感染性疾病診療常規(guī)

1、 - 177 -第一章 感染性疾病第一節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多種不同 HYPERLINK /view/261066.htm t _blank 肝炎病毒引起的，以肝損害為主的一組全身性傳染病。目前按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒。各型病毒性肝炎臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞口途徑傳播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。下面按病原學(xué)分型逐一介紹。甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎（HAV）是由甲型肝

2、炎病毒引起的急性傳染病。其特點(diǎn)是發(fā)病率高，危及面廣，易引起暴發(fā)流行。在急性病毒性肝炎中所占比例達(dá)50%左右，為我國重要的傳染病之一?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】HAV經(jīng)口感染入血引起病毒血癥，持續(xù)一周左右，病毒侵入肝臟。HAV引起肝損害的機(jī)制尚未完全明了，當(dāng)HAV在肝細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制時，肝細(xì)胞僅輕度受損，因此普遍認(rèn)為肝細(xì)胞的損傷主要是免疫損傷。HAV激活特異性CD8+T淋巴細(xì)胞直接分泌R-IFN使肝細(xì)胞變性壞死?！玖餍胁W(xué)】1.傳染源 為急性肝炎患者和亞臨床型患者病前2周和病后2周糞便排毒最多，傳染性最強(qiáng)。2.傳播途徑 為糞口途徑傳播，散發(fā)病例主要是經(jīng)過日常生活途徑密切接觸而傳染，經(jīng)污染水源及食物傳播可造

3、成暴發(fā)流行。此外還可經(jīng)輸含有病毒的血液及男性同性戀而傳播。3.易感人群 人群對HAV普遍易感。病后免疫力持久。二次感染者少見，但與其他類型肝炎病毒之間無交叉免疫性。以前兒童和青少年發(fā)病率高。近年發(fā)病年齡后移，以2040歲的青壯年為主。秋冬季多發(fā)病。近年春季發(fā)病率明顯升高?！九R床表現(xiàn)】潛伏期平均為30天（1545天）。主要表現(xiàn)為急性肝炎，還可見淤膽型肝炎，重型肝炎少見。成人主要表現(xiàn)為急性黃疸型，而兒童主要表現(xiàn)為急性無黃疸型。1.急性黃疸型病程24月，分為黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期。黃疸前期：一般為57天，有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、厭油、惡心嘔吐、肝區(qū)不適、腹瀉腹脹，同時尿色漸加深。黃疸期：可持

4、續(xù)26周，主要表現(xiàn)為自覺癥狀減輕，而尿色加深，皮膚鞏膜黃染，可伴有皮膚瘙癢。肝脾腫大并伴有觸痛?；謴?fù)期：自覺癥狀消失，食欲及體力恢復(fù)正常，大約需一個月。2.急性無黃疸型發(fā)病率較黃疸型高，兒童多見。起病相對緩慢，病情較輕，除無黃疸外，其他表現(xiàn)與急性黃疸型相似。3.急性淤膽型占急性甲型肝炎的2%3%，起病類似急性黃疸型肝炎，但黃疸重，且進(jìn)行性加深，持續(xù)時間長，主要為肝內(nèi)阻塞性黃疸，有皮膚瘙癢、糞便色變淺，肝腫大，而全身癥狀及消化道癥狀較輕或迅速好轉(zhuǎn)。4.亞臨床感染感染HAV后，病毒在體內(nèi)復(fù)制，并經(jīng)糞便排出病毒，但無任何臨床表現(xiàn)，僅通過特異性血清學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。5.病程遷延與復(fù)發(fā)甲型肝炎一般不發(fā)生慢

5、性化，但有10%左右表現(xiàn)為病程遷延，3%可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，主要見于成年人。病程可遷延36月，主要表現(xiàn)為ALT持續(xù)不降至正常水平，而多無自覺癥狀。甲肝復(fù)發(fā)多在發(fā)病后36個月內(nèi)，再次出現(xiàn)臨床癥狀，但較急性期為輕，多無黃疸?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.肝功能檢查血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，但AST升高不如ALT明顯。血清總膽紅素（TB）和直接膽紅素（DB）均升高。尿膽原和尿膽紅素升高。堿性磷酸酶（ALP）：急性肝損害時輕度升高或正常，肝內(nèi)淤膽時可明顯升高。血清白蛋白（ALB）：因急性肝炎病程短，一般ALB不受影響。2.血清學(xué)檢查HAV-IgM：HAV感染后其出現(xiàn)最早，特異性強(qiáng)，如陽

6、性是確診甲型肝炎的特異性指標(biāo)。HAV-IgG：病后23周可陽性，1個月達(dá)高峰，可持續(xù)數(shù)年。3.病原學(xué)檢測可用免疫電鏡從患者糞便中檢測HAV顆粒，也可用ELISA或RIA法從血清或糞便中檢測HAAg，還可用斑點(diǎn)雜交或PCR法從血清或糞便中檢測HAV-RNA。【診斷】1.流行病學(xué)：是否與肝炎患者有密切接觸史及不潔飲食史，是否注射甲肝疫苗等。2.臨床表現(xiàn)：2.1.癥狀：近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、便溏及肝區(qū)痛等。2.2.體征：多數(shù)病人有黃疸，肝腫大并有壓痛、叩擊痛，少部分病人有輕度脾腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1.肝功能異常：ALT、AST升高，黃疸型患者TB、DB升高。

7、3.2.血清學(xué)HAV-IgM陽性或糞便中HAAg或HAV-RNA陽性即可確診?！捐b別診斷】 需與其它類型病毒性肝炎鑒別（主要通過病原學(xué)檢測）。還需與藥物性肝損害、中毒性肝炎、酒精性肝炎及其他病毒如EB病毒、巨細(xì)胞病毒等引起的肝炎鑒別。【治療】1.休息：早期強(qiáng)調(diào)臥床休息。住院治療或就地隔離治療休息。2.飲食：清淡易消化、富含維生素C及B族的食物。禁酒及含酒精類飲料。3.一般藥物治療：目前“保肝藥物”的種類繁多，且多數(shù)藥物臨床缺乏嚴(yán)格的雙盲試驗(yàn)，難以評估其確切療效。故原則上用藥不宜多，選12種為宜，如甘草酸類、水飛薊類等。消化道癥狀明顯者可適量補(bǔ)充碳水化合物（糖）及對癥治療?！绢A(yù)防】以切斷傳播途徑

8、和預(yù)防為主。被動免疫：流行期間注射丙種球蛋白，每次0.10.2ml/kg，被動免疫時間最遲不能超過感染后的710天。主動免疫：注射甲肝疫苗。保護(hù)率可達(dá)95%以上。乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎（HBV）是由乙型肝炎病毒感染引起的，以肝小葉炎癥和壞死為主要病理變化的傳染病。其臨床表現(xiàn)多樣化，可有急性、慢性、重型、淤膽型肝炎以及乙型肝炎肝硬化，攜帶者和隱匿性慢性乙型肝炎等臨床表現(xiàn)類型，而急性乙型肝炎并不多見，臨床診斷須格外謹(jǐn)慎。【病因及發(fā)病機(jī)制】乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全明了。HBV經(jīng)消化道外途徑進(jìn)入人體后，先經(jīng)病毒血癥播散至全身臟器，視病毒量的多少，人體的免疫狀態(tài)不同而產(chǎn)生不同的結(jié)果

9、。一般認(rèn)為肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答，尤其是細(xì)胞免疫應(yīng)答。免疫應(yīng)答既可清除病毒，亦可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，甚至誘導(dǎo)病毒變異。機(jī)體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異?！玖餍胁W(xué)】1.傳染源：各型乙型肝炎患者和HBV攜帶者。2.傳播途徑：HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。日常工作或生活接觸一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）叮咬是否傳播未被證實(shí)。3.易感人群 人群對HBV普遍易感。主要易感人群是新生兒和其它年齡的易感者，包括部分乙肝疫苗接種后無應(yīng)答者?！九R床表現(xiàn)】潛伏期平均為90天（45160天）。由于HBV感染后臨床類型多樣化，故臨床表現(xiàn)各異。一般情況下癥狀較輕而

10、不典型。多有疲乏無力、肝區(qū)不適、食欲減退、上腹飽脹，有黃疸者少，無黃疸者較多。有的無任何自覺癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常、HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性，有的病情遷延、隱匿發(fā)展導(dǎo)致肝硬化時始被確診。故在乙肝高發(fā)區(qū)，有流行病學(xué)史，臨床上懷疑有乙肝時，應(yīng)及時進(jìn)行有關(guān)檢查，以防漏診和誤診?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.生化學(xué)檢查1.1.ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損害程度，最為常用。1.2.膽紅素：血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)。但需與肝內(nèi)、肝外膽汁淤積引起的膽紅素升高鑒別。1.3.凝血酶原時間（PT）及凝血酶原活動度（PTA）：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)。PTA對判斷疾病

11、進(jìn)展及預(yù)后有較大價值。1.4.膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能。對了解病情輕重和鑒別肝病發(fā)展有參考價值。1.5.血清白蛋白：反映肝臟合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者血清白蛋白下降或球蛋白升高。1.6.甲胎蛋白（AFP）：明顯升高往往提示HCC，可用于鑒別HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。2.血清學(xué)檢查（乙肝兩對半檢查）HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs ，HBeAg、抗-HBe和抗-HBc。HbsAg陽性表示HBV感染；抗HBs陽性表示對HBV有免疫力；HBeAg陽性表示HBV復(fù)制有傳染性；抗HBe陽性表示復(fù)制水平低（有前C區(qū)突變

12、者除外）；抗HBc-IgM陽性提示HBV復(fù)制。3.病原學(xué)檢測3.1.HBV-DNA陽性是HBV復(fù)制和有傳染性的直接標(biāo)志。3.2.HBV-DNA多聚酶（HBV-DNAP）也是判斷HBV復(fù)制、傳染性高低的指標(biāo)之一。3.3.HBV-DNA基因分型：目前已被鑒定的HBV基因型有AH八種，對判斷抗HBV治療效果及流行病學(xué)調(diào)查有一定意義。3.4.HBV變異株檢查：HBV變異是指基因型以外的核酸序列改變。主要用于核苷（酸）類藥物治療過程中監(jiān)測耐藥時的檢查。4.影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI及PETCT等。目的是鑒別診斷、監(jiān)測病情進(jìn)展及早期發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變?nèi)鏗CC等。【診斷】1.急性乙型肝炎：同樣有黃疸型、

13、無黃疸型。除有共性的肝炎癥狀、體征及肝功能異常改變和HBV病原學(xué)陽性外，主要判斷病程6個月即可診斷。2.慢性乙型肝炎有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV-DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV或感染后血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)檢查及其他臨床輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：2.1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2.2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV-DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或

14、反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。根據(jù)生化學(xué)實(shí)驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。3.乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。3.1.代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。3.2.失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破

15、裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35umol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度（PTA）60%4.攜帶者4.1.慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV-DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對血清HBV-DNA陽性者，應(yīng)動員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。4.2.非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV-DNA檢測不到或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正

16、常范圍，肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）4或其他的半定量記分系統(tǒng)病變輕微。5.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV-DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA陽性外，其余HBV血清標(biāo)志物均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。【鑒別診斷】1.自身免疫性肝炎。2.其他原因引起的肝炎：HCV引起的肝炎，EB病毒或巨細(xì)胞病毒引起的肝炎。3.原發(fā)性膽汁性肝硬變。4.脂肪肝。5.酒精性肝炎。6.藥物性肝損害?！局委煛?.急性乙型肝炎：多

17、為自限性，一般護(hù)肝治療同甲型肝炎。不需抗病毒治療。2.慢性乙型肝炎治療目標(biāo)：綜合治療，改善臨床結(jié)局。強(qiáng)調(diào)抗病毒，阻止疾病進(jìn)展。2.1.抗病毒治療慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物有：干擾素及核苷（酸）類兩大類。干擾素有普通干擾素和長效干擾素二種。核苷（酸）類目前有：拉米夫定（賀普?。⒌赂ｍf酯（賀維力、名正、代丁等）、恩替卡韋（博路定）及替比夫定（素比伏）等4種在中國大陸常規(guī)選用。2.2.免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽1 1.6mg，每周2次皮下注射，療程6個月。適用于不能耐受或不愿接受干擾素和核苷（酸）治療的患者。2.3.其他抗病毒藥物治療：苦參素（氧化苦參堿）有一定的抗HBV及改善肝生化學(xué)指標(biāo)作用。2.

18、4.抗肝纖治療：目前比較推薦的有安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等。干擾素及核苷（酸）類在抗病毒的同時也能改善肝臟組織學(xué)病變，具有抗肝纖作用。2.5.抗炎保肝治療：同甲型肝炎。2.6.慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療：基于目前國內(nèi)專家共識意見，下列情況下的慢性乙肝患者也應(yīng)抗病毒治療。.12【預(yù)防】1.接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最好方法。2.被動免疫：乙肝免疫球蛋白（HBIG）200400IU/ml肌注。主要用于阻斷母嬰傳播或HBV暴露后預(yù)防。3.加強(qiáng)對患者和攜帶者的管理，嚴(yán)格消毒各種手術(shù)器械及各種針具。丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎（HCV）是經(jīng)血液傳播的一種病毒性肝炎。因其慢性化乃至肝硬化的趨勢

19、受到關(guān)注。部分患者可發(fā)展為肝細(xì)胞癌（HCC）?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】丙肝的發(fā)病機(jī)制目前仍未確定，其發(fā)病機(jī)制許多與乙肝發(fā)病相似，可能是以細(xì)胞毒T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主。自身免疫及凋亡也參與了肝損害?！玖餍胁W(xué)】1.傳染源：為慢性丙型肝炎患者和病毒攜帶者。2.傳播途徑：傳播途徑與HBV感染相似。3.易感人群：凡未感染過HCV的人，不分年齡、性別均對HCV易感?！九R床表現(xiàn)】潛伏期長短不一，平均為8周，長者可達(dá)數(shù)年。丙型肝炎的臨床表現(xiàn)與乙型肝炎無明顯區(qū)別，但癥狀較輕，多以乏力、食欲不振為主。部分患者無任何臨床癥狀，僅在體檢中無意發(fā)現(xiàn)，黃疸者少見。ALT多呈輕度至中度升高，早期檢測HCV-RNA多呈陽性?！?/p>

20、實(shí)驗(yàn)室檢查】1.生化學(xué)檢查：ALT呈輕、中度升高，慢性丙肝患者中約30%ALT正常，約40%低于2倍正常值上限，偶有較高者，膽紅素正?；蜉p度升高。2.免疫學(xué)檢查：常用ELISA法檢測血清抗HCV陽性，多在發(fā)病后1月至數(shù)月出現(xiàn)，其陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。3.病原學(xué)檢測3.1.HCV-RNA定性檢測：特異性在98%以上。只要一次定性檢測為陽性，即可確診HCV感染。但一次檢測陰性不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。3.2.HCV-RNA定量檢測：PLR-熒光探針法可檢測HCV-RNA病毒載量。HCV載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病進(jìn)展無絕對相關(guān)性。但可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)。4.

21、HCV基因分型HCV-RNA基因分型方法較多，應(yīng)用Simmonds等16型分型法最為廣泛?；蚍中偷慕Y(jié)果對抗病毒治療效果分析有一定意義?！驹\斷】1.急性丙型肝炎有明確的近期靜脈吸毒、輸血及血制品和血液透析史，之后出現(xiàn)ALT升高。同時抗HCV或HCV-RNA陽性，而其他病原學(xué)指標(biāo)為陰性。無輸血和靜脈吸毒史，但在就診前6個月內(nèi)抗HCV或HCV-RNA陰性，但本次檢查為陽性。2.慢性丙型肝炎HCV感染超過6個月或發(fā)病日期不明，雖無肝炎病史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷?！捐b別診斷】 1.自身免疫性肝炎。 2.慢性乙型肝炎。【治療】1.治療目的：

22、清除或持續(xù)抑制體內(nèi)HCV，改善或減輕肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化或HCC。2.適應(yīng)癥：只有確診為血清HCV-RNA陽性的丙型肝炎患者才需抗病毒治療。急、慢性丙型肝炎的抗病毒治療相同：即干擾素聯(lián)合利巴韋林治療。3.一般護(hù)肝治療與慢性乙型肝炎相同?！绢A(yù)防】1.目前無有效疫苗可供丙型肝炎預(yù)防。2.嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，避免血源性傳播。3.嚴(yán)格醫(yī)療器械、針具消毒，避免醫(yī)源性傳播。丁型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎（HDV）是由于丁型肝炎病毒在HBV感染存在的情況下感染宿主而引起的以肝細(xì)胞損害為主的傳染病?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】HDV是一種缺陷性RNA病毒，須依賴HBV才能復(fù)制。目前多數(shù)研究顯示HDV可直接致肝細(xì)胞病變，同

23、時也有T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷?！玖餍胁W(xué)】1.傳染源：急性丁型肝炎患者和HDV攜帶者。2.傳播途徑：同乙型肝炎。3.易感人群：人對HDV普遍易感?！九R床表現(xiàn)】其臨床表現(xiàn)與乙型肝炎相同。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.生化學(xué)：同一般病毒性肝炎改變。2.免疫學(xué)：抗HD-IgM陽性或抗HDV陽性，或HDAg陽性及血清中HDV-RNA陽性。3.病毒學(xué)：肝組織內(nèi)HDAg或HDV-RNA陽性?！驹\斷】1.急性丁型肝炎凡存在以下情況應(yīng)疑及丁型肝炎之可能，并做血清學(xué)檢查或病原學(xué)檢查。1.1.無癥狀HBsAg攜帶者突然發(fā)生急性肝炎癥狀者。1.2.急性乙型肝炎呈雙向性ALT升高者。1.3.慢性乙型肝炎活動期，但無HBV復(fù)制依據(jù)者

24、。1.4.慢性乙型肝炎合并重型肝炎者。2.慢性丁型肝炎HBV感染的患者出現(xiàn)肝炎癥狀發(fā)作或病情活動、加重者，有ALT雙向升高者，應(yīng)考慮HDV感染，同時應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢查?！局委煛客倚透窝住！绢A(yù)防】目前無丁型肝炎疫苗，但對HBV有免疫性者可不感染HDV。故接種乙肝疫苗不但可以預(yù)防HBV感染，還可以預(yù)防HDV感染。但對已感染HBV，乙肝疫苗不能預(yù)防HDV重疊感染。其他同乙型肝炎。戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎（HEV）是由戊型肝炎病毒引起，經(jīng)糞口途徑傳播的疾病。青壯年發(fā)病率高，老年感染者病情較重，孕婦感染者易重型化預(yù)后較差?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】HEV經(jīng)口感染，在腸道進(jìn)入血循環(huán)到達(dá)肝臟，在肝細(xì)胞復(fù)制

25、后進(jìn)入血液和膽汁，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細(xì)胞免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞損害的主要原因?！玖餍胁W(xué)】1.傳染源 患者和隱性感染者都是傳染源。2.傳播途徑 同甲型肝炎。3.易感人群 人群對HEV普遍易感。因而各年齡組均可發(fā)病。以青壯年及孕婦易感性較高?！九R床表現(xiàn)】潛伏期平均為40天（1070天）。絕大多數(shù)患者急性發(fā)病，可呈急性黃疸型肝炎或急性無黃疸型肝炎的臨床過程。臨床主要表現(xiàn)類似甲型肝炎，但發(fā)病年齡偏大，黃疸持續(xù)時間較長，膽汁淤積程度較深，癥狀更重。約20%的戊肝患者有明顯淤膽表現(xiàn)，周身皮膚瘙癢，陶土便。少數(shù)患者呈急性重型或亞急性重型肝炎的臨床經(jīng)過。孕婦、尤其是晚期妊娠感染者病情重，病死

26、率高達(dá)1020%.偶有HEV感染病例病情遷延，但不會發(fā)展成慢性肝炎?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.肝功能異常。2.血清學(xué)檢查：抗HEV- IgM陽性，其敏感性、特異性較滿意。蛋白印跡法（WB）檢測HEV- IgG的特異性較高，可作為確診依據(jù)。RT-PCR法檢測糞便中HEVRNA已獲成功，不作常規(guī)。3.影像學(xué)檢查：B超檢查可動態(tài)觀察肝、脾及膽囊大小，對病情發(fā)展及評估預(yù)后有一定價值?！驹\斷】依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床所見和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷?！捐b別診斷】 本病應(yīng)與其他原因引起的黃疸肝炎鑒別，同時應(yīng)注意與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸鑒別?！局委煛?.同甲型病毒性肝炎。2.孕婦患戊型肝炎，尤其妊娠晚期應(yīng)警惕發(fā)展成重型肝

27、炎，應(yīng)密切觀察病情變化，如癥狀明顯，即按重型肝炎積極處理和治療。如表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積者按淤膽型肝炎治療。3.戊肝一般不會發(fā)展成慢性，因此不需要抗病毒治療。【預(yù)防】同甲型病毒性肝炎。重組HEV ORF2蛋白疫苗有一定預(yù)防效果，目前正在進(jìn)行臨床評價。（張武）第二節(jié) 重型肝炎重型肝炎是以肝炎癥狀和肝性腦病為主要表現(xiàn)的臨床癥候群?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】一種或多種病因均可誘發(fā)本病，常見的病因有病毒性肝炎、藥物、酒精中毒、感染等。發(fā)病機(jī)制總體來說，并不是很清楚。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，重型肝炎的發(fā)生是由于宿主對入侵病毒發(fā)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，致使肝細(xì)胞大片壞死，同時發(fā)生機(jī)體細(xì)胞免疫功能衰竭。腫瘤壞死因子（TNF）和內(nèi)毒素成

28、為誘發(fā)肝細(xì)胞大片壞死的物質(zhì)基礎(chǔ)。白細(xì)胞介素 -1（IL - 1）和白細(xì)胞介素 -6（IL -6）的活性同時增強(qiáng)，這些因子又可增強(qiáng)TNF作用，通過激活吞噬細(xì)胞引起肝損害，同時由于肝內(nèi)枯否細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥蔓延而引起肝功能衰竭綜合癥（高膽紅素血癥、出血、腦病和腎功能衰竭）。近年報告，重型肝炎的發(fā)病還可能與細(xì)胞凋亡機(jī)制有關(guān)。1995年美國肝病專家就已指出，引起暴發(fā)性肝炎的乙型病毒在包膜區(qū)有4個氨基酸被置換，致使抗原性發(fā)生改變，使患者出現(xiàn)超敏反應(yīng)而易形成臨床重型肝功能衰竭；還發(fā)現(xiàn)多種肝炎病毒的重疊感染在重型肝炎患者中多見，提示病毒本身的數(shù)量、變異、重疊或交叉感染等因素在重型肝炎的發(fā)生中亦

29、起著重要的作用。 【臨床表現(xiàn)】典型病例應(yīng)包括兩部分：肝臟疾病及肝性腦病的臨床表現(xiàn)。臨床上按病程的長短分為：急性（14天以內(nèi)）、亞急性（15天24周）、慢性重型肝炎（既往有慢性肝病史的基礎(chǔ)上發(fā)生肝功能衰竭）。肝臟疾病的臨床表現(xiàn)，以明顯的消化道癥狀為首要表現(xiàn)，如：嚴(yán)重的乏力，食欲減退，惡心，尿黃等。查體黃疸迅速加深、部分患者肝臟縮小，腹水，腹脹，進(jìn)入肝昏迷期則有神經(jīng)精神癥狀。肝性腦病的臨床表現(xiàn):肝昏迷的分級對判斷病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)與預(yù)后有重要參考意義。根據(jù)精神神經(jīng)表現(xiàn)及腦電圖檢查有4級和5級分類法。國內(nèi)一般采用5類分級法。級：患者嗜睡，性格輕度改變，欣快或淡漠無欲，無撲翼樣震顫，腦電圖無明顯異

30、常。級：明顯性格改變，嗜睡或睡眠節(jié)律顛倒，定向和理解能力減弱，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，其中撲翼樣震顫最具特征，腦電圖出現(xiàn)異常電波。級：較重的精神紊亂和定向障礙，木僵、四肢肌張力增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常，出現(xiàn)Q波和三相慢波。級：淺昏迷，對刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn)。級：深昏迷，對臨床無反應(yīng)，各種反射消失，瞳孔散大。并發(fā)癥：除肝性腦病外，還可并發(fā)感染，重要器官出血如消化道大出血，肝腎綜合征等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】影象診斷：B超，CT檢查實(shí)驗(yàn)室診斷：肝炎病毒指標(biāo)檢查?？赡苤虏〉亩舅胤治龅取Ｑ荷笜?biāo)：包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、凝血功能、腹水檢測等?！驹\斷】1.急性重型肝炎 以急性黃疸型

31、肝炎起病，2周出現(xiàn)極度乏力、納差、黃疸迅速加深、肝濁音界進(jìn)行性縮小、并出現(xiàn)度以上肝性腦病，凝血酶原活動度低于40%，并排除其它原因者。但也有上述表現(xiàn)典型而黃疸并不明顯或輕度均應(yīng)考慮本病。2.亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時PT明顯延長，凝血酶原活動度（PTA）低于40%，并排除其它原因者，黃疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清總膽紅素大于正常值10倍，可出現(xiàn)腹水。我國為乙肝高發(fā)國家，部分患者有慢性肝炎的基礎(chǔ)，但臨床從未發(fā)病，突發(fā)病情加重達(dá)到重型肝炎標(biāo)準(zhǔn)的，國外將其診斷為：慢性肝炎急性加重型重肝（慢加急），我國部分學(xué)者將其歸于亞急性重

32、型肝炎，部分學(xué)者將其歸于慢性重型肝炎。3.慢性重型肝炎 出現(xiàn)肝性腦病的時間在24周以后，其發(fā)病基礎(chǔ)有；（1）有慢性肝炎或肝硬化病史；（2）慢性乙肝病毒攜帶史；（3）無肝病史及無HBsAg攜帶，但有慢性肝病體征、影像學(xué)改變及生化檢測改變者；（4）肝組織病理學(xué)檢查支持慢性肝炎（慢性乙肝或丙肝），或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型和其它肝炎病毒感染時要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后，亞重肝和慢重肝可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚3期；（1）早期；符合

33、重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度40%。（2）中期；凝血酶原活動度30%-20%；（3）晚期；有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或度以上肝性腦病、腦水腫，凝血酶原活動度20%?！捐b別診斷】本病根據(jù)病史與特殊檢查，需與代謝性（肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠脂肪肝?Reye綜合征、）、藥物性（撲熱息痛、異煙肼、苯妥英鈉、甲基多巴及其它）、自身免疫性肝病及腫瘤所引起的重型肝炎相鑒別?！局委煛磕壳皼]有特效治療方法，以綜合治療為主。目的：為患者爭取肝臟自身恢復(fù)的時間。1.病因治療 我國以病毒性肝炎

34、發(fā)病率為最高，對急性重型肝炎已明確不需要抗病毒治療，對亞急性，慢性患者在醫(yī)生評估風(fēng)險和知情同意下，可以針對性使用，對乙型肝炎患者目前以核苷類似物且見效快的藥物為主，疾病的進(jìn)展期不提倡使用干擾素。對中毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等原因引起的重肝，應(yīng)盡早使用血漿置換、血液或血漿灌流等人工肝治療，減少體內(nèi)毒素。治療時間越早，成活率越高。人工肝治療病毒性重肝一般需要3-5次。其他重肝依病情而定。2.支持治療 （1）營養(yǎng)治療：提供人體所需要的糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)。熱卡以不低于基礎(chǔ)代謝率為主，如成人基礎(chǔ)代謝率為1200千卡，重肝患者應(yīng)補(bǔ)充的能量為2000千卡左右，糖，蛋白，脂肪所占能量的

35、比例為10%，10%，30%，脂肪只能使用中長鏈脂肪乳?？偭坑?jì)算分為進(jìn)食部分和靜脈補(bǔ)充部分。成人食譜建議：鼓勵患者以進(jìn)食為主。主食6兩/日或以上，食用油50-70克，動物蛋白70克或以上，對有肝性腦病者，要控制在70克以下，不夠部分從靜脈補(bǔ)充。水果蔬菜500克/日。補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K和水溶性維生素B、 C。（2）滲透壓的調(diào)控：分晶體和膠體晶體滲透壓最重要的是鈉和鉀，鈉的水平在125mmol/l以上不需要處理，其下需要糾正，鉀的水平盡量控制在正常。膠體部分以白蛋白為主，當(dāng)白蛋白水平低于30mmol/l易出現(xiàn)腹水，補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓有利于腹水消除，同時還能補(bǔ)充血漿和其他的營

36、養(yǎng)物質(zhì)，但有過敏或血清反應(yīng)和傳染其他疾病的風(fēng)險，需謹(jǐn)慎。3.藥物治療（1）甘草酸類：有保肝、降酶的作用，但同時有類皮質(zhì)激素樣功能和水鈉潴留的副作用，對可能出現(xiàn)腹水的情況下，要避免使用。（2）還原劑類：如水飛薊素，谷胱甘肽，可以還原被氧化了的肝細(xì)胞膜，維持肝細(xì)胞的正常。（3）細(xì)胞膜保護(hù)劑：多稀磷脂酰膽堿，牛黃酸等。（4）促肝細(xì)胞生長素：目前市場上的藥物效果不肯定。（5）糖皮質(zhì)激素：使用爭議較大，偏向性的觀點(diǎn)認(rèn)為使用短效短期足量，短期的時間以7-9天為限。前提：早期，無腹水時。（6）利尿劑 ：速尿和氨體舒通按40：100的比例，最大劑量可用到160mg和400mg，利尿劑使用以24小時尿量控制在1

37、5002500ml為準(zhǔn)。（7）白蛋白：使用要盡快足量，同時在能量補(bǔ)充充分時進(jìn)行，否則效力下降。（8）抗生素：對嚴(yán)重感染患者采用降階梯治療。對有腹水患者，腹水感染時以盡快清空腹水為原則，無明顯腹水感染時可使用頭孢霉素類藥物預(yù)防及利尿治療。（9）預(yù)防消化道應(yīng)激性出血：可使用胃黏膜保護(hù)劑，降低門靜脈壓力的藥物治療。（10）酸化腸道治療：可使用乳果糖口服或灌腸，食用醋灌腸等。4.人工肝治療 高黃疸，內(nèi)毒素血癥，中毒等可使用血漿置換等治療。對合并有腎功能損害者可考慮使用持續(xù)性血液濾過（CRRT）治療，由感染等原因誘發(fā)的患者，有一定療效。5.肝移植：有條件的可進(jìn)行。【預(yù)防】積極控制病毒性肝炎如抗病毒治療，

38、降低病毒水平。消除重型肝炎的誘發(fā)因素。糾正不良的生活習(xí)慣，如戒酒等。（胡勤明）第三節(jié) 肝性腦病肝性腦?。╤epatic encephalopathy HE ）是嚴(yán)重肝病或門體分流引起的一組以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合病征，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)，常危及生命。過去曾稱肝昏迷。【病因與發(fā)病機(jī)制】急、慢性肝功能衰竭或各種門-體分流引起的。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前已提出多種學(xué)說。有氨中毒假說，血漿氨基酸失衡假說等。【臨床表現(xiàn)】根據(jù)HE病因不同可分為下列3種類型：A型：急性肝功能衰竭（acute liver failure）相關(guān)的HE，常于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病癥狀。亞急性肝功能衰竭時，

39、HE出現(xiàn)于212周，可有誘因。B型：門體旁路性（portal systemic bypass）HE，患者存在明顯的門一體分流，但無肝臟本身的疾病，肝組織學(xué)正常。臨床表現(xiàn)和肝硬化伴HE者相似。C型：慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，常常伴門脈高壓和（或）門體分流，是HE中最為常見的類型。其中肝功能衰竭是腦病發(fā)生的主要因素，而門體分流居于次要地位。根據(jù)HE臨床癥狀的輕重又可將C型HE分為輕微HE （minimal HE，MHE）及有臨床癥狀的HE（symptomatic HE， SHE）。在我國，大多數(shù)HE為C型，即在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，常常伴門脈高壓和門體分流；而A型及B型相對較少

40、。根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分四期：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺?？捎姓痤潱ㄒ喾Q肝震顫）。腦電圖多正常。 二期（昏迷前期）：以意識錯亂，睡眠障礙，以行為失常為主。定向力和理解力均減退，對時間、地點(diǎn)、人物的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力動作。多有睡眠時間的倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁。有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。腦電圖出現(xiàn)異常。 三期（昏睡期）：以昏睡和嚴(yán)重精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重?；颊叽蟛糠謺r間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。二期的各種神經(jīng)體征及精

41、神癥狀存在并加重。 四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。【輔助檢查】1.血氨：正常人空腹靜脈血氨為635 L（血清）或4765 L（全血）。在B型、C型HE時血氨升高、而A型HE的血氨常正常。2.血漿氨基酸失衡：支鏈氨基酸減少、芳香族氨基酸增高、二者比值 1（正常3），但因需要特殊設(shè)備，普通化驗(yàn)室無法檢測。3.神經(jīng)心理和智能測試：4.神經(jīng)生理測試：（1）腦電圖檢查，常在生化異?；蚓癞惓３霈F(xiàn)前腦電圖就已有異常。主要表現(xiàn)為節(jié)律變慢。變化的嚴(yán)重程度與臨床分期有很好的相關(guān)性。（2）誘發(fā)電位的檢測 診斷HE的敏感性最好，僅用于臨床研究中。（3）臨界閃爍頻率（critical flicker fre

42、quency，CFF）的檢測5.影像學(xué)檢查：顱腦CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫。錳沉積可造成星形膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變，在頭顱磁共振檢查中可發(fā)現(xiàn)額葉皮質(zhì)腦萎縮、蒼白球、核殼內(nèi)囊T加權(quán)信號增強(qiáng)。此外，頭顱CT及磁共振檢查可排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病?！驹\斷】診斷依據(jù)：目前尚無HE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴于排他性診斷。（1）有引起HE的基礎(chǔ)疾病。（2）有神經(jīng)精神癥狀及體征。（3）雖無神經(jīng)精神癥狀及體征，但學(xué)習(xí)、理解、注意力、應(yīng)急和操作能力有缺陷。神經(jīng)心理智能測試至少有2項(xiàng)異常。臨界閃爍頻率異?？勺鰹橹匾獏⒖?。（4）有引起HE（C型、B型）的誘因。曾發(fā)生過HE對診斷有重要幫助。A型者常無誘因。（5）排除其他

43、代謝性腦病、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及鎮(zhèn)靜劑過量等情況。以上5項(xiàng)中具備1、2、4、5項(xiàng)者可診斷為有臨床癥狀的HE；如具備1、3、4、5項(xiàng)，則可診斷為輕微型HE?！捐b別診斷】（1）精神病 以精神癥狀如性格改變或行為異常等為唯一突出表現(xiàn)的HE易被誤診為精神病。因此，凡遇有嚴(yán)重肝臟疾病或有門體分流病史的患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常，應(yīng)警惕HE的可能。（2）其他代謝性腦病 酮癥酸中毒、低血糖、腎性腦病、肺性腦病。（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病： 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)感染瑞氏綜合征（Reye syndrome）由臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群，突出的臨床表現(xiàn)為肝損害和腦損害，化驗(yàn)檢查常有血

44、氨高、血糖低、凝血酶原時間延長、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素不高等，易被誤診為急性HE。但Reye syndrome常常發(fā)生在上呼吸道感染，并服用水楊酸鹽（阿司匹林）制劑后的兒童。肝臟的活體組織檢查見肝細(xì)胞內(nèi)有大量脂肪滴有助于確診。（4）中毒性腦病 藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病?！局委煛?.消除誘因。2.對癥及支持治療（1）腸內(nèi)營養(yǎng)：急性HE及3、4期HE開始數(shù)日要禁食蛋白，清醒后每23天增加10g，逐漸增加蛋白至每日1.2gkg；1、2期HE則開始數(shù)日予低蛋白飲食（20gd），每23天增加10g，如無HE發(fā)生，則繼續(xù)增加至每日1.2gkg 。蛋白種類以植物蛋白為

45、主，其次是牛奶蛋白。盡量避免用動物蛋白 （致腦病作用最強(qiáng)）。口服或靜脈補(bǔ)充必需氨基酸及支鏈氨基酸有利于調(diào)整氨基酸比例的平衡、促進(jìn)正氮平衡，增加患者對蛋白的耐受性。同時要予足夠的熱量每日146167kJkg（3540 kcalkg），以碳水化合物為主。不能進(jìn)食者可予鼻飼，必要時可予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡：低鈉、低血鉀、高血鉀、堿中毒均是誘發(fā)HE的重要因素，應(yīng)根據(jù)前1天的尿量決定每天補(bǔ)液量（尿量+1000 m1），總量應(yīng)控制在2500 ml之內(nèi)。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)治療：低蛋白血癥者可輸注血漿、白蛋白以維持膠體滲透壓。補(bǔ)充白蛋白還可促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)；有腦水腫者可用20甘露醇或與50葡萄

46、糖交替快速靜脈輸注；并給予足夠的維生素B、C、K、ATP和輔酶A等，有助于改善腦的能量代謝。3.針對發(fā)病機(jī)理采取的措施（1）減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收 清潔腸道，引起HE的毒性物質(zhì)主要來自腸道，可導(dǎo)瀉或灌腸來清除腸道內(nèi)的積血、積食及其他毒性物質(zhì)?？诜虮秋?5硫酸鎂3060 ml導(dǎo)瀉；亦可用不吸收的雙糖如乳果糖300 500ml，加水500ml進(jìn)行灌腸，尤其適用于門體分流性HE。降低腸道PH，抑制腸道細(xì)菌生長。a.不吸收雙糖的應(yīng)用如乳果糖（1actulose）、乳山梨醇（1actito1），有腸梗阻時禁用。b.益生菌制劑的應(yīng)用如雙歧三聯(lián)活菌制劑，23粒次，3次天；地衣芽孢桿菌2粒次

47、，3次日。c.抗菌藥物的應(yīng)用：利福昔明1200 mgd，分3次。（2）促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡降血氨藥物如門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸。拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)作用藥物如氟馬西尼。改善氨基酸平衡如支鏈氨基酸。4.基礎(chǔ)疾病的治療（1）改善肝功能（2）人工肝支持系統(tǒng)（3）肝移植術(shù)：【預(yù)防】積極防治肝病，避免一切誘因。（幸小弘）第四節(jié) 流行性腮腺炎流行性腮腺炎（mumps）簡稱腮腺炎，由腮腺炎病毒所引起，是兒童和青少年中常見的呼吸道傳染病，成人也可發(fā)病。以腮腺的非化膿性腫脹、疼痛及發(fā)熱為其臨床特征，可累及性腺（睪丸炎、卵巢炎）、胰腺、腦膜及其他器官。近年來我國腮腺炎病情較前加重，表現(xiàn)為熱程長

48、、并發(fā)癥增多等。 【病因及發(fā)病機(jī)制】腮腺炎病毒與副流感、麻疹、呼吸道合胞病毒等病毒同屬于副粘液病毒，為單股核糖核酸（ssRNA）型。病毒外膜具有血凝素抗原（V抗原）、核衣殼有可溶性抗原（S抗原），人感染后可出現(xiàn)相應(yīng)的V和S抗體。S抗體于起病后第7天即出現(xiàn)，2周內(nèi)達(dá)高峰，以后逐漸降低，保持612個月；V抗體出現(xiàn)較遲，起病23周時才能測得，12周后達(dá)高峰，但存在時間長久，V抗體有保護(hù)作用。感染腮腺炎病毒后無論發(fā)病與否都能產(chǎn)生免疫反應(yīng)，再次感染發(fā)病者很少見。腮腺炎病毒抵抗力不強(qiáng)，56病毒侵入口鼻粘膜，增生后進(jìn)入血循環(huán)（第1次病毒血癥），經(jīng)血流累及腮腺及一些組織，并在其中增生再次進(jìn)入血循環(huán)（第2次病毒

49、血癥）。本病的主要病變?yōu)槿俚姆腔撔匝装Y。由于腮腺導(dǎo)管的部分或完全阻塞，唾液的排出受到障礙，故攝食酸性飲食時可因唾液分泌增加，唾液潴留而感明顯脹痛。 【流行病學(xué)】全年均可發(fā)病，尤其以冬季為主?；颊咧饕獮閮和颓嗌倌辏?歲以下嬰兒從母體獲得抗體發(fā)病者少。感染后有持久免疫力。早期病人和隱性感染者均為傳染源，且大多發(fā)病前已開始排毒，主要經(jīng)飛沫傳染，唾液及污染的衣物亦可經(jīng)密切接觸傳染?！九R床表現(xiàn)】 潛伏期1425天，平均18天。多數(shù)患者無明顯前驅(qū)癥狀，而以耳垂下腫痛為首發(fā)病征，少數(shù)病例可有短暫的前驅(qū)期，表現(xiàn)為倦怠、低熱、食欲不振、全身不適等。近年來我國流行性腮腺炎病情較前加重，表現(xiàn)為熱程長、并發(fā)癥增

50、多等。 起病大多較急，有寒冷、發(fā)熱、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、全身疼痛等，數(shù)小時至12天后，腮腺即顯腫大，體溫可高達(dá)39腮腺腫脹同時或腫脹前后，頜下腺和舌下腺亦可被累及。頜下腺腫大時頸前下頜可腫脹；舌下腺腫大時可見舌及頸部腫脹；嚴(yán)重者尚可引起吞咽困難。腮腺四周的組織也可呈水腫，上可達(dá)顳部及顴骨弓，下可達(dá)頜部及頸部，甚至波及胸鎖乳突肌，有時可伴胸骨前水腫，因而使面貌變形。除腮腺腫大外，部分患者尚可并發(fā)腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎、乳腺炎等；亦可始終無腮腺腫脹，而以單純上述病損出現(xiàn)癥狀；也有僅見頜下腺或舌下腺腫脹者，為不典型病例。妊振早期前3個月感染流行性腮腺炎，?？梢鹚捞ゼ傲鳟a(chǎn)，

51、并可引起先天性心內(nèi)膜彈力纖維增生及大腦導(dǎo)水管阻塞（顱內(nèi)積水）等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血象：白細(xì)胞總數(shù)正常或稍有增加，淋巴細(xì)胞相對增加。2.血清和尿液中淀粉酶測定：90%患者血清淀粉酶在早期有輕至中度增高，尿中淀粉酶亦增高，酶值增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。無腮腺腫大的腦膜炎患者血、尿中淀粉酶也可升高。故測定淀粉酶可與其他原因的腮腺腫大和其他病毒性腦膜炎相鑒別，但不能作為腮腺炎的診斷。血脂肪酶升高，有助于胰腺炎的診斷。3.血清學(xué)檢查：一般用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，分別檢測S及V抗體。S抗體出現(xiàn)早而消失快，S/V比值高提示流行性腮腺炎急性感染；效價高于1：200或雙份血清效價上升4倍亦可診斷；有V抗體而無

52、S抗體時為既往感染。亦可進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)或以ELISA法檢測特異性IgM抗體，可作早期診斷。4.病毒分離：從早期病人的唾液、尿、腦脊液、血中可分離到腮腺炎病毒?？焖僭\斷可用直接熒光抗體檢測唾液細(xì)胞?！驹\斷】1.流行病學(xué)：注意流行情況，病前23周內(nèi)有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。2.臨床表現(xiàn)：潛伏期1425天，平均18天。（1）發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。（2）腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時加重，腫脹多于13天達(dá)高峰，持續(xù)45天逐漸消退。（3）其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。本病自然病程約為1014天。流行

53、病學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診不難。如遇不典型的可疑病例，可用血清學(xué)檢查方法及病毒分離方法明確診斷?！捐b別診斷】1.化膿性腮腺炎：常為一側(cè)性，局部紅、腫、痛明顯，擠壓時有膿液自腮腺管口流出，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高。2.癥狀性腮腺腫大：在糖尿病、慢性肝病、營養(yǎng)不良、腮腺導(dǎo)管結(jié)石或應(yīng)用某些藥物如碘化物等因腮腺導(dǎo)管阻塞可引起腮腺腫大，可根據(jù)原發(fā)病的特征進(jìn)行鑒別。3.其他病毒如單純皰疹病毒、副流感病毒等，亦可引起腮腺腫大和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需作病原學(xué)檢查以助鑒別。4.與頸及耳部淋巴結(jié)炎相鑒別，后者腫大不以耳垂為中心，邊緣清楚，較堅(jiān)硬可以區(qū)別?！局委煛?.一般治療：按呼吸道傳染病隔離。臥

54、床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當(dāng)增加維生素。 頭痛、腮腺脹痛明顯時，可用鎮(zhèn)痛劑；2.對癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進(jìn)行內(nèi)治外敷。外敷可用如意金黃散、鮮仙人掌或紫金錠、青黛散等醋調(diào)外敷1天數(shù)次；內(nèi)服中藥以清熱解毒、行氣活血、消積散腫為主?？煞諠?jì)消毒飲方，隨證加減。亦可用板藍(lán)根治療。3.抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程57天。4.抗生素治療無效，睪丸腫痛者可用丁字帶托起。5.對重癥或并發(fā)腦膜腦炎、心肌炎、睪丸炎時可考慮短期使用腎上腺皮質(zhì)激素。6.出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。【預(yù)防】1.及早隔離患者直至腮腺腫脹完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。由于

55、發(fā)病前患者已排毒，且亞臨床型病者多，故單憑隔離不能阻止傳播，接觸者一般不需檢疫。2.注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上兒童及青少年均應(yīng)接種。腮腺炎病毒減毒活疫苗不論單獨(dú)或與麻診、風(fēng)疹病毒活疫苗聯(lián)合使用，均能產(chǎn)生滿意效果，處于潛伏期者亦可接受活疫苗，以期減輕癥狀。3.因可能有致畸作用，故孕婦避免使用疫苗。丙種球蛋白對本病無預(yù)防作用。 （白宇鵬）第五節(jié) 水痘水痘（chickenpox）是由水痘帶狀皰疹病毒所致的急性傳染病，主要通過呼吸道飛沫和皰疹液傳播，傳染性極強(qiáng)。多發(fā)生在嬰幼兒。以發(fā)熱及全身皮膚粘膜分批出現(xiàn)紅色斑丘疹、水皰疹和痂疹為其特征。【病因及發(fā)病機(jī)制】水痘病毒經(jīng)呼吸道侵入人體后，首先在鼻

56、咽部繁殖，然后進(jìn)入血液和淋巴液，引起病毒血癥，皮疹的分批出現(xiàn)與病毒間歇性播散有關(guān)。病毒血癥消失，癥狀隨之好轉(zhuǎn)?！玖餍胁W(xué)】1.傳 染 源 病人是唯一傳染源。2.傳播途徑 主要由飛沫傳播。3.易感人群 人類普遍易感，病后免疫力持久。【臨床表現(xiàn)】潛伏期1416天，冬春季常流行。前驅(qū)期伴有輕、中度發(fā)熱，嬰幼兒癥狀輕或無癥狀，多以皮疹為首發(fā)癥狀，從頭面部到軀干，呈向心性分布，四肢少，初為紅色斑丘疹，很快變?yōu)樗捳?，壁薄易破，伴瘙癢，數(shù)天后干燥結(jié)痂，痘疹分批先后出現(xiàn)，各型皮疹可同時存在。疹痂脫落后短期內(nèi)留下淺疤。白血病患兒和接受免疫抑制劑治療者罹患水痘時，痘疹大而多，呈出血性，病情嚴(yán)重，可危及生命。皰疹

57、繼發(fā)細(xì)菌感染時，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。極少數(shù)合并腦炎。并發(fā)癥 大多數(shù)無并發(fā)癥，偶可因抓傷繼發(fā)細(xì)菌感染，原發(fā)型水痘肺炎和水痘腦炎較少見?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏栽龈?。2.病毒或抗原檢測，電鏡下新鮮泡液內(nèi)可找到皰疹病毒顆粒 。 3.血清學(xué)檢查：取早、中期雙份血清檢測抗體，效價增長4倍以上，有診斷價值。【診斷】根據(jù)流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出水痘診斷。【鑒別診斷】應(yīng)與帶狀皰疹、膿皮病、丘疹樣蕁麻疹、皰疹樣濕疹、手足口病相鑒別?！局委煛?.一般治療：保持皮膚清潔，防止繼發(fā)感染。發(fā)熱期間應(yīng)臥床休息，注意水分和營養(yǎng)的補(bǔ)充。2.抗病毒治療：阿昔洛韋（acyclovir）1020

58、mg/（kg.d），靜脈滴注，510日為一療程。3.防治并發(fā)癥：如局部繼發(fā)感染，全身中毒癥狀重，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物?！绢A(yù)防】傳染源管理應(yīng)用呼吸道隔離，自出疹開始滿6日；或全部皰疹干燥結(jié)痂為止，被呼吸道分泌物污染的用品應(yīng)消毒。 劉維嘉第六節(jié) 麻疹麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀有發(fā)熱、流涕、咳嗽、眼結(jié)膜充血、口腔黏膜斑及皮膚斑丘疹。病后免疫力持久，兩次發(fā)病者罕見?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】麻疹病毒屬于副黏病毒科，麻疹病毒屬，只有一個血清型。病毒隨飛沫進(jìn)入上呼吸道和眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖，經(jīng)過兩次病毒血癥使患者出現(xiàn)發(fā)熱和出疹以及一系列的臨床表現(xiàn)?！玖餍胁W(xué)】

59、1.傳 染 源 病人是唯一的傳染源。2.傳播途徑 經(jīng)呼吸道飛沫傳播。3.人群易感性 人類普遍易感，易感者接觸患者后90%以上發(fā)病，病后可獲持久免疫力。4.流行特征 以冬春季為多見，但全年均可發(fā)生。【臨床表現(xiàn)】1.典型麻疹（1）前驅(qū)期 病程前14天，有發(fā)熱、咳嗽、打噴嚏、畏光、流淚等，部分有胃腸道癥狀，發(fā)病第23天口腔頰粘膜可見柯氏斑（kopliks spots）。（2）出疹期 病程第35天，皮疹由上而下，由內(nèi)向外發(fā)展，從面部、耳后發(fā)際起到胸、背、腹部，繼而四肢和手、足心，為大小不一的紅色斑丘疹，可融合成片。疹間皮膚正常。出疹時體溫更高，呼吸道癥狀加重。（3）恢復(fù)期 病程第23周，皮疹逐漸消退，

60、體溫下降，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并有脫屑和色素沉著。2.重型麻疹 高熱，出疹慢，皮疹缺如或稀少暗淡，或密集發(fā)紫，呈出血性，可伴抽搐、昏迷等。3.輕型和不典型麻疹 要根據(jù)流行病史、接觸史、預(yù)防接種史和血清特異抗體檢查來診斷并發(fā)癥 肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎及亞急性硬化性全腦炎、肝損害及其他并發(fā)癥?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)減低，淋巴細(xì)胞相對增高。2.病原學(xué)檢查 前驅(qū)期、出疹病人取鼻咽分泌物分離麻疹病毒，但陽性率低。3.血清學(xué)檢查 采用ELISA法檢測血中特異性IgM抗體，對早期診斷有意義?！驹\斷】根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可作出麻疹的診斷?！捐b別診斷】應(yīng)與風(fēng)疹、幼