現(xiàn)代醫(yī)療疾病管理概述課件

1、 疾病管理 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 姚崇華 1 疾病管理 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 1傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健（階段式的衛(wèi)生保健服務(wù)） 預(yù)防與治療脫節(jié) , 不強(qiáng)調(diào)預(yù)防 衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上， 缺乏 長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮; 醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展預(yù)防無(wú)激勵(lì)機(jī)制。 2傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保健服務(wù)） 預(yù)防與治療脫 案例一 王先生， 男， 60歲， 高級(jí)知識(shí)分子。因騎自行車時(shí)被一個(gè)小青年撞倒，髖關(guān)節(jié)骨折，在三級(jí)醫(yī)院成功地置換了人工關(guān)節(jié)，手術(shù)后醫(yī)生說(shuō)一個(gè)月不能動(dòng)，結(jié)果骨關(guān)節(jié)僵直，真的不能動(dòng)了。半年后又患了嚴(yán)重的抑郁癥，后來(lái)去世了。缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理 ,病人得不到連續(xù)性服務(wù) 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間脫節(jié)，無(wú)整體聯(lián)系3

2、 案例一 王先生， 男， 60目前的疾病管理策略 -以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理4目前的疾病管理策略 -以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理4 定義 以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系 5 定義 以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)特點(diǎn) 重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病后的臨床診治、 康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。6特點(diǎn) 重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病后的臨床診治 疾病管理的發(fā)展背景 大多數(shù)國(guó)家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不

3、同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，即通過(guò)確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。7 疾病管理的發(fā)展背景 大多 疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開(kāi)始感興趣， 引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。 一是病例管理 針對(duì)病情嚴(yán)重的患者 舉例： 一個(gè)49歲的婦女, 患有多發(fā)性動(dòng)脈硬化癥, 獨(dú)自生活并整天工作, 健康日趨愈下, 常常打“999”電話, 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大量消耗。病例管理責(zé)任師（Case manager）對(duì)她進(jìn)行了危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)和分析, 認(rèn)為她需要立即的護(hù)理和監(jiān)測(cè), 回家后安排了家庭護(hù)理員, 她以后沒(méi)再打999, 很滿意自己的健康狀況.。 8 疾病管理發(fā)展背景80年代到9

4、0年代醫(yī)療保險(xiǎn) 疾病管理發(fā)展背景二是利用管理診斷檢查利用的管理 醫(yī)院管理急診管理 藥品管理9 疾病管理發(fā)展背景二是利用管理9 疾病管理發(fā)展背景 90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理公司開(kāi)始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。10 疾病管理發(fā)展背景 90年代初，以醫(yī)藥公目的（goal) 通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制， 減低醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。 11目的（goal) 11 發(fā)展疾病管理的要素 建立各部門的協(xié)作 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 雙向轉(zhuǎn)診通路 信息系統(tǒng) 醫(yī)生培訓(xùn) 貫徹實(shí)施指南 病例管理

5、病人的健康教育 初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè) 12 發(fā)展疾病管理的要素 建立各部門的協(xié)作12建立各部門的協(xié)作13建立各部門的協(xié)作13Integrated Health Care delivery System 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站Primary Health Station社區(qū)健康教育Community Health Education社區(qū)護(hù)理與康復(fù)Community nursing care &rehabilitationMedical Center醫(yī)院全科?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)Information system質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)14Integrated Health Care de

6、liver建立各部門的協(xié)作形成 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級(jí)醫(yī)院CDC醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ) ：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息15建立各部門的協(xié)作形成 一體化的衛(wèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于臨床預(yù)防工作的支持16醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于臨床16 醫(yī)療保險(xiǎn)的形式預(yù)付費(fèi)形式后付費(fèi)形式17 醫(yī)療保險(xiǎn)的形式預(yù)付費(fèi)形式17 醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理 第一階段以護(hù)理和社會(huì)工作為基礎(chǔ)的病例管理， 無(wú)組織機(jī)構(gòu)，松散的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保主要是FFS。有限的疾病控制第二階段松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系， 有不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保人頭總付 20%，PPO80%。第三階段有組織， 縱向聯(lián)系，強(qiáng)有力的管理保健

7、，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付 20%-30%。第四階段管理保健競(jìng)爭(zhēng)， 有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險(xiǎn)與保健提供者密切結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以人群為基礎(chǔ)的健康管理18 醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理 建立雙向轉(zhuǎn)診通道19 建立雙向轉(zhuǎn)診通道19 建立轉(zhuǎn)診通路20 建立轉(zhuǎn)診通路20 確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。21 確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：21建立臨床信

8、息系統(tǒng)平臺(tái)22建立臨床信息系統(tǒng)平臺(tái)22 臨床信息系統(tǒng) 評(píng)價(jià)臨床結(jié)果、費(fèi)用慢病管理 遠(yuǎn)程家庭監(jiān)測(cè) 信息收集 網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)和傳播信息 23 臨床信息系統(tǒng)23 疾病管理的策略-病種的選擇 選擇的疾病是高醫(yī)療費(fèi)用的通過(guò)教育項(xiàng)目和臨床項(xiàng)目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平 了解疾病發(fā)展的自然史、 病因、主要經(jīng)費(fèi)特點(diǎn)、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病，這可通過(guò)分析住院患者和門診患者的費(fèi)用作參考。 了解目前這種疾病的保健過(guò)程和實(shí)踐方式目前這種疾病管理上的障礙分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益24 疾病管理的策略-病種的選擇 選擇的疾病是2001年居民分病種住院率及構(gòu)成( 城市地區(qū)) 疾病名稱 住院率% 構(gòu)成% 腦血

9、管病 4.20 8.69 膽結(jié)石膽囊炎 2.29 4.75 高血壓 1.81 3.76 骨折 1.52 3.15 肺炎 1.47 3.04 慢性支氣管炎 1.45 3.00 糖尿病 1.21 2.51_ 資料來(lái)源: 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 2001年 252001年居民分病種住院率及構(gòu)成( 城市地區(qū)) 通常選擇的疾病管理病種高血壓 已知率、治療率、控制率低， 通過(guò)病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治療效果， 提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等 26通常選擇的疾病管理病種高血壓 已知率、治療率、控制初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)27初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)27 疾病管理： 疾病管理是通過(guò)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的 社區(qū)衛(wèi)

10、生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)28 社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)28千根線穿一根針 全科醫(yī)生 全科診療 計(jì)劃生育健康教育行為矯正慢病管理建立健康檔案康復(fù)婦幼保健傳染病監(jiān)測(cè)計(jì)劃免疫29千根線穿一根針 全科醫(yī)生 全科診療 計(jì)劃生育健康教育29社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)醫(yī)生疾病管理者營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等30社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)醫(yī)生疾病管理者營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、30疾病管理的策略疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置31疾病管理的策略疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置31 疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項(xiàng)目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究：8個(gè)國(guó)家24家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化設(shè)對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究。對(duì)象：10，000名冠心病和高危病人。策

11、略：護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)， 以家庭為 對(duì)象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險(xiǎn)。結(jié)果： 干預(yù) 對(duì)照 飽和脂肪酸 55%達(dá)標(biāo) 40% 戒煙 58% 47% 運(yùn)動(dòng) 54% 20%32 疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項(xiàng)目 疾病管理責(zé)任師的重要性 英國(guó)伯明翰項(xiàng)目（R J lWellhruts ） 伯明翰南部的8個(gè)全科醫(yī)生診所， 441 例 血壓水平為控制在140/85mmHg 以上的高血壓患者。用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的方法分為兩組隨訪1年。策略： 疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標(biāo), 有測(cè)量血壓的工具 ,如患者的血壓水平多次高于目標(biāo)值 , 他們可以去請(qǐng)教疾病管理責(zé)任師

12、和全科醫(yī)生 結(jié)果：進(jìn)行血壓自我監(jiān)測(cè)的患者在 6 個(gè)月后血壓輕度降 低 , 并達(dá)到了顯著性差異。我國(guó)浙江：6個(gè)月 服藥率 90%， 控制率 64.7%，服藥率上升 21.6%， 控制率上升81.2%。 戒煙 17/800， 戒酒 17/800 ，血壓控制率60%以上，對(duì)照30%。33 疾病管理責(zé)任師的重要性 英國(guó)伯明翰項(xiàng)目（R J l 什么樣的人從事疾病管理責(zé)任師？ 美國(guó)：90% 的疾病管理責(zé)任師是注冊(cè)護(hù)士10% 是營(yíng)養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者 浙江：來(lái)源 退休醫(yī)生、退休護(hù)士、醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生34 什么樣的人從事疾病管理責(zé)任師？ 美國(guó)： 疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃提供最新的

13、循證醫(yī)學(xué)信息對(duì)病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)與保健隊(duì)伍其他人員溝通， 必要時(shí)轉(zhuǎn)診35 疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃35 疾病管理者的協(xié)調(diào)作用協(xié)調(diào)健康服務(wù) 轉(zhuǎn)診、急診通道協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)與全科醫(yī)生的交流36 疾病管理者的協(xié)調(diào)作用協(xié)調(diào)健康服務(wù) 轉(zhuǎn) 疾病管理責(zé)任師 與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系疾病管理者全科醫(yī)生37 疾病管理責(zé)任師 與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生疾病管理者全科醫(yī)生 疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則有關(guān)疾病的基本知識(shí)對(duì)成人開(kāi)展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力:與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能：臨床信息系統(tǒng)對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力 疾病管理者應(yīng)

14、具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則病人的篩查篩查方式健康檔案 社區(qū)建立居民檔案， 檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。 將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)，開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。 體檢 體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門診就診 常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行 登記或輸機(jī)。其他途徑的機(jī)會(huì)篩查 如流行病調(diào)查等39病人的篩查篩查方式39 目標(biāo)人群高血壓患者 一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站： 3千人冠心病患者 一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站： 500人40 目標(biāo)人群高血壓患者40 最有效率的措施是對(duì)高消費(fèi)的人群開(kāi)展早期預(yù)防和治療的措施。 人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比 人群

15、% 消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)% 45% 60% 5%50%37%3%疾病管理的策略-確定干預(yù)受益的目標(biāo)人群41 最有效率的措施是對(duì)高消費(fèi)的人病人分層 分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度分層原則： 確定病人個(gè)體危險(xiǎn) 確定病人自我保健意識(shí) 一般分3-5層42病人分層 分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度4 確定病人個(gè)體危險(xiǎn)43 舉例三層：血壓140/90mmHg 并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者 二層：沒(méi)有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血壓；血壓140/90mmHg一層：所有其他的高血壓病44舉例三層：血壓140/90mmHg 并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨 疾

16、病管理的干預(yù)方式45 疾病管理的干預(yù)方式45 常用的疾病管理干預(yù)方式 干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果電話咨詢 中 中-高 郵寄文字材料 低 低-中 或上網(wǎng)閱讀門診或家訪 高 高46 常用的疾病管理干預(yù)方式 電話干預(yù)的時(shí)間分配介紹與問(wèn)候語(yǔ) 2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情 3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物 3分鐘完成評(píng)價(jià) 5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽(tīng)病人意見(jiàn) 5分鐘預(yù)約下一次電話時(shí)間，說(shuō)再見(jiàn) 2分鐘 總計(jì) 20分鐘 國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)第一次電話要花費(fèi)比較長(zhǎng)的時(shí)間， 通常要30-50分鐘； 以后由于已經(jīng)了解了病人的基本情況，即可針對(duì)更加具體的問(wèn)題進(jìn)行了解， 一般5-10分鐘即可以解決問(wèn)題。

17、47 電話干預(yù)的時(shí)間分配47 浙江項(xiàng)目200個(gè)高血壓/ 每個(gè)疾病管理責(zé)任師, 電話隨訪占70%。 48 浙江項(xiàng)目200個(gè)高血壓/ 每個(gè)疾病管理責(zé)任師, 電話 疾病管理的過(guò)程49 疾病管理的過(guò)程49疾病管理的過(guò)程評(píng)價(jià)管理的病人 盡可能詳盡 收集與需要管理的疾病相關(guān)的病史、家族史、體檢檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、生活方式等資料， 明確相關(guān)疾病的主要危險(xiǎn)因素，最后對(duì)被管理者的危險(xiǎn)狀況進(jìn)行評(píng)估。如血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層等。 確定患者當(dāng)前疾病管理的主要內(nèi)容。 50疾病管理的過(guò)程評(píng)價(jià)管理的病人50制定保健計(jì)劃 保健計(jì)劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體， 一定個(gè)體化， 有針對(duì)性。疾病是復(fù)雜的人是復(fù)雜的環(huán)境是變化的51制定保健計(jì)

18、劃 51 制定疾病管理總目標(biāo)和階段目標(biāo)如高血壓患者的管理總目標(biāo) 高血壓患者 血壓140/90mmHg, 高血壓伴糖尿病者血壓 130/80 mmHg 蛋白尿腎病者血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)是125/75 mmHg 總目標(biāo)分解成多個(gè)小目標(biāo) 健康血壓水平和個(gè)人理想血壓值 堅(jiān)持服藥的方法 改變一個(gè)不良的生活方式52 制定疾病管理總目標(biāo)和階段目標(biāo)如高血壓患者的管理總目標(biāo)5目標(biāo)：下星期一我沒(méi)有任何幫助的情 況下走到大門口。目標(biāo)：下次見(jiàn)醫(yī)生時(shí)我可以說(shuō)明低血 糖的處理辦法。設(shè)定小目標(biāo)53目標(biāo)：下星期一我沒(méi)有任何幫助的情設(shè)定小目標(biāo)53執(zhí)行保健計(jì)劃指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開(kāi)始咨詢指導(dǎo)要具體化 54執(zhí)行保健計(jì)劃指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開(kāi)始54100克豬肉含 60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于 580千卡熱量100克雞肉含 2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉 100克魚(yú)肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白質(zhì) 相當(dāng)于115 千卡熱量55100克豬肉100克雞肉雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉55 保健計(jì)劃的書(shū)寫(xiě) 當(dāng)病人提出問(wèn)題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)回答， 記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。 S (subjective)主觀的： 69歲的糖尿病患者，3周以來(lái)多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無(wú)胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒(méi)改變藥物和服