昏迷的診療和治療培訓(xùn)課件

1、昏迷的診療和治療昏迷的診療和治療一、昏迷的定義及嚴(yán)重程度分類定義：昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者覺(jué)醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重喪失。昏迷患者對(duì)自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識(shí)，對(duì)外界刺激的反應(yīng)很差或根本無(wú)反應(yīng)，無(wú)睜眼運(yùn)動(dòng)、自發(fā)性語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)，罕見(jiàn)自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。分類：根據(jù)昏迷的程度可以分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷?；杳缘脑\療和治療2一、昏迷的定義及嚴(yán)重程度分類定義：昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者無(wú)意識(shí)(自發(fā)動(dòng)作)躲避反應(yīng)各種生理反射（角膜反射，對(duì)光反射，咳嗽反射， 吞咽反射，腱反射）病理反射生命體征（呼吸，脈搏，血壓）淺昏迷有疼痛刺激出現(xiàn)存 在可有平穩(wěn)中度昏迷明顯減

2、少?gòu)?qiáng)烈疼痛刺激出現(xiàn)減 弱可有平穩(wěn)深昏迷消失任何刺激均無(wú)反應(yīng)消 失可有或 消失有改變BACK昏迷的診療和治療3無(wú)意識(shí)(自發(fā)動(dòng)作)躲避各種生理反射生命體征（呼吸，脈搏，血壓二、昏迷的發(fā)病分類及原因產(chǎn)生昏迷的原因主要分為二大類 ：顱內(nèi)病變-顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等 顱外病變-能量代謝障礙、感染、中毒等全身性和腦部以外的器官疾病，當(dāng)影響腦細(xì)胞代謝而引起昏迷時(shí)統(tǒng)稱為代謝性腦病。NEXT昏迷的診療和治療4二、昏迷的發(fā)病分類及原因產(chǎn)生昏迷的原因主要分為二大類 ：NE顱內(nèi)病變 根據(jù)病變部位和范圍又分為幕上、幕下、彌漫三種。 局限性： 幕上病變 半球病變：顱內(nèi)壓腦疝（繼發(fā)性上腦干損害）。 中線病變：累

3、及第三腦室后部、底丘腦、丘腦內(nèi)側(cè)核群。 幕下病變 腦干局限性病變：直接累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。 顱后窩占位病變顱內(nèi)壓腦疝（繼發(fā)性腦干損害）。 彌漫性病變 廣泛性腦水腫顱內(nèi)壓； 細(xì)菌、病毒感染侵犯腦膜和腦部； 腦部神經(jīng)元廣泛彌漫變性缺失。 BACK昏迷的診療和治療5顱內(nèi)病變 根據(jù)病變部位和范圍又分為幕上、幕下、彌漫三顱外病變1、系統(tǒng)性損害：肝性腦?。杭毙院吐愿涡约膊》涡阅X病腎性腦?。耗蚨景Y、平衡失調(diào)綜合征、透析腦病等心性腦?。盒呐K停搏，心肌梗死，嚴(yán)重心律紊亂等胰性腦病糖尿病性昏迷低血糖性昏迷內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象，垂體性昏迷 粘液性水腫昏迷，腎上腺危象物理性缺氧性損害：中署、觸電、淹溺、CO中毒

4、、休克、阿斯綜合征、高山性昏迷水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。BACK昏迷的診療和治療6顱外病變1、系統(tǒng)性損害：BACK昏迷的診療和治療6顱外病變2、中毒性腦損害：（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye綜合征、流行性出血熱、傷寒和敗血癥（2）藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類等（3）農(nóng)藥中毒（4）有害氣體中毒（一氧化碳等）（5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金屬中毒（7）動(dòng)物及植物毒素中毒（魚膽、毒蛇、河魚，木薯、白果、毒變甘蔗等）BACK昏迷的診療和治療7顱外病變BACK昏迷的診療和治療7三、昏迷的程度及其判斷標(biāo)準(zhǔn)由于引起昏迷的病因、病理過(guò)程、病變部位和

5、范圍的不同，昏迷病人可呈現(xiàn)不同的臨床形式。臨床可將其程度分為輕、中、重度。 昏迷的程度目前較通用Glasgow昏迷量表， 簡(jiǎn)稱GCS（Glasgow Coma Scale） 1974年英國(guó)Glasgow首創(chuàng)昏迷程度評(píng)定表； 1978年經(jīng)過(guò)修訂后稱為Glasgow-Pittsburgh昏迷評(píng)分表， 現(xiàn)介紹如下。 （Glasgow總分15分，最差3分。Glasgow-Pittsburgh 總分35分，最差7分。 ）NEXT昏迷的診療和治療8三、昏迷的程度及其判斷標(biāo)準(zhǔn)由于引起昏迷的病因、病理過(guò)程、病變Glasgow昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)作 6呼喚睜

6、眼3回答錯(cuò)誤4刺激能定位 5刺激睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺激時(shí)躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時(shí)屈體3不能言語(yǔ)1刺激時(shí)過(guò)伸2肢體無(wú)活動(dòng)1昏迷的診療和治療9Glasgow昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分BACK分級(jí)評(píng)分分級(jí)評(píng)分睜眼動(dòng)作3兩側(cè)反應(yīng)不一樣31自動(dòng)睜眼44大小不等2 2言語(yǔ)呼喚睜眼3 5無(wú)反應(yīng)13刺痛睜眼2腦干反射4刺痛后不睜眼1 1全部沒(méi)有消失5言語(yǔ)反應(yīng) 2睫毛反射消失41有定向力5 3角膜反射消失32對(duì)活混亂4 4頭眼及眼前庭反射消失23不適當(dāng)用語(yǔ)3 5上述反射均消失14不能理解語(yǔ)言2抽搐5無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)11無(wú)抽搐5運(yùn)動(dòng)反應(yīng)2局部性抽搐41能按吩咐做肢體活動(dòng)63陣發(fā)性大發(fā)作32肢體

7、對(duì)疼痛有局部反應(yīng)54持續(xù)性發(fā)作23肢體有屈曲逃避反應(yīng)45松弛狀態(tài)14肢體有異常屈曲3自主呼吸5肢體伸直21正常56肢體無(wú)反應(yīng)12周期性4對(duì)光反射3中樞過(guò)度換氣31正常54不規(guī)則或低換氣22遲鈍45無(wú)1Glasgow-Pittsburgh評(píng)分表昏迷的診療和治療10BACK分級(jí)評(píng)分分級(jí)評(píng)分睜眼動(dòng)作3兩側(cè)反應(yīng)不一樣31自動(dòng)睜引起昏迷的腦部病變部位和常見(jiàn)病因 腦部病變部位昏迷常見(jiàn)病因局限性病變幕上半球病變 顱內(nèi)血腫（硬膜外、下；腦內(nèi)血腫）；腦梗死； 中線病變 腦腫瘤；腦膿腫； 腦寄生蟲（囊腫、肉芽腫） 幕下腦干局限性病變 腦干梗死；腦干出血；腦干腫瘤 顱后窩占位病變 小腦出血；小腦膿腫；小腦腫瘤 彌漫

8、性病變顱內(nèi) 顱內(nèi)感染（腦膜炎、腦炎）、腦震蕩、廣泛性腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血、EP發(fā)作后昏迷、腦部變性病 代謝性腦病 缺血、缺氧、低血糖、輔酶缺乏；體溫調(diào)節(jié)障礙；內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿』杳裕?；水電解質(zhì)代謝障礙；癌性腦病；內(nèi)源性中毒：尿毒癥；肝性昏迷；肺性腦病等；外源性中毒：CN抑制劑；麻醉劑；CO；酒精；氰化物等。 BACK昏迷的診療和治療11引起昏迷的腦部病變部位和常見(jiàn)病因 腦部病變部位昏迷常見(jiàn)病因局昏迷病人的重點(diǎn)觀察及檢查內(nèi)容判斷意識(shí)障礙的程度 對(duì)痛的刺激、言語(yǔ)的反應(yīng)及回答、自發(fā)動(dòng)作與會(huì)話等 眼球 瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)，尤其是眼腦反射、眼前庭反射等 生命體征 呼吸、血壓、脈搏、體溫等 顱

9、內(nèi)壓增高 眼底、血壓、脈搏、腦壓等 EEG、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等 CT、腦血管造影血液化學(xué)檢查 血?dú)?、pH、電解質(zhì)、糖、BUN、肝功等 腰穿檢查腦脊液 其它 ECG、中心靜脈壓、血分析、尿分析、血中藥劑濃度的測(cè)定等 BACK昏迷的診療和治療12昏迷病人的重點(diǎn)觀察及檢查內(nèi)容判斷意識(shí)障礙的程度 對(duì)痛的刺激、五、昏迷的治療病因治療 對(duì)癥治療 昏迷的診療和治療13五、昏迷的治療病因治療 昏迷的診療和治療13病因治療 顱內(nèi)病變 全身病變大腦皮層&發(fā)生高度抑制 蘇 醒 劑腦代謝賦活劑 循環(huán)衰竭昏 迷 腦水腫 抗休克 脫水劑 呼吸支持 對(duì)癥治療 呼吸衰竭 水電解質(zhì)紊亂 營(yíng)養(yǎng) 缺氧 抽搐 體溫調(diào)節(jié)異常（高溫或低

10、溫） 褥瘡 口腔炎、結(jié)膜炎 吸入性肺炎 并發(fā)感染 大小便失禁或潴留 昏迷的診療和治療14病因治療 大腦皮層& 循環(huán)衰竭昏 迷 腦水腫 抗休克 一、病因治療是治療昏迷的根本措施。 如顱內(nèi)細(xì)菌感染應(yīng)積極控制感染；腦膿腫，應(yīng)選用致病菌 敏感的抗生素,并適時(shí)地反復(fù)穿刺、導(dǎo)管引流、膿腫切開(kāi)引流或 膿腫摘除；結(jié)核性腦膜炎應(yīng)盡快給予抗TB治療；霉菌引起的腦 膜炎（隱球菌性腦膜炎），應(yīng)積極給予抗霉菌藥物（如兩性霉 素B）治療。 如顱內(nèi)腫瘤、外傷性血腫，明確診斷后應(yīng)積極手術(shù)治療或 并用化療或放療； 如低血糖應(yīng)給于高張葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病 酸中毒所致，應(yīng)給予胰島素治療和補(bǔ)液。 水電質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)所

11、致的意識(shí)障礙，應(yīng)迅速給予糾正。 急性中毒所致，應(yīng)及時(shí)查明中毒原因，采取有效的清除毒物和解毒措施等。 及時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行有效治療，可明顯改善預(yù)后，有的可獲得良好的康復(fù)。 昏迷的診療和治療15 一、病因治療是治療昏迷的根本措施?；杳缘脑\療和治療15二、對(duì)癥治療A、抗循環(huán)衰竭B、抗呼吸衰竭C、腦保護(hù)劑D、促醒劑E、脫水劑F、高壓氧治療G、加強(qiáng)護(hù)理對(duì)癥、減少合并癥 昏迷的診療和治療16二、對(duì)癥治療A、抗循環(huán)衰竭昏迷的診療和治療16窒息昏迷的診療和治療17窒息昏迷的診療和治療17呼吸與窒息（一）呼吸生命的基本特征是新陳代謝。新陳代謝過(guò)程需要不斷地消耗氧并產(chǎn)生二氧化碳。人體為了維持正常的新陳代謝，就需要不斷

12、地從外界環(huán)境攝取氧和排出體內(nèi)的二氧化碳。這個(gè)過(guò)程，就稱為呼吸?；杳缘脑\療和治療18呼吸與窒息昏迷的診療和治療18呼吸全過(guò)程包括三個(gè)環(huán)節(jié)1外呼吸即肺呼吸:是指外界環(huán)境與血在肺部進(jìn)行的氣體交換。它包括肺與外界空氣的氣體交換；肺泡與血液之間的氣體交換兩個(gè)過(guò)程。2.血液的運(yùn)輸:氧和二氧化碳由血液進(jìn)行運(yùn)輸。3內(nèi)呼吸即細(xì)胞呼吸：指血液或組織液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。昏迷的診療和治療19呼吸全過(guò)程包括三個(gè)環(huán)節(jié)昏迷的診療和治療19（二）窒息由于呼吸過(guò)程的障礙，使體內(nèi)缺氧和二氧化碳蓄積，引起人體生理機(jī)能的紊亂狀態(tài)稱為窒息。因窒息而導(dǎo)致的死亡稱為窒息死。昏迷的診療和治療20（二）窒息昏迷的診療和治療20根據(jù)呼吸

13、過(guò)程不同環(huán)節(jié)的功能障礙可將窒息分為外窒息和內(nèi)窒息。外窒息：即外呼吸發(fā)生障礙，空氣中的氧氣不能吸入肺泡，以致血液無(wú)法從肺泡中攝取氧氣。同時(shí)，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空氣和血液無(wú)法在肺泡中交換氣體，從而發(fā)生窒息，稱為外窒息。多見(jiàn)于呼吸道受壓迫和堵塞所引起的呼吸功能障礙?；杳缘脑\療和治療21根據(jù)呼吸過(guò)程不同環(huán)節(jié)的功能障礙可將窒息分為外窒息和內(nèi)窒息?；鑳?nèi)窒息：即血液運(yùn)輸或內(nèi)呼吸發(fā)生障礙，血液攜氧能力下降導(dǎo)致供給組織細(xì)胞的氧氣不足；或者血液中氧氣雖然充足，但組織細(xì)胞不能攝取利用時(shí)，導(dǎo)致組織細(xì)胞無(wú)法從血液或組織液中攝取足夠的氧氣、同時(shí)細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳無(wú)法排出至血液，從而發(fā)生的窒息，稱內(nèi)窒息。

14、主要見(jiàn)于某些毒物中毒、嚴(yán)重貧血、組織內(nèi)血液淤滯等情況。 昏迷的診療和治療22內(nèi)窒息：即血液運(yùn)輸或內(nèi)呼吸發(fā)生障礙，血液攜氧能力下降導(dǎo)致供給據(jù)窒息的原因、機(jī)制和病理過(guò)程，一般可將窒息分為以下六類：1機(jī)械性窒息：機(jī)體因機(jī)械性外力的作用下，阻礙外呼吸過(guò)程而產(chǎn)生的窒息。如：壓迫頸部或胸腹部，異物堵塞呼吸道等引起的窒息。2缺氧性窒息：此種情況常見(jiàn)在高山、高空的空氣稀薄處，或在塌陷的坑道，密閉的房室內(nèi)，因氧氣不足而引起窒息。昏迷的診療和治療23據(jù)窒息的原因、機(jī)制和病理過(guò)程，一般可將窒息分為以下六類：昏迷3中毒性窒息：由于毒物作用于機(jī)體，可以使人體中的血紅蛋白變性或功能障礙，或使呼吸肌、呼吸中樞功能障礙，或細(xì)

15、胞內(nèi)氧化酶功能降低，或改變細(xì)胞膜的通透性，引起紅細(xì)胞對(duì)氧氣的運(yùn)輸能力及組織細(xì)胞對(duì)氧的攝取和利用障礙等，從而導(dǎo)致窒息。4電性窒息：電流作用于人體，使呼吸中樞受抑制或呼吸肌痙攣而引起的窒息?；杳缘脑\療和治療243中毒性窒息：由于毒物作用于機(jī)體，可以使人體中的血紅蛋白變5病理性窒息。由于機(jī)體內(nèi)在疾病而引起的窒息，如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒癥或某些傳染病都可以引起窒息。6新生兒窒息。新生兒由于母體子宮收縮過(guò)強(qiáng)，致使胎盤供血障礙；臍帶受壓、胎盤早期剝離等，從而使胎兒在子宮內(nèi)缺氧。娩出后一分鐘以后僅有心跳而無(wú)呼吸，此為新生兒窒息?；杳缘脑\療和治療255病理性窒息。由于機(jī)體內(nèi)在疾病而引起的窒息，

16、如呼吸道疾病、昏迷的診療和治療培訓(xùn)課件外窒息臨床特點(diǎn)：有明顯的呼吸困難；頻死感、昏迷；口唇、皮膚青紫；氣道高位梗阻，吸氣可見(jiàn)“三凹征” 昏迷的診療和治療27外窒息臨床特點(diǎn)：有明顯的呼吸困難；昏迷的診療和治療27診斷1.病史詢問(wèn)誤吸？異物？呼嚕？排痰？炎癥？外傷？昏迷的診療和治療28診斷1.病史詢問(wèn)昏迷的診療和治療28診斷2.臨床表現(xiàn) （1）癥狀：典型的癥狀為突然出現(xiàn)劇烈嗆咳、氣急、憋悶、出汗、吸入性呼吸困難、瀕死感、黑矇、昏厥、嚴(yán)重者抽搐、昏迷等。（2）體征：患者面色青紫或蒼白，可有“窒息痛苦表情”，即表情十分痛苦，用手掐住自己的頸部。（3）輔助檢查 纖維喉鏡或支氣管鏡昏迷的診療和治療29診斷

17、2.臨床表現(xiàn) （1）癥狀：典型的癥狀為突然出現(xiàn)劇烈嗆咳鑒別診斷1.支氣管哮喘：有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史；主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；兩肺布滿哮鳴音；支氣管解痙劑有效。2.心源性哮喘： 既往有心臟或高血壓病史；有誘因可循如勞累、情緒激動(dòng)、用藥不當(dāng)或突然停藥等；坐位、利尿、血管擴(kuò)張劑有效可檢查到心臟病的相應(yīng)體征。3.自發(fā)性張力性氣胸： 呼吸困難發(fā)作前，往往有肺內(nèi)壓力增加的誘因，如劇烈咳嗽、屏氣、大笑等；一側(cè)突發(fā)胸痛；氣胸體征：望診患側(cè)胸廓飽滿；觸診氣管向健側(cè)依偎、語(yǔ)顫減弱或者消失；聽(tīng)診呼吸音減弱或消失?；杳缘脑\療和治療30鑒別診斷1.支氣管哮喘：有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史；主要表現(xiàn)為呼急救原則迅速通暢呼吸道改善肺

18、的通氣和換氣功能糾正缺氧挽救生命昏迷的診療和治療31急救原則迅速通暢呼吸道昏迷的診療和治療31舌后墜窒息處理1.立即托起下頜，打開(kāi)氣道，施行口對(duì)口人工呼吸。2.口咽通氣、氣管插管，必要時(shí)人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3.病因治療 采用便攜式通氣機(jī)于家中長(zhǎng)期使用；減肥；積極治療鼻咽部疾病等?；杳缘脑\療和治療32舌后墜窒息處理1.立即托起下頜，打開(kāi)氣道，施行口對(duì)口人工呼吸咽喉梗阻窒息的處理1.急性喉炎、藥物過(guò)敏所致喉頭水腫者 選用有效抗生素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗過(guò)敏藥物減少粘膜水腫，仍無(wú)改善則采用環(huán)甲膜穿刺、氣管插管或氣管切開(kāi)及通暢呼吸道。2.異物卡喉：海姆立克(Heimlich)手法3.喉及鄰近組織器官腫瘤

19、 一旦出現(xiàn)喉梗阻，則應(yīng)先行氣管切開(kāi)，再行病因治療?；杳缘脑\療和治療33咽喉梗阻窒息的處理1.急性喉炎、藥物過(guò)敏所致喉頭水腫者 選用氣管阻塞窒息的處理1.血液、血凝塊、嘔吐物致氣管阻塞窒息（1）體位引流：急救人員立即將窒息者置于俯臥體位，使上半身與地面呈4590，另一個(gè)人托起頭部向背部屈曲，同時(shí)拍擊背部，倒出氣道及肺內(nèi)積存物。（2）清除呼吸道內(nèi)積存物：開(kāi)口器或壓舌板撬開(kāi)窒息者牙關(guān)，手纏紗布后直接挖掏口腔、咽部積血或嘔吐物；粗導(dǎo)管接吸引器刺激氣道引起咳嗽反射，使氣道內(nèi)積存物咳出或直接將氣道內(nèi)容物吸出。（3）必要時(shí)行緊急氣管插管或氣管切開(kāi)?；杳缘脑\療和治療34氣管阻塞窒息的處理1.血液、血凝塊、嘔吐物致氣管阻塞窒息昏迷一、應(yīng)用于成人1.搶救者站在病人背后，用兩手臂環(huán)繞病人的腰部。2.一手握拳，將拳頭的拇指一 側(cè)放在病人胸廓 上和臍上的腹部。3.用另一手抓住拳頭、快速向上重?fù)魤浩炔∪说母共俊?.重復(fù)以上手法直 到異物排出?；杳缘脑\療和治療35一、應(yīng)用于成人昏迷的診療和治療35用于無(wú)意識(shí)的病人：使病人仰平臥，搶救者面對(duì)病人，騎跨在病人的髖部用你的一手置于另一手上，將下面一手的掌跟放在胸廓下臍上的腹部，用你的身體重量，快速?zèng)_擊壓迫病人的腹部，重復(fù)之直至異物排出?；杳缘脑\療和治療36用于無(wú)意識(shí)的病人：使病人仰平