機(jī)械通氣的撤離醫(yī)學(xué)課件

1、機(jī)械通氣的撤離1機(jī)械通氣的撤離1概述呼吸機(jī)支持的最終目標(biāo)是撤離呼吸機(jī)。大部分病人撤機(jī)非?？旖莺头奖?，但有的病人如存在嚴(yán)重肺疾病，神經(jīng)肌肉病變，多器官衰竭等撤機(jī)較困難，需要慢速的周密計劃撤機(jī)。 2概述呼吸機(jī)支持的最終目標(biāo)是撤離呼吸機(jī)。2概述撤機(jī)時機(jī)的把握 撤機(jī)過程 不同疾病撤機(jī)特點 呼吸機(jī)依賴 撤機(jī)后護(hù)理3概述撤機(jī)時機(jī)的把握 3臨床指標(biāo)病人一般情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，原發(fā)病得到控制，循環(huán)平穩(wěn)，營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好。 各臟器功能改善：意識清楚或腦干功能穩(wěn)定，呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽有力，能自主排痰，對吸痰耐受較好，無缺氧及CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定，減低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。 4臨床指

2、標(biāo)病人一般情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，原發(fā)病得到控制，循環(huán)平穩(wěn)，營臨床指標(biāo)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：血氣分析穩(wěn)定，酸堿平衡得到糾正，水、電解質(zhì)平衡，血紅蛋白維持在10g/dL以上，吸氧濃度降至40以下，通氣頻率降至10次/min，PEEP降至5cmH2O以下。較大年齡組患兒心理狀態(tài)良好，能理解并配合撤機(jī)。 5臨床指標(biāo)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：血氣分析穩(wěn)定，酸堿平衡得到糾正，水、電解肺功能指標(biāo) 氣體交換(氧合)：PaO260mmHg（FiO2200；通氣指標(biāo)6肺功能指標(biāo) 氣體交換(氧合)：PaO260mmHg（FiO通氣指標(biāo)RSBI : RR/sVTCROP index : Cdyn NIF (PaO2/PAO2)/RR JRCCM

3、1999;160:15621566.7通氣指標(biāo)RSBI : RR/sVT7通氣指標(biāo) Odile Noizet, etal. Critical Care 2005, 9:R798-R8078通氣指標(biāo) 通氣指標(biāo)V(D)/V(T) 0.50 V(D)/V(T) 0.65 V(D)/V(T) range (0.51-0.65) Hubble CL, etal. Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):2034-40 9通氣指標(biāo)V(D)/V(T) 0.50 9通氣指標(biāo) Albert Bousso, etal. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):347-531

4、0通氣指標(biāo) 通氣指標(biāo)250 children received mechanical ventilation 24.4% met the criteria for extubation failure. The mean VD/VT ratio for all cases was 0.62 (0.18) Mean VD/VT ratios for patients with successful and failed extubations were 0.62 (0.17) and 0.65 (0.21) (p=0.472), respectively.11通氣指標(biāo)250 children r

5、eceived mech通氣指標(biāo)NRDS患兒VT6 mL/kgMV309 mL/kg/minWOB8分)；無代償性過渡通氣、自主呼吸節(jié)律規(guī)則，氧合佳。撤機(jī)方法：多數(shù)患者需保留人工氣道。呼吸恢復(fù)后，CPAP或T管撤機(jī)。24顱腦外傷 撤機(jī)指征：24頸髓損傷同神經(jīng)肌肉疾患膈肌起搏刺激系統(tǒng) Raymond P. Onders, etal. J Spinal Cord Med. 2007;30:S25S2925頸髓損傷同神經(jīng)肌肉疾患25胸部外傷撤機(jī)指征：如合并創(chuàng)傷性濕肺，胸片提示病灶吸收、無大量胸腔積液和氣胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤機(jī)方法：如無明顯反常呼吸，通過SIMV或CPAP撤機(jī)

6、；如有明顯反常呼吸影響氧合，撤機(jī)拔管后可行無創(chuàng)通氣。 26胸部外傷撤機(jī)指征：如合并創(chuàng)傷性濕肺，胸片提示病灶吸收、無大量腹部外傷撤機(jī)指征：無活動性出血、血流動力學(xué)穩(wěn)定；不合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、無麻痹性腸梗阻；呼吸力學(xué)監(jiān)測無限制性通氣功能障礙。撤機(jī)策略：直接通過SIMV或CPAP撤機(jī)。由于此類患者常合并胃腸道功能障礙，腹腔感染腸脹氣，呼吸支持時間需較長。為防止呼吸機(jī)依賴，可用低水平輔助通氣。 27腹部外傷撤機(jī)指征：27新生兒 指征：原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。自主呼吸有力，呼吸機(jī)的支持已明顯小于自主呼吸的作用。呼吸道分泌物不多，能耐受每2小時1次的吸痰操作，無全身情況惡化。FiO20.4，PIP1.

7、96kPa(20cmH2O)，血氣正常。RDS患兒日齡3天。 28新生兒 指征：28新生兒步驟：先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O。再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。 29新生兒步驟：29新生兒進(jìn)一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同時降低PEEP，每次降12 cmH2O，直至降到4cmH2O。進(jìn)一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。 30新生兒進(jìn)一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同時降低新生兒降低RR，每次5cycle/min，直到降低至510 cycle/min。間斷地置患兒于CPAP，并逐漸延長置于CPAP的時間，以誘導(dǎo)

8、患兒自主呼吸。如能耐受CPAP1小時以上，應(yīng)每小時吸痰，復(fù)蘇氣囊加壓給氧1次，以防肺不張。逐漸降低、撤出PSV。 31新生兒降低RR，每次5cycle/min，直到降低至510新生兒注意事項每次降級10分鐘后，須作血氣分析。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停。如血氣惡化，則回升到上一次的各項設(shè)定值。撤除失敗的原因BPD、PDA伴心衰、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。32新生兒注意事項32早產(chǎn)兒孕齡機(jī)械通氣時間33早產(chǎn)兒孕齡33早產(chǎn)兒茶堿甲基黃嘌呤類能增加機(jī)械通氣時間小于1周早產(chǎn)兒拔管成功率，特別是極低出生體重兒。（Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1

9、):CD000139. ） 液體34早產(chǎn)兒茶堿34呼吸機(jī)依賴 原因通氣功能降低通氣需求增加35呼吸機(jī)依賴 原因35呼吸機(jī)依賴 處理提供充足的營養(yǎng)支持糾正酸堿、電解質(zhì)和代謝紊亂識別和糾正撤機(jī)失敗的原因根據(jù)不同病人的具體情況確定個體化撤機(jī)方案降低附加的呼吸功36呼吸機(jī)依賴 處理36鎮(zhèn)靜劑機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減少過度的氧耗持續(xù)靜脈注射Vs間斷推注對于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機(jī)不及時導(dǎo)致機(jī)械通氣時間不必要的延長37鎮(zhèn)靜劑機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減少過度拔管后的誤吸與喉頭水腫 是拔管后重新插管的主要原因拔管后誤吸的預(yù)防措施體位可能是最重要的胃的張力、容量及蠕動情況與之相關(guān)，因而應(yīng)積極處理，比如鼻飼時應(yīng)用胃腸泵持續(xù)泵入、適當(dāng)?shù)奈竸恿λ幬锏纫炙釀┑膽?yīng)用可能與之有關(guān)，故應(yīng)限制應(yīng)用盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物38拔管后的誤吸與喉頭水腫 是拔管后重新插管的主要原因38拔管后的誤吸與喉頭水腫喉頭水腫預(yù)防（插管、固定、留置）喉頭水腫處理 拔管前應(yīng)用地塞米松并不能有效預(yù)防喉頭水腫的發(fā)生，拔管后應(yīng)用地塞米松霧化吸入的作用亦未被證實。（Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD001000 ）39拔管后的誤吸與喉頭水腫39撤機(jī)與拔管的護(hù)理問題 監(jiān)