肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

1、1肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/20221肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/20222肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/20222肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/20221.掌握肝硬化的定義、發(fā)病機(jī)制及病理改變2.了解肝硬化的病因3.熟悉肝硬化的臨床表現(xiàn)及體征4.掌握肝硬化的并發(fā)癥5.熟悉肝硬化的各項(xiàng)檢查、診斷、鑒別診斷和治療及預(yù)后教學(xué)要求3肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/20221.掌握肝硬化的定義、發(fā)病機(jī)制及病理改變教學(xué)要求3肝硬化醫(yī)療肝硬化（cirrhosis of liver）定義：一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病主要臨床表現(xiàn)：肝功能損害和門靜脈高壓，多系統(tǒng)

2、受累世界人群平均發(fā)病率 17.1/10萬我國發(fā)病率高，發(fā)病高峰年齡35-48歲，男性多于女性概述4肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）定義：一種以肝肝硬化（cirrhosis of liver）1）病毒性肝炎 最常見的病因，慢性乙型、丙型、丁型肝炎，甲、戊肝一般不會(huì)2）酒精中毒 每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上3）膽汁淤積 原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化4）循環(huán)障礙 心源性肝硬化5）工業(yè)毒物和藥物6）代謝障礙 肝豆?fàn)詈俗冃?，血色?）營養(yǎng)障礙8）免疫因素 自身免疫性肝炎9）非酒精性脂肪肝 10）原因不明 10%的隱原性肝硬化血吸蟲病性肝纖維化（蟲卵沉

3、積匯管區(qū)）病因5肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）1）病毒性肝炎肝硬化（cirrhosis of liver）發(fā)病機(jī)制各種損傷因素引起肝細(xì)胞廣泛變性、壞死 肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細(xì)胞再生形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié) 匯管區(qū)彌漫性纖維增生形成纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié) 形成假小葉 肝血管床減少、閉塞，血管受壓，肝內(nèi)三種血管分支相互交通吻合 竇性及竇后性血流淤積 形成門脈高壓肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙、缺氧，惡性循環(huán)。6肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）發(fā)病機(jī)制各種損肝硬化（cirrhosis of liver）發(fā)

4、病機(jī)制肝臟的纖維組織形成過多和（或）降解減少導(dǎo)致肝纖維化肝星狀細(xì)胞是形成纖維化的主要細(xì)胞，I、III膠原合成增多早期肝纖維化是可逆的，后期有再生結(jié)節(jié)形成時(shí)則不可逆。7肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）發(fā)病機(jī)制肝臟的 各 種 病 因 慢 性 炎 癥 、壞 死 激 活 單 核 巨 細(xì) 胞 系 統(tǒng) T G F- 等 各 種 細(xì) 胞 因 子 貯 脂 細(xì) 胞 膠 原 形 成 肝 纖 維 化8肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022 9肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/20229肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/2022肝硬化（cirrhosis of li

5、ver）病理1、大體形態(tài)：肝臟變形，早期腫大；晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，表面凸凹不平，比例失調(diào)，包膜增厚。2、組織學(xué)上：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，假小葉形成，結(jié)構(gòu)紊亂，常有不同程度的變性、壞死。匯管區(qū)增寬，見炎癥細(xì)胞浸潤，有小膽管樣結(jié)構(gòu)形成（假膽管）。10肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）病理1、大體形11肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/202211肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/2022肝硬化（cirrhosis of liver）病理3、根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)：小結(jié)節(jié)型肝硬化：3-5mm，最常見大結(jié)節(jié)型肝硬化 1-3cm混合型肝硬化12肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣

6、講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）病理3、根據(jù)結(jié)肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)代償期：癥狀較輕，缺乏特異性乏力、食欲減退；腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉肝輕度腫大，質(zhì)中或偏硬；脾輕度或中度腫大肝功能正?；蜉p度異常13肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)代償期肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)失代償期：癥狀顯著肝功能減退的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥14肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)失代償肝硬化（cirr

7、hosis of liver）臨床表現(xiàn)一、肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：消瘦乏力、肝病面容、蜘蛛痣 不規(guī)則低熱、浮腫 消化道癥狀：食欲減退，腹脹、惡心嘔吐 腹瀉出血傾向和貧血：牙齦、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌與代謝失調(diào)：雌激素醛固酮和ADH 雄激素糖皮質(zhì)激素 糖代謝異常（男性：性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育；女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等）15肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)一、肝16肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/202216肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/2022肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)二、門靜脈高壓癥脾腫

8、大：脾亢側(cè)支循環(huán)的建立和開放 門脈壓200mmH2O1）食管胃底靜脈曲張2）腹壁靜脈曲張3）痔靜脈曲張4）腹膜后交通支3. 腹水:是肝硬化的最突出的臨床表現(xiàn)17肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)二、門18肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/202218肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/2022肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)腹水的發(fā)病機(jī)制門靜脈壓力增加 門脈壓300mmH2O低白蛋白血癥 低于30g/L肝淋巴液生成增多（肝靜脈回流受阻）繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加有效循環(huán)血容量不足

9、19肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）臨床表現(xiàn)腹水的Development of hernias20肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022Development of hernias20肝硬化醫(yī)療專Rupture of umbilical hernia21肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022Rupture of umbilical hernia21肝22肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/202222肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/2022肝硬化（cirrhosis of liver）并發(fā)癥上消化道出血 為最常見的并發(fā)癥肝性腦病 為最嚴(yán)重的

10、并發(fā)癥、最常見的死因 定義：是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 發(fā)病機(jī)制：1、氨中毒學(xué)說 2、假性神經(jīng)遞質(zhì) ：長腸道細(xì)菌產(chǎn)生的酪胺和苯乙胺，在腦內(nèi)羥化酶作用下生成羥酪胺和苯乙醇胺（假性神經(jīng)遞質(zhì) ）3、氨基酸不平衡 4、-氨基丁酸等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用 23肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）并發(fā)癥上消化道并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：多有誘因：消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、放腹水、低鉀血癥、手術(shù)應(yīng)激、低血糖和鎮(zhèn)靜藥使用等。分4期：前驅(qū)期：性格改變、行為異常，撲翼樣震顫，腦電圖多正?；杳?/p>

11、前期：意識(shí)模糊，定向力、計(jì)算力下降，睡眠障礙，腱反射亢進(jìn)、肌張力增高，撲翼樣震顫，病理征陽性，腦電圖有明顯改變 昏睡期：昏睡和意識(shí)模糊，神經(jīng)體征加重，腱反射亢進(jìn)、肌張力增高，撲翼樣震顫，病理征陽性，撲翼樣震顫仍可引出昏迷期：呼之不應(yīng)，昏迷狀態(tài)，無法引出撲翼樣震顫24肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：多有誘因：消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘并發(fā)癥感染 肝腎綜合征（功能性腎衰竭）肝肺綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂門靜脈血栓形成25肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022并發(fā)癥感染 25肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/202肝腎綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1、慢性或急性

12、肝病伴進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓2、腎小球?yàn)V過率減低，血清肌酐水平1.5mg/dl或24h肌酐清除率40ml/min 3、無休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染和當(dāng)前或最近使用腎毒性藥物的證據(jù)。4、在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水?dāng)U容后腎功能無持續(xù)性改善（血清肌酐下降至132.6umol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）5、尿蛋白500mg/L和無尿路梗阻或腎實(shí)質(zhì)病變的超聲檢查證據(jù)。26肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝腎綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1、慢性或急性肝病伴進(jìn)行性肝功Active hemorrhage from an esophageal varix27肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講

13、10/8/2022Active hemorrhage from an esop肝硬化（cirrhosis of liver）實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查血常規(guī)尿常規(guī)肝功能 ALT ALB/GLB TB PT 型前膠原肽免疫功能檢查 IgG ANA SMA AMA 病毒肝炎標(biāo)記 AFP腹水檢查影像學(xué)檢查：B超、CT、食道鋇透 門靜脈主干大于13mm，脾靜脈大于8mm內(nèi)鏡檢查肝穿刺活檢腹腔鏡28肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）實(shí)驗(yàn)室檢查和輔29肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/202229肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/202230肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講

14、10/8/202230肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/3/2022肝硬化（cirrhosis of liver）診斷有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢見假小葉形成31肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）診斷有病毒性肝肝硬化（cirrhosis of liver）鑒別診斷與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別 慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、寄生蟲感染等與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔內(nèi)腫瘤、卵巢囊腫、腎性腹水等與肝硬化并發(fā)癥的鑒別32肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/

15、2022肝硬化（cirrhosis of liver）鑒別診斷與表現(xiàn)肝硬化（cirrhosis of liver）治療一般治療 休息 飲食 營養(yǎng)支持藥物治療 還原型谷胱甘肽 多烯磷脂酰膽堿 熊去氧膽酸 腺苷蛋氨酸（思美泰）腹水的治療門靜脈高壓的手術(shù)治療并發(fā)癥的治療肝移植手術(shù)33肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）治療一般治療 肝硬化（cirrhosis of liver）治療腹水的治療限制水鈉的攝入增加水鈉的排出 放腹水加輸注白蛋白提高血漿膠滲壓腹水濃縮回輸腹腔-頸靜脈引流 TIPS （trans-jugular intrahepatic po

16、rtosystemic shunt）手術(shù)：在光介入下在肝內(nèi)的門肝靜脈之間的主要分支之間建立了一個(gè)分流通道。34肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）治療腹水的治療肝硬化（cirrhosis of liver）治療并發(fā)癥的治療：1、上消化道出血的治療2、肝性腦病的治療：a 、去除誘因：感染、水電解質(zhì)紊亂、出血、大量放腹水、飲食、鎮(zhèn)靜、應(yīng)激、創(chuàng)傷 b 、減少經(jīng)腸道的蛋白攝入，減少氨的生成和吸收，降低血氨，導(dǎo)瀉和酸化腸道，口服抗生素和益生菌抑制腸道細(xì)菌，減少氨的生成和吸收 c.精氨酸、谷氨酸鹽和鳥氨酸降低血氨 d.支鏈氨基酸的應(yīng)用 e.其他：人工肝、肝移植的治療 f.糾正水電解酸堿紊亂，保持呼吸道通暢，防治腦水腫(甘露醇)3、自發(fā)性腹膜炎的治療：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療4、肝腎綜合征的治療：去除誘因，出入量平衡，適當(dāng)擴(kuò)容、同時(shí)利尿，大劑量白蛋白，特利加壓素。35肝硬化醫(yī)療專業(yè)知識(shí)宣講10/8/2022肝硬化（cirrhosis of liver）治療并發(fā)癥的治肝硬化（cirrhosis of liver）預(yù)后Child-pugh 分級(jí)A級(jí) 預(yù)后好，可進(jìn)行各種手術(shù)；B級(jí) 要積極治療，設(shè)法將其轉(zhuǎn)變成A級(jí)；C級(jí) 預(yù)后最差，