神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房培訓課件

1、 腦梗死 cerebral infarction10/7/20221神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房 腦梗死 本次教學查房的目的1、掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、基本治療。2、示范神經(jīng)系統(tǒng)查體。3、了解腦梗死的預防。10/7/20222神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房本次教學查房的目的1、掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒住院醫(yī)師匯報病例10/7/20223神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房住院醫(yī)師匯報病例10/3/20223神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房上級醫(yī)師補充10/7/20224神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房上級醫(yī)師補充10/3/20224神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房示范查體10/7/20225神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師

2、教學查房示范查體10/3/20225神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房病例臨床特點：1、患者年齡、性別2、生活習慣3、既往病史4、家族史5、臨床表現(xiàn)：10/7/20226神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房病例臨床特點：1、患者年齡、性別10/3/20226神經(jīng)內(nèi)科問題：本病人有哪些易患腦梗死的危險因素？10/7/20227神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房問題：本病人有哪些易患腦梗死的危險因素？10/3/20227輔助檢查：1、頭顱CT2、TCD檢查3、頸動脈超聲4、生化檢查5、頭顱MRI6、血管造影10/7/20228神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房輔助檢查：1、頭顱CT10/3/20228神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教腦梗死頭顱CT表現(xiàn)：

3、10/7/20229神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房腦梗死頭顱CT表現(xiàn)：10/3/20229神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學腦梗死MRI表現(xiàn)：10/7/202210神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房腦梗死MRI表現(xiàn)：10/3/202210神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學問題：1、頭顱CT顯影時間？2、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？10/7/202211神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房問題：1、頭顱CT顯影時間？10/3/202211神經(jīng)內(nèi)科住討論1、腦梗死的病因2、臨床表現(xiàn):3、診斷依據(jù)4、鑒別診斷5、治療6、腦梗死的預防10/7/202212神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房討論1、腦梗死的病因10/3/202212神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教1

4、、腦梗死的病因常見病因：動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂其它病因：腦動脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病10/7/202213神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房1、腦梗死的病因常見病因：動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、2、臨床表現(xiàn):頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：頸內(nèi)動脈血栓形成：對側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。10/7/202214神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房2、臨床表現(xiàn):10/3/202214神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房大腦中動脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹；中央

5、支（深穿支）：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。10/7/202215神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房大腦中動脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以大腦前動脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠端閉塞：對側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。10/7/202216神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房大腦前動脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。10/椎基底動脈（后循環(huán)

6、）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等?；讋用}主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。10/7/202217神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房椎基底動脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽腦部前循環(huán)供血圖10/7/202218神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房腦部前循環(huán)供血圖10/3/202218神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查腦部血循環(huán)示意圖10/7/202219神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房腦部血循環(huán)示意圖10/3/202219神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查問題：肌力檢查如何分級？本病人的肌力是幾級？本病人

7、屬上運動神經(jīng)元癱 還是下運動神經(jīng)元癱 ？10/7/202220神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房問題：肌力檢查如何分級？10/3/202220神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī) 上運動神經(jīng)元癱與下運動神經(jīng)元癱鑒別 臨床特點 上運動神經(jīng)元癱 下運動神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱減低呈弛緩性癱反射 亢進 淺反射消失減弱或消失病理反射 （+）（-）肌萎縮 無，或廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫 無可有皮膚營養(yǎng)障礙 多數(shù)無常有癱瘓分布范圍 較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱多局限10/7/202221神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房 上運動神經(jīng)元癱與下運動神經(jīng)元癱鑒別 臨床特診斷依據(jù)：1、患者病史（既往病史、家族史、發(fā)病經(jīng)過等）；2、查體見局

8、灶性神經(jīng)功能缺損；3、輔助檢查頭顱CT、頭顱MRI等10/7/202222神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房診斷依據(jù)：1、患者病史（既往病史、家族史、發(fā)病經(jīng)過等）；10鑒別診斷：1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞；2、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變10/7/202223神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房鑒別診斷：1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞；10/3/2 腦梗死與腦出血的鑒別 腦梗死 腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動中起病速度10余小時或12天達高峰數(shù)十分或數(shù)小時癥狀達高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性

9、癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）10/7/202224神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房 腦梗死與腦出治療：1、一般治療2、抗血小板治療3、抗凝治療4、降纖治療10/7/202225神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房治療：1、一般治療10/3/202225神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學5、腦保護治療6、溶栓治療7、中醫(yī)中藥治療8、康復治療10/7/202226神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房5、腦保護治療10/3/202226神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房一般治療調(diào)控血壓控制血糖預防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理10/7/202227神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房一般治療調(diào)控血壓10/3/202227

10、神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查問題腦梗死急性期血壓應控制在什么范圍？10/7/202228神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房問題腦梗死急性期血壓應控制在什么范圍？10/3/202228問題腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？10/7/202229神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房問題腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？10/3/202229神經(jīng)內(nèi)科抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神經(jīng)科的應用氯吡格雷在神經(jīng)科的應用 10/7/202230神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復治

11、療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進行，有助于神經(jīng)功能恢復，降低致殘率。10/7/202231神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；10/3/202231神經(jīng)內(nèi)溶栓治療：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復梗死區(qū)的血液供應，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。影響溶栓治療的關(guān)鍵是時間問題！10/7/202232神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房溶栓治療：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復梗死區(qū)的血液供應，溶栓治療的適應癥1、年齡1875歲2、發(fā)病6小時以內(nèi)3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。5、患者或家屬簽署知情

12、同意書。10/7/202233神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房溶栓治療的適應癥1、年齡1875歲10/3/202233神溶栓禁忌癥1、既往有顱內(nèi)出血，近3月有顱外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)有過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。2、近3月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征者除外。3）嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。10/7/202234神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房溶栓禁忌癥1、既往有顱內(nèi)出血，近3月有顱外傷史；近3周有胃腸5）已服抗凝藥，且RIN1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計數(shù)100 x109/L，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg8）妊娠9）不合作10/7/202235神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房5）已服抗凝藥，且RIN1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（溶栓藥物發(fā)病3小時內(nèi)可應用rt-PA發(fā)病6小時內(nèi)應用尿激酶10/7/202236神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房溶栓藥物發(fā)病3小時內(nèi)可應用rt-PA10/3/202236神缺血半暗帶10/7/202237神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學查房缺血半暗帶10/3/20