淺談醫(yī)療文件書寫(傳對外醫(yī)療辦-121)課件

1、淺談醫(yī)療文件書寫淺談醫(yī)療文件書寫 臨床醫(yī)師一切以病人為中心病人 臨床醫(yī)師一切以病人為中心病人醫(yī)療文件書寫概要 盡快熟悉有關(guān)規(guī)則 心理調(diào)適（愉悅、責(zé)任） 詳細(xì)收集病史資料 正確進(jìn)行體格檢查醫(yī)療文件書寫概要 盡快熟悉有關(guān)規(guī)則醫(yī)療文件書寫概要及時完成病歷書寫認(rèn)真填寫相關(guān)單據(jù)規(guī)范化開具藥品處方扼要書寫門診病歷醫(yī)療文件書寫概要及時完成病歷書寫心理調(diào)適 臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)， 沒有實踐就沒有臨床醫(yī)師 臨床實踐具有特殊性： 沒有固定的課堂 沒有固定的教材 沒有固定的老師心理調(diào)適 臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，心理調(diào)適醫(yī)療的主體對象病人在臨床實踐工作中要始終貫徹“一切以病人為中心” 的宗旨，敏銳洞察病人心理，合理

2、滿足相關(guān)需求，正確實施醫(yī)療行為。 心理調(diào)適醫(yī)療的主體對象病人心理調(diào)適 臨床見習(xí)醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)： A. 自覺性、積極性、紀(jì)律性； B. 嚴(yán)謹(jǐn)求實、刻苦認(rèn)真； C. 勤動口、勤動手、勤動腦。心理調(diào)適 臨床見習(xí)醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)：詳細(xì)收集病史資料 使用通俗易懂的語言； 使用親切和善的語言 ； 問診是診斷疾病的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該予以很好掌握； 詳細(xì)收集病史資料 使用通俗易懂的語言；詳細(xì)收集病史資料 問診要善于抓住重點(diǎn)； 急診病人扼要詢問 ；一般病人詳細(xì)詢問； 詳細(xì)收集病史資料 問診要善于抓住重點(diǎn)； 詳細(xì)收集病史資料 不得憑主觀想象去暗示套問； 其它醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的檢查結(jié)果、病情介紹要予足夠重視。 詳

3、細(xì)收集病史資料 不得憑主觀想象去暗示套問；正確進(jìn)行體格檢查首先要耐心講清： 本次檢查的目的 需要配合的動作進(jìn)行檢查時： 態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真 動作要輕柔規(guī)范良好合作消除緊張正確進(jìn)行體格檢查首先要耐心講清：良好合作消除緊張正確進(jìn)行體格檢查檢查病人要有適宜的環(huán)境：包括光線、 溫度等；檢查病人要在適宜的體位下依次暴露被檢查部位。 正確進(jìn)行體格檢查檢查病人要有適宜的環(huán)境：包括光線、 溫度等正確進(jìn)行體格檢查體檢時要按一定的順序進(jìn)行 避免遺漏檢查部位（全面） ； 體檢時要手腦并用,靈活把握 克服古板機(jī)械運(yùn)作（重點(diǎn)） ；病情進(jìn)展中要經(jīng)常反復(fù)檢查 及時發(fā)現(xiàn)新的體征（更新） 。 正確進(jìn)行體格檢查體檢時要按一定的順序進(jìn)

4、行及時完成病歷書寫病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的一項基本技能； 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映了臨床醫(yī)師診療水平的高低 ；病歷是客觀反映疾病發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要信息資料；及時完成病歷書寫病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的一項基本技能；及時完成病歷書寫病歷是臨床醫(yī)師對病人癥狀、體征、各項檢查結(jié)果進(jìn)行歸納、分析、整理而成的醫(yī)療資料；病歷是臨床醫(yī)師診療疾病的思維體現(xiàn)；病歷是臨床醫(yī)師與病人聯(lián)系的紐帶；及時完成病歷書寫病歷是臨床醫(yī)師對病人癥狀、體征、各項檢查結(jié)及時完成病歷書寫病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研及衛(wèi)生保健等項工作的基礎(chǔ)資料； 病歷是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任等事項的事實依據(jù)，具有舉足輕重的作用 ； 及時完成病歷書寫病

5、歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研及衛(wèi)生保健等項工作的病歷書寫包括的內(nèi)容 住院病歷：普通住院病歷，再次住院病歷，接收病歷等； 病程記錄：首次病程記錄，一般病程記錄，特殊病程記錄； 其它醫(yī)療文件：醫(yī)囑，檢查單，病案首頁，各種討論記錄； 病歷書寫包括的內(nèi)容 住院病歷：普通住院病歷，再次住院病歷，普通住院病歷（格式） 一般項目； 病史：主訴 現(xiàn)病史 既往史，個人史，家族史； 查體：常規(guī)查體，?？撇轶w； 門診檢查結(jié)果； 診斷與簽名。普通住院病歷（格式） 一般項目；病歷書寫的基本要求 病歷一律用藍(lán)黑墨水書寫； 病歷有規(guī)定的格式和要求； 每次記錄注明年月日，并有清楚簽名；危急重癥要注明時刻（記錄到分鐘） ； 病歷書寫的

6、基本要求 病歷一律用藍(lán)黑墨水書寫； 病歷書寫的基本要求 病歷及各記錄單的項目必須 填寫完整，如： 姓名:盡量與身份證記錄一致； 地址:最好能留下固定電話； 城市患者要寫到街道門牌號， 農(nóng)村患者要寫到鎮(zhèn)鄉(xiāng)村組 。 病歷書寫的基本要求 病歷及各記錄單的項目必須 病歷書寫的基本要求 病史 主訴 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В?主訴要有一定的意向性； 應(yīng)簡明扼要，不超過20個字或三個主要癥狀； 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但某些可被患者感知的體征可以。病歷書寫的基本要求 病史 主訴 作為某一系統(tǒng)疾病病歷書寫的基本要求 主訴：患者本次患病的最主要 癥狀和時間（不能用診斷或檢查代替）； 如：心悸3年，加重

7、伴喘息4小時 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2天 如： 外傷后頭皮血腫6小時 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝疝氣2天 病歷書寫的基本要求 主訴：患者本次患病的最主要病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史 起病情況：引發(fā)疾病的因素； 主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況 如:疼痛，必須詳細(xì)記錄其疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)或間隔時間、加劇或緩解因素等等 ； 病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史 起病情況：引發(fā)疾病病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀的關(guān)系，及有鑒別意義的陰性癥狀； 病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史伴隨癥狀：主要癥狀以病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史診療經(jīng)過：外院就診、檢查

8、、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時間 ； 一般狀況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重 ；病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史診療經(jīng)過：外院就診、病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史注意事項： 現(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致； 既往所患疾病與本次患病直接相關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無直接相關(guān)，則記入既往史； 時間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致； 類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀 的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應(yīng)記錄；病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史注意事項：病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史 為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄: 病史過程 有鑒別意義的陰性癥狀 病

9、后一般情況的改變 現(xiàn)病史：例病歷書寫的基本要求 病史現(xiàn)病史 為了使現(xiàn)病史層次清病歷書寫的基本要求 病史既往史過去健康狀況；傳染病及其接觸史，地方病史；過敏史、預(yù)防接種史；外傷手術(shù)史及輸血史；系統(tǒng)回顧。病歷書寫的基本要求 病史既往史過去健康狀況；病歷書寫的基本要求 病史既往史 按時間先后順序記錄； 診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)； 診斷不肯定者，可簡述其癥狀、 時間和轉(zhuǎn)歸。病歷書寫的基本要求 病史既往史 按時間先后順序記錄病歷書寫的基本要求 病史個人史社會經(jīng)歷；職業(yè)及工作條件；生活習(xí)慣與特殊嗜好；婚育史、女性月經(jīng)史 ；情志狀態(tài)與冶游史。病歷書寫的基本要求 病史個人史社會經(jīng)歷；病

10、歷書寫的基本要求 病史家族史記錄直系親屬（父母、子女）的健康與疾病情況，有無相同疾病或與遺傳有關(guān)的疾病，若有死亡親屬應(yīng)詳細(xì)記錄其死因及年齡。病歷書寫的基本要求 病史家族史記錄直系親屬（父母、病歷書寫的基本要求 病史體檢記錄逐一“望、觸、叩、聽”順序 進(jìn)行各器官系統(tǒng)檢查記錄， 不可遺漏；全面描述重要的陽性體征； 如：包塊，部位、大小、質(zhì)地、 邊界、活動度等；病歷書寫的基本要求 病史體檢記錄逐一“望、觸、叩、病歷書寫的基本要求 病史體檢記錄不可輕視重要的陰性體征；如： 便血患者肛檢的陰性發(fā)現(xiàn)， 右下腹疼痛患者的右腎區(qū) 叩擊痛陰性。病歷書寫的基本要求 病史體檢記錄不可輕視重要的陰性病歷書寫的基本要求

11、 病史輔檢記錄記錄有價值的相關(guān)輔助檢查結(jié)果，不能使用非標(biāo)準(zhǔn)符號，代碼等。 如：血常規(guī)不能寫為血R病歷書寫的基本要求 病史輔檢記錄記錄有價值的相關(guān)輔 病歷書寫的基本要求 病史入院診斷： 盡量用一種疾病解釋其病史體征（一元論）。 病歷書寫的基本要求 病史入院診斷：病歷書寫的基本要求 病史入院診斷：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。 對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。病歷書寫的基本要求 病史入院診斷：完整的診斷應(yīng)能反病歷書寫的基本要求 病史入院診斷：

12、病因診斷 病理診斷 功能診斷 主要疾病 并發(fā)疾病 伴發(fā)疾病 例說明診斷1.ppt例說明診斷2.ppt病歷書寫的基本要求 病史入院診斷： 病因診斷 特殊病歷-再次住院病歷注意點(diǎn)： 用首頁紙記錄； 于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”； 如系舊病復(fù)發(fā)，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于現(xiàn)病史中； 如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書寫。特殊病歷-再次住院病歷注意點(diǎn)：特殊病歷-再次住院病歷內(nèi)容及格式：病歷續(xù)頁紙書寫，標(biāo)題寫在頂行中央；一般項目，如：姓名、性別、年齡等；轉(zhuǎn)科前情況：主訴、簡要病史，入院時的查體，入院后的檢查及治療情況

13、以及轉(zhuǎn)科原因等；接收時情況：包括問診、查體、診斷與治療計劃；診斷與簽名。特殊病歷-再次住院病歷內(nèi)容及格式：病歷書寫的具體要求： 病程記錄： 首次病程錄 醫(yī)師查房記錄 醫(yī)患溝通記錄 手術(shù)記錄 病歷 日常病程錄執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫無執(zhí)業(yè)醫(yī)師病歷書寫的具體要求： 病程記錄：執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫無執(zhí)業(yè)醫(yī)師病歷書寫的基本要求 病史日常病程錄：原有癥狀及體征的變化，新出現(xiàn)的癥狀和體征；特殊檢查的結(jié)果及其意義，特殊治療；病歷書寫的基本要求 病史日常病程錄：原有癥狀及體征病歷書寫的基本要求 病史日常病程錄：各種會診意見和結(jié)論；入院時未能問清或遺漏的重 要病史；需要進(jìn)一步查清或更正的重 要病史；病歷書寫的基本要求 病史日常病程

14、錄：各種會診意見和病歷書寫的基本要求 病史日常病程錄：修改原診斷和確定新診斷的理由；病人及有關(guān)人員的重要意見和要求。 病歷書寫的基本要求 病史日常病程錄：修改原診斷和確病歷書寫的基本要求 病史臨床病例討論：指疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡討論；死亡討論必須在病人死亡一周內(nèi)，由科主任主持，在科室或病區(qū)進(jìn)行。重點(diǎn)討論病人的診斷、治療、死亡原因及搶救措施是否及時準(zhǔn)確，有無差錯、不足和可汲取的經(jīng)驗教訓(xùn)等。記錄后由主治醫(yī)師簽名，附在病歷上。 病歷書寫的基本要求 病史臨床病例討論：指疑難病例討論、病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑需由上級醫(yī)師審查后簽名才有效

15、；書寫醫(yī)囑時，開頭應(yīng)頂格寫，如一行不夠，下一行錯后一個字；病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑書寫順序為：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危與否、飲食種類、護(hù)理內(nèi)容（體位、吸氧、記出入量、胃管、導(dǎo)尿引流、測血壓等）；護(hù)理級別的開寫須使用羅馬字， 如I級護(hù)理；病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑書寫順序為：護(hù)理常病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑醫(yī)囑變動較大時可以重整，在醫(yī)囑的最后一項下面用紅鋼筆劃一橫線，橫線上即自動停止執(zhí)行。橫線下空格足夠重整醫(yī)囑時，按重整醫(yī)囑重新開寫。如不夠用，用紅筆劃斜線（醫(yī)囑欄，左下至右上），另一頁重開重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑前不寫時間，后不簽名

16、；長期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開錯時即停 該醫(yī)囑，護(hù)士也于同時停該遺囑； 病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑醫(yī)囑變動較大時可以重病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑外科手術(shù)后患者，需重開長期醫(yī)囑。在原有醫(yī)囑下畫紅筆橫線，橫線下中央書寫“術(shù)后醫(yī)囑” （前不寫日期，后不簽名） ；病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑外科手術(shù)后患者，需病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑 術(shù)后醫(yī)囑第一項為護(hù)理常規(guī)，應(yīng)注明麻 醉方式及手術(shù)名稱。如:“持硬膜外麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理”； 第二項為護(hù)理級別(羅馬字書寫) ； 第三項為病危； 第四項為飲食種類； 護(hù)理內(nèi)容：如監(jiān)測T、P、R、BP等。病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)醫(yī)囑 術(shù)后醫(yī)囑第一項為病

17、歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)申請單認(rèn)真填寫一般資料，不得空項；姓名、 性別、年齡、科室、床號、住院號等。 寫清簡要病史及體征；其內(nèi)容必須與所檢查項目相關(guān)。 如：闌尾炎AFP檢查 （）；病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)申請單認(rèn)真填寫一般資料病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)申請單提供有價值的相關(guān)檢查結(jié)果；提請檢查的部位及項目； 注明申請檢查的目的；清晰簽名，急診標(biāo)明時刻。.病歷書寫的基本要求 填寫單據(jù)申請單提供有價值的相關(guān)B超申請單: B超申請單: 化驗單化驗單門診病歷書寫范例： 04-07-15 轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天，加重伴高燒5小時。9 :20am 患者于2天前不明原因出現(xiàn)臍周及中上腹隱痛，自服顛茄合劑無好轉(zhuǎn)，疼痛漸移至右下腹；5小時前自覺疼痛明顯加重，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱（院外測體溫39C），伴口干。 查體：T 39.5 C，扶入診室，痛苦貌。右下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，右腎區(qū)無扣痛。 急查血白細(xì)胞13.6109/L，中性0.89，淋巴0.11處理：收住院 診斷：急性化膿性闌尾炎醫(yī)師簽名：門診病歷書寫范例： 04-07-15 轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天注意事項： 所有醫(yī)療文件的書寫必須字跡工整，其他醫(yī)師容易辨認(rèn)。 所有簽名必須帶有斜杠/；不僅提示沒有處方權(quán)，而且顯示對老師的尊重。 注意事項： 所有醫(yī)療文件的書寫必須字跡工整，其他醫(yī)師容易辨經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你