感染性心內(nèi)膜炎IE

1、感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis, IE徐 兢心血管醫(yī)學博士南京第一醫(yī)院 心內(nèi)科教學大綱了解感染性心內(nèi)膜炎病因、發(fā)病機制及病理掌握感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)診斷及治療。定義感染性心內(nèi)膜炎是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。感染性心內(nèi)膜炎的分類急性20-50%died和亞急性心內(nèi)膜炎20%died自體瓣膜和人工瓣膜心內(nèi)膜炎 急性感染性心內(nèi)膜炎(AIE acute infective endocarditis ) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎(SIE subacute infective endocarditis) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎（N

2、VE native valve endocarditis ） 人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE prosthetic valve endocarditis） 金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎 真菌性心內(nèi)膜炎 右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎（ RHIE right heart infective endocarditis ，） 病 因SIE：草綠色鏈球菌AIE：葡萄球菌換瓣術(shù)后：凝固酶陽性葡萄球菌靜脈藥癮者：金葡菌發(fā)病機制內(nèi)皮損傷止血機制宿主免疫系統(tǒng)心臟大體解剖異常微生物表面特征引起菌血癥的外周事件發(fā)病機制三種血流動力學條件易發(fā)生NBIE高速噴射沖擊內(nèi)膜血液從高壓流向低壓腔血液高速流經(jīng)狹窄瓣口（細菌在低壓處沉積）發(fā)病機

3、制內(nèi)膜損傷+病原體入侵基礎(chǔ)心血管?。猴L心(80%)、先心室缺、主閉、二脫、換瓣術(shù)后發(fā)病機制先心室缺：間隔右室面動脈導管未閉：肺動脈內(nèi)膜主動脈瓣關(guān)閉不全：左室面二尖瓣關(guān)閉不全：左房面病 理贅生物：瓣葉破壞穿孔、腱索斷裂、心肌膿腫。機械瓣感染：瓣環(huán)膿腫、瘺管、人工瓣開裂、瓣周漏血行播種：腦栓塞、脾栓塞、腸系膜動脈栓塞臨床表現(xiàn)(一)癥狀發(fā)熱心臟雜音改變血管損害：瘀點、瘀斑、化膿性栓塞臨床表現(xiàn)(二)幾個名詞解釋：Janeway結(jié)節(jié)Osler結(jié)節(jié)Roth斑輔助檢查（一）繼發(fā)性貧血血培養(yǎng)：第一日每隔一小時共采血三次超聲心動圖診斷與鑒別診斷以下情況應考慮IE可能：器質(zhì)性心臟病發(fā)熱超過一周新近出現(xiàn)心臟雜音或雜

4、音改變動脈栓塞癥而無原因解釋原因不明的心力衰竭心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱超過一周 診斷與鑒別診斷IE主要診斷標準P312臨床表現(xiàn)+陽性血培養(yǎng)+心臟雜音+UCG治 療抗生素應用原則：早期足量長程4-6w殺菌劑監(jiān)測聯(lián)合應用方法外科手術(shù)指征1、經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導致中度以上充血性心力衰竭2、反復發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞3、未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性4、真菌性心內(nèi)膜炎5、出現(xiàn)嚴重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善，如主動脈瓣受累導致房室傳導阻滯或束支傳導阻滯、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂、主動脈竇破裂等6、PVE經(jīng)治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等

5、相對指征 1、巨大的贅生物（10mm），發(fā)生全身栓塞的危險性很高2、左側(cè)瓣膜（主動脈瓣、二尖瓣）金黃色葡萄球菌性IE，難控制，死亡率高，如對抗生素反應不理想，考慮手術(shù)3、培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎伴原因不明持續(xù)發(fā)熱超過10天4、抗生素治療有效但又復發(fā)的NVE5、其他情況如革蘭氏陰性細菌感染、非鏈球菌性PVE、早期的PVE、新出現(xiàn)的人工瓣瓣周漏等并發(fā)癥心衰腎衰血管栓塞細菌性動脈瘤其他1、抗心律失常，2、溶栓治療療效不定，3、抗凝治療（1）除發(fā)生大塊肺梗死應禁忌使用肝素抗凝，否則增加致死性腦出血（2）已置換機械瓣，使用華法林，調(diào)整劑量使INR在2.5-3.5之間（3）出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，停用或不用抗凝劑（4）必須使用抗凝治療，選用靜脈或口服，避免肌肉注射 治愈標準應用抗生素46周體溫恢復正常脾臟縮小，貧血好轉(zhuǎn)停用抗生素后第1、2、6周血培養(yǎng)陰性復發(fā)治療結(jié)束、癥狀改善、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)感染征象，菌種和早期