兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

1、兒童感覺合能力發(fā)展定量表兒童 性別_ 年: 年:_ 出日期:_ 檢查日:_ 兒童主要的問題或困:親愛的家長同志：兒童的學(xué)習(xí)能力，最主要的是大腦和身體運動神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)， 要提高學(xué)習(xí)成績和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計了下面的問卷， 請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。根據(jù)兒童的情況在“從不 4候 2從 很 有 常 總“總是如此 ”畫卷。題中假設(shè)包括多項，只要有一項符合就算。不 少這 這時常 是如 如一、 前庭功能樣 樣 候 此 此123456789特別愛玩旋的凳椅或樂設(shè)施，不會暈。喜歡旋轉(zhuǎn)或圈子跑，不暈不累雖看到了仍碰撞桌椅旁人、柱、門墻。行動、吃飯敲鼓、畫時雙手協(xié)不良，

2、常忘了另一邊。 手腳笨拙，易跌倒，他時仍顯笨重。俯臥地板和上時頭、胸?zé)o法高。爬上爬下，進(jìn)跑出，聽勸阻。不安地亂動?xùn)|摸西扯不聽勸阻處罰無效。喜歡惹人，蛋，惡作。5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 110 經(jīng)常自言自語，重復(fù)別的話，并喜歡背誦告語言。11 外表左撇子其實左右手用，而且固定使用支手。12 分不清左右方向，鞋子服常常穿。13 對陌生地方的電梯或樓不敢坐或作緩慢。14 組織力不佳，經(jīng)常弄亂西，不喜整理自己環(huán)境。二、 觸覺防御15 對親人特別暴躁，強詞理，到陌環(huán)境則害。16 害怕到新場合

3、，常常不便要求離。17 偏食，挑食，不吃青菜軟皮。18 害羞，不安，喜歡孤獨不愛和別玩。19 容易粘媽媽或固定某個，不喜歡生環(huán)境，歡被摟抱。20 看電視或聽故事容易大感動、大或大笑，怕恐怖鏡頭。21 嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空，到處要陪。22 早上懶床，晚上睡不著上學(xué)前常絕到學(xué)校放學(xué)后又不想回家。 23 容易生小病，生病后便想上學(xué)，常沒有原拒絕上學(xué)。24 常吸吮手指或咬指甲，喜歡別人助剪指甲25 換床睡不著，不能換被睡衣，出常擔(dān)憂睡問題。26 獨占性強，別人碰他的西常會無無故發(fā)脾。5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 15 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3

4、 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 127 不喜歡和別人談天，不歡和別人碰觸游戲視洗臉和洗澡為痛苦。 5 3 28 過分保護(hù)自己的東西，其討厭別由后面接他。 29 怕玩沙土、水，有潔僻向。 僅5 4 3 1 5 4 3 130 不喜歡直接視覺接觸，必須用手表達(dá)其需。31 對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍反應(yīng)過于烈。32 聽而不見，過分安靜，情冷漠又故嘻笑。33 過分安靜或堅持奇怪玩。34 喜歡咬人，并且常咬固的友伴，無故碰壞西。35 內(nèi)向，軟弱，愛哭又常觸摸生殖官。三、 本體感36 穿脫衣褲、拉鏈

5、、系鞋等動作緩、笨拙。37 頑固，偏執(zhí)，不合群，僻。38 吃飯時常掉飯粒，口水制不住。39 語言不清，發(fā)音不佳，言能力發(fā)緩慢。40 懶惰，行動慢，作事沒效率。41 不喜歡翻跟頭、打滾、高。42 上幼兒園仍不會洗手、臉、剪紙自己擦屁。43 上幼兒園大、中班)仍無法用筷子不會拿筆攀爬或蕩千。 44 對小傷特別敏感，依賴人過度照。45 不善于玩積木、組合東、排球、球。46 怕爬高，拒走平衡木。47 到新的陌生環(huán)境很容易失方向。四、 學(xué)習(xí)能力 歲上填48 看來有正常智慧，但學(xué)閱讀或做數(shù)特別困。49 閱讀常跳字，抄寫常漏、漏行，字筆劃常倒。50 不專心，坐不住，上課左右看。51 用蠟筆著色或用筆寫字寫不

6、好，字慢而且超出格子外。 52 看書容易眼酸，特別害數(shù)學(xué)。53 認(rèn)字能力雖好，卻不知意義，而無法組成長的語句。 54 混淆背景中的特殊圓形不易看出認(rèn)出。55 對老師的要求及作業(yè)無有效完成常有嚴(yán)重折。五、 大年齡兒11 歲以上56 使用工具能力差，對勞或家務(wù)事做不好。57 自己的桌子或周圍無法持干凈，拾上很困。58 對事情反應(yīng)過強，無法制情緒，易消極。兒感統(tǒng)能發(fā)評結(jié)5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 15 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3

7、1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 15 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 15 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1評 定 項 目原始分評定結(jié)果建議 前失衡 觸過分防御 本感失調(diào) 學(xué)能力發(fā)展不足 大齡的特殊問題 僅感覺統(tǒng)發(fā)展評定量 原始分與準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表標(biāo) 組原始分 組原始分 組原始分準(zhǔn)大 肌 肉觸 覺 防本體感大 肌 肉觸 覺本體感大 肌 肉觸 覺 防本體感分及 平 衡御及 平 衡御及 平 衡御覺覺覺 僅標(biāo) 組原始分 組原始分 組原始分準(zhǔn)分大 肌肉 及觸 覺防御本 體感學(xué)習(xí)大 肌肉 及觸 覺防御本 體感學(xué)習(xí)大 肌 觸 覺肉 及 防本體感學(xué)習(xí)平 衡覺能力平 衡覺能力平 衡覺能力 僅 僅標(biāo) 組原始分 歲原始分 歲組原始 歲組原始分準(zhǔn)分分大肌肉觸覺防本體感學(xué)習(xí)能大肌肉觸覺防本體感學(xué)習(xí)能大肌肉觸覺防本體感學(xué)習(xí)能大肌肉觸覺防本體感學(xué)習(xí)能及御力及御力及御力及御力平衡覺平衡覺平衡覺平衡覺 僅 59 60 68 69 59