治療，診斷為1、繼發(fā)性