無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略培訓課件

1、無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略 無創(chuàng)機械通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)是指通過鼻、口鼻面罩等與呼吸機連接既無需建立人工氣道的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)機械通氣。2無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略 無創(chuàng)機械通氣(noninvasive pos機械通氣的重要性 機械通氣有重要進展 認識不斷提高 臨床應用不斷增加 仍然有眾多的問題需要進一步研究 有指征的病例中，NIPPV應用率30%左右 普及率和臨床應用技巧有待提高3無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略機械通氣的重要性 機械通氣有重要進展3無創(chuàng)機械通氣的臨床就有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣應

2、用指征的對比有創(chuàng)嚴重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護能力差需要保護氣道肺部感染嚴重全身狀態(tài)差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護能力較好沒有無創(chuàng)通氣的禁忌癥4無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣應用指征的對比有創(chuàng)無創(chuàng)4無創(chuàng)機械通氣的臨床無創(chuàng)通氣的優(yōu)點呼吸機相關性肺炎或肺損傷少見無氣管切開或 插管的并發(fā)癥通常不需要鎮(zhèn)靜藥物患者能講話能正?？人?、飲食等不增加患者的痛苦提高氧合功能無創(chuàng)通氣的缺點不能有效引流痰液通氣效果不穩(wěn)定鼻口罩鼻罩不適、面部皮膚壓紅、眼損傷口罩口鼻罩漏氣胃腸脹氣等5無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略無創(chuàng)通氣的優(yōu)點無創(chuàng)通氣的缺點5無創(chuàng)機械通氣的臨床

3、就用策略無創(chuàng)通氣的參數(shù)設計 英國胸科學會2002年推薦治療COPD急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式和參數(shù)設置為：S/T模式。EPAP4-5 cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐漸遞增至20 cmH2O。支持頻率為15-20次/分，I：E為1:2-3。 吸氣壓力過高患者不適感增強，有時難以耐受。治療時間和療程，目前尚沒有明確的標準。多數(shù)文獻報道每次用3-6小時，每天1-3次。也有報道夜間睡眠時應用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可以長期應用。6無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略無創(chuàng)通氣的參數(shù)設計 英國胸科學會2002年推薦NIPPV的應用一NIPPV治療AECOPD呼吸衰竭 國內(nèi)外已

4、經(jīng)取得了很多成熟的經(jīng)驗，其療效已經(jīng)得到公認 目前被推薦為治療COPD呼吸衰竭的一線治療方法。在適應證選擇上也放得很寬。可以遵循“沒有禁忌證就是適應證”的原則。 COPD全球防治倡議(GOLD)也將NIPPV作為中重度呼吸衰竭患者的重要治療措施。7無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略NIPPV的應用一NIPPV治療AECOPD呼吸衰竭7無創(chuàng)提出了AECOPD應用NIPPV的參考指征為： 中重度氣促伴有輔助呼吸肌動用或反常呼吸 中重度酸中毒PH7.307.35和中重度高碳酸血癥PaCO2，45 60mmHg 呼吸頻率超過25次min。8無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略提出了AECOPD應用NIPPV的參考指征為：

5、8無創(chuàng)機械通氣機理： 呼吸肌疲勞和感染痰液引流不暢是導致呼吸衰竭主要原因。由于呼吸道阻力增加和內(nèi)源性呼氣末呼吸道正壓的影響，使呼吸功增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。 NIPPV可以通過正壓通氣幫助病人克服呼吸道阻力，提供外加的PEEP對抗內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)而減少呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞。9無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略機理：9無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略二、急性心源性肺水腫(ACPE)急性心衰者行機械通氣指征： 出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進行 心肺復蘇時； 合并型或型呼吸衰竭。 急性心源性肺水腫是臨床常見的急危重癥，有較高的病死率。 目前NIPPV對于心力衰竭的治療效果已經(jīng)得到肯定：可以降低氣管插管率、

6、改善心功能、緩解臨床癥狀。2005年歐洲急性心衰治療指導也肯定了機械通氣對急性左心衰的治療作用。 Chin J cardiol,March 2010, Vol.38 No3機械通氣的方式有兩種： 無創(chuàng)呼吸機械通氣CPAP和 BIPAP兩種模式； 氣道插管和人工機械通氣。 中華心血管病學分會2010年急性心力衰竭診斷和指南指出：10無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略二、急性心源性肺水腫(ACPE)急性心衰者行機械通氣指征： NIPPV治療急性左心衰竭機制 1、提高血氧濃度，迅速改善癥狀； 2、由于肺泡內(nèi)壓力提高，可減少回心血量，減輕心臟前負荷； 3、可降低心室跨壁壓力，減輕心臟后負荷； 4、降低心肌耗氧

7、，改善心臟功能； 5、減少呼吸功，降低呼吸功消耗； 6、呼氣末正壓可提高肺泡內(nèi)壓，減少毛細血管中的液體向肺間質(zhì)及 肺泡滲出，減輕肺水腫，改善肺的彌散功能及順應性，利于氧氣 的交換。11無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略NIPPV治療急性左心衰竭機制11無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略三、重癥哮喘 哮喘患者主要存在呼吸道黏膜水腫和平滑肌痙攣，存在著嚴重的氣道阻塞和顯著的肺過度充氣，呼吸功明顯增加，后期出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、呼吸性酸中毒及意識障礙等表現(xiàn)。NIPPV可起到有效的治療作用。機制： 擴張支氣管，降低氣道阻力； 使萎陷的肺泡重新擴張并促進分泌物排出； 使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，減少了

8、呼吸功； 減輕了由于胸內(nèi)負壓過度波動對血流動力學的不良影響。12無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略三、重癥哮喘 哮喘患者主要存在呼吸道黏膜水腫和平滑肌痙無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略培訓課件ARDS患者NIPPV的適應證：大部分相對較輕的ARDS患者；作為有創(chuàng)插管和氣管切開前的過渡；部分較重ALI；患者撤離氣管插管的一個延續(xù)。目前尚缺乏大規(guī)模評價NIPPV對ARDS患者并發(fā)癥和病死率的影響。因此常規(guī)應用NIPPV治療ALl和(或)ARDS可能是不合適的。 ARDS患者應選用有創(chuàng)通氣治療。14無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略ARDS患者NIPPV的適應證：大部分相對較輕的ARDS患者五、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(

9、OSAS)具有良好的治療作用。其治療的基本原理是：1、在整個呼氣和吸氣過程中施以一定壓力，防止呼吸道萎縮，增加功能殘氣,改善肺的順應性，2、通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋作用亦可使上呼吸道開放肌群的作用增強，保持上呼吸道開放。3、能有效的消除由于上呼吸道阻塞引起的呼吸暫停和呼吸低通氣，使紊亂的睡眠結構得以糾正，白天嗜睡癥狀得以緩解，提高了生活質(zhì)量。 15無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略五、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)具有良好的治療作用。六、肺間質(zhì)纖維化 應首選NIPPV，具體應用方法與ARDS相似，但避免通氣壓力過高，否則容易導致低氧血癥進一步加重。16無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略六、肺間質(zhì)纖

10、維化16無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略七免疫功能低下病人的呼吸衰竭（如：器官移植術后，AIDS）已成為首選的治療方法。因為有創(chuàng)通氣可引起VAP、敗血癥等，死亡率高。17無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略七免疫功能低下病人的呼吸衰竭（如：器官移植術后，AIDS）八、在有創(chuàng)通氣脫機過程中的應用為了減少高?；颊邭夤懿骞馨喂芎蟮脑俨骞?，預防性地使用是很重要的。許多文獻報道用此方法取得了較好的療效。人工氣道易發(fā)生下呼吸道感染和VAP，國內(nèi)王辰等提出了肺部感染控制窗(Pulmonary Infection Control Window，PIC)的概念。指建立人工氣道有效的引流痰液及合理應用抗生素后，支氣管一肺部感染往

11、往可以較為迅速的控制，臨床表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細胞記數(shù)降低、胸片上支氣管一肺部感染影消退。以后則肺部感染可能再度加重。18無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略八、在有創(chuàng)通氣脫機過程中的應用為了減少高?；颊邭夤懿骞馨喂芎?PIC窗的出現(xiàn)意味著通氣功能不良有所改善，氣道分泌物引流的問題已經(jīng)退居次要位置。此時可以拔除氣管內(nèi)導管，改用NIPPV輔助通氣，繼續(xù)幫助患者解決呼吸機疲勞和通氣功能不良的問題，從而平穩(wěn)過渡到安全撤機。19無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略 PIC窗的出現(xiàn)意味著通氣功能不良有所改善，氣道分九、家庭無創(chuàng)通氣的應用近年來由于無創(chuàng)通氣技術的廣泛應用主要適應癥是存在二氧化碳升

12、高的慢性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭急件加重的患者以及OSAS。循證醫(yī)學研究初步證實，長期家庭機械通氣治療能明顯改善患者的主觀癥狀，減少呼吸衰竭急性加重的次數(shù)，減緩肺心病的發(fā)生速度，降低住院率和醫(yī)療費用，但對于COPD的療效仍需要大量的大樣本、設計完善的隨機對照研究證實。20無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略九、家庭無創(chuàng)通氣的應用近年來由于無創(chuàng)通氣技術的廣泛應用主要十、限制性肺胸廓疾病 胸廓畸形、脊柱側(cè)后彎、脊髓損傷及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、胸廓成形術后及急性和慢性進展性神經(jīng)肌肉疾病，如：肌萎縮側(cè)索硬化癥和其他神經(jīng)肌肉疾病等。21無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略十、限制性肺胸廓疾病 胸廓畸形、脊柱側(cè)后彎、脊無創(chuàng)機械通氣

13、禁忌癥絕對禁忌癥： 心跳呼吸停止； 自主呼吸微弱、昏迷； 誤吸可能性高； 合并其他器官功能衰竭(消化道大出血穿孔、嚴重腦部疾病等)； 面部創(chuàng)傷術后畸形； 不合作者。22無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略無創(chuàng)機械通氣禁忌癥絕對禁忌癥：22無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策相對禁忌癥： 氣道分泌物多排痰障礙； 嚴重感染； 極度緊張； 嚴重低氧血證(PaO245mmHg)，嚴重酸中毒(pH7.20)； 近期上腹部手術后(尤其是需要嚴格胃腸減壓者)； 嚴重肥胖； 上氣道機械性阻塞。 有絕對禁忌證的患者應該忌用NIPPV，然而對于相對禁忌證，尚有待進一步探討。23無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略相對禁忌癥： 氣道分泌物多排痰障

14、礙； 嚴因疼痛或不適而不能耐受面罩；氣體交換無改善或呼吸困難加重；呼吸道分泌物多需要氣管插管引流分秘物或需保護氣道(如有急性消化道出血、嘔吐等)；血流動力學不穩(wěn)定(如嚴重室性心律失常)；實施NIPPV 24小時后神志狀態(tài)無改善或因缺氧煩躁不安者。無創(chuàng)通氣改為有創(chuàng)通氣的指征：24無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略因疼痛或不適而不能耐受面罩；無創(chuàng)通氣改為有創(chuàng)通氣的指征：2NIPPV治療失敗的原因分析：(1)適應癥掌握不合適：由于基礎疾病嚴重或者一些特殊的基礎疾病(如：大氣道阻塞等)，無創(chuàng)通氣的成功率較低。(2)通氣模式和參數(shù)設定不合理：如果應用的潮氣量和氣道壓力過低，無法到達理想的輔助通氣效果。(3)不耐

15、受：使得治療的時間過短或輔助通氣不足，造成治療失敗。(4)罩和管道的重復呼吸：面罩本身可以產(chǎn)生死腔效應(常用面罩的死腔量為80100mL)，部分呼吸機存在管道的重復呼吸，影響CO2的排出。選用低死腔的連接方法和避免管道重復呼吸，可以明顯提高療效。25無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略NIPPV治療失敗的原因分析：25無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略(5)氣道阻塞：經(jīng)常鼓勵或刺激咳嗽排痰和處理鼻塞等措施，有利于改善氣道阻塞,提高療效。(6)漏氣：罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時口漏氣，會明顯影響輔助通氣效果和同步性。調(diào)整罩的位置和固定帶的張力減少漏氣。用鼻罩時使用下頜托可以減少口漏氣。26無創(chuàng)機械通氣的臨床就用策略(5)氣道阻塞：經(jīng)常鼓勵或刺激咳嗽排痰和處理鼻塞等措施，有利小結：不同疾