胸腹部疼痛專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、胸腹部疼痛牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室王建民胸腹部疼痛牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室目錄概述肋間神經(jīng)痛肋骨軟骨炎心絞痛腹腔臟器疾病急性疼痛課后思考題目錄概述概述胸、腹部是人體內(nèi)臟、血管及神經(jīng)組織主要的所在部位。胸、腹部疼痛的原因很多，各種內(nèi)臟、血管、神經(jīng)及組織的疾病包括炎癥、損傷、腫瘤等，都有可能產(chǎn)生疼痛。因此，熟知相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)和疾病情況，做出正確診斷是胸腹部疼痛處理的最關(guān)鍵步驟。概述胸、腹部是人體內(nèi)臟、血管及神經(jīng)組織主要的所在部位。胸、腹肋間神經(jīng)痛（intercosta lneuralgia)概述肋間神經(jīng)痛的病因肋間神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)肋間神經(jīng)痛的診斷肋間神經(jīng)痛的治療肋間神經(jīng)痛（intercosta l

2、neuralgia)概述肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋間神經(jīng)痛是指一個(gè)或幾個(gè)肋間神經(jīng)支配區(qū)域陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛。原發(fā)性肋間神經(jīng)痛極少，其發(fā)病原因不明。臨床多見的是繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛。后者分為根性、干性肋間神經(jīng)痛兩類，根性神經(jīng)痛是由于病變累及胸脊神經(jīng)根處，而干性神經(jīng)痛由于病變累及肋間神經(jīng)所致。 肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋間神經(jīng)痛的病因1炎癥感染性與非感染性炎癥，如帶狀皰疹、胸膜炎、結(jié)核病、風(fēng)濕病、強(qiáng)直性脊柱炎。2創(chuàng)傷如肋骨骨折、胸肋關(guān)節(jié)錯(cuò)位、胸部手術(shù)后、心臟或胸部大動(dòng)脈開胸手術(shù)后、

3、胸椎損傷或手術(shù)后、胸椎側(cè)彎畸形等。 肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)3腫瘤椎管內(nèi)外原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。4代謝性疾病糖尿病末梢神經(jīng)炎、骨質(zhì)疏松、乙醇中毒。5其他老年性脊柱骨性關(guān)節(jié)炎、退行性病變、胸椎骨質(zhì)增生、胸椎椎間盤突出等。肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)3肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋間神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)1癥狀沿肋間神經(jīng)走行方向，從背部胸椎至前胸或腹部，呈半環(huán)形，放射性劇痛。疼痛一般為持續(xù)性、淺表刀割樣，時(shí)有發(fā)作性加劇，在深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)可疼痛加重，常有束帶

4、感。病變一般為單側(cè)單支。上段的肋間神經(jīng)痛，可向同側(cè)肩部放射。某些感染性胸神經(jīng)炎或胸段脊膜炎可累及雙側(cè)或多支肋間神經(jīng)。 肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)2體征病變的肋間神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺過敏或減退，相應(yīng)肋骨邊緣壓痛，患部棘突叩擊時(shí)可誘發(fā)電擊樣疼痛。繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛可同時(shí)合并有原發(fā)疾病的體征。肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)2肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋間神經(jīng)痛的診斷肋間神經(jīng)痛的致病原因很多，因此診斷時(shí)應(yīng)根據(jù)病史、體征、影像學(xué)資料進(jìn)行鑒別診斷，以確定原發(fā)病。根據(jù)

5、疼痛發(fā)生在沿肋間神經(jīng)分布區(qū)，局部有壓痛，以及刀割樣痛，持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重等特征可以診斷。但應(yīng)與心絞痛、胸膜炎、心肌炎、肝臟胰腺疾病等相鑒別。肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋間神經(jīng)痛的治療1針對(duì)病因治療。2肋間神經(jīng)阻滯治療對(duì)肋間神經(jīng)痛十分有效，同時(shí)也可作為診斷性阻滯方法，以鑒別脊髓或內(nèi)臟疾病引起的疼痛。3痛點(diǎn)阻滯治療對(duì)局部明顯壓痛，如陳舊骨折痛點(diǎn)、手術(shù)后瘢痕痛點(diǎn)效果良好。 肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)肋肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)4藥物治療抗驚厥藥卡馬西平，首

6、次100mg, 1日2-3次，也可以增加劑量，維持量每日0.61.2g，注意查肝功、血常規(guī)。非甾體抗炎藥雙氯芬酸膠囊25mg, 1日3-4次，對(duì)乙酰氨基酚片500mg, 1日4-6次。肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)4肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)5經(jīng)皮肋間神經(jīng)熱凝術(shù)。6物理治療可采用激光、紅外線、超聲波，經(jīng)皮電刺激等治療。肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)5肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)典型病歷1、患者，男，72歲，肺癌左肺切除術(shù)后，沿肋間神經(jīng)走行出現(xiàn)左胸部刀割樣疼痛，為開胸手術(shù)損傷肋間神經(jīng)所致

7、，給予肋間神經(jīng)阻滯，效果良好。肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)典肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)典型病歷2、患者，女，75歲，出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，經(jīng)各科專家會(huì)診，因骨質(zhì)疏松所致。給予胸段對(duì)應(yīng)階段硬膜外阻滯，解除疼痛，并配合補(bǔ)充維生素D及鈣劑。肋間神經(jīng)痛（intercostal neuralgia)典肋骨軟骨炎（costal chondritis)概述肋骨軟骨炎的病因肋骨軟骨炎的臨床表現(xiàn)肋骨軟骨炎的治療肋骨軟骨炎（costal chondritis)概述肋骨軟骨炎（costal chondritis)肋骨軟骨炎又名泰齊?。═ietze disease)

8、，是由于肋骨的病變引起的以局部疼痛為主的一種常見病，以青年為多見。 肋骨軟骨炎（costal chondritis)肋骨軟骨炎肋骨軟骨炎（costal chondritis)肋骨軟骨炎的病因病因未完全明確，與病毒感染、肋軟骨局部營養(yǎng)不良、外傷、受驚及勞累等有關(guān)。 肋骨軟骨炎（costal chondritis)肋骨軟骨炎肋骨軟骨炎（costal chondritis)肋骨軟骨炎的臨床表現(xiàn)1癥狀一般好發(fā)于一側(cè)的第2, 3, 4肋軟骨部，雙側(cè)罕見，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性質(zhì)多為鈍痛、脹痛、胸重悶感，一般為持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，咳嗽、轉(zhuǎn)體、患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)疼痛加重，一般病程較長。 肋骨軟骨炎（cost

9、al chondritis)肋骨軟骨炎肋骨軟骨炎（costal chondritis)2體征局部肋軟骨呈梭形腫脹，有壓痛，局部皮膚無異常表現(xiàn)，病人可有低熱，胸部X線檢查無明顯異常。肋骨軟骨炎（costal chondritis)2體征肋骨軟骨炎（costal chondritis)肋骨軟骨炎的治療1受累肋軟骨上、下緣行局部阻滯。2肋間神經(jīng)阻滯。3局部物理治療激光、紅外線、超聲波、磁療等。 肋骨軟骨炎（costal chondritis)肋骨軟骨炎肋骨軟骨炎（costal chondritis)4口服非甾體抗炎藥。5急性期有病毒感染者可行抗病毒治療。6適當(dāng)休息。 肋骨軟骨炎（costal cho

10、ndritis)4口服非心絞痛（angina pectoris）概述心絞痛的發(fā)病機(jī)制心絞痛的臨床表現(xiàn)和分型心絞痛的診斷和鑒別診斷心絞痛的治療心絞痛（angina pectoris）概述心絞痛（angina pectoris）心絞痛是由于心臟冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)性急性缺血、缺氧所引起的綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢。心絞痛（angina pectoris）心絞痛是由于心臟冠心絞痛（angina pectoris）心絞痛的發(fā)病機(jī)制心絞痛是由于在心肌缺血缺氧情況下，心肌內(nèi)積聚過多的無氧代謝產(chǎn)物，如乳酸等酸性物質(zhì)，或類似激肽的多肽物質(zhì)刺激傳入纖維末梢

11、所產(chǎn)生的疼痛。而心肌耗氧的因素是由心率、心肌張力、心肌收縮力來決定。故常常將“心率收縮壓”乘積作為心肌耗氧的指標(biāo)，心肌細(xì)胞攝取血液氧含量為6575，而其他組織僅為1025。心絞痛（angina pectoris）心絞痛的發(fā)病機(jī)制心絞痛（angina pectoris）當(dāng)心肌需要更多氧供時(shí)只能靠增加冠脈血流量來提供。正常情況下，冠脈血流的代償能力較強(qiáng)，以滿足應(yīng)激狀態(tài)、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)的需要，但當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化狹窄時(shí)，其代償能力明顯下降。因此，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或一些應(yīng)激情況時(shí)，心肌張力、收縮力、心率增加，而冠脈供血不能相應(yīng)增加，使心肌氧供需失衡而產(chǎn)生心絞痛。 心絞痛（angina pectoris）當(dāng)心

12、肌需要更多氧供心絞痛（angina pectoris）心絞痛的臨床表現(xiàn)和分型（一）常見誘因心絞痛發(fā)作常見的誘因?yàn)檫^度勞累、情緒激動(dòng)、飽食和暴食、吸煙等。 心絞痛（angina pectoris）心絞痛的臨床表現(xiàn)和心絞痛（angina pectoris）（二）胸痛典型的心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分胸前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感。疼痛歷時(shí)1.5分鐘，很少超過15分鐘，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油12分鐘后能緩解疼痛。 心絞痛（angina pectoris）（二）胸痛心絞痛（angina pect

13、oris）（三）心絞痛分類根據(jù)WHO“缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)”，心絞痛分為三大類和若干型： 勞累性心絞痛，自發(fā)性心絞痛，及混合性心絞痛。心絞痛（angina pectoris）（三）心絞痛分類心絞痛（angina pectoris）1勞累性心絞痛（angina pectoris effort)是由于運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)心絞痛，包括三種類型：穩(wěn)定型勞累性心絞痛 （stable angina pectoris)。初發(fā)型勞累性心絞痛 （initial onset angina pectoris)。惡化型勞累性心絞痛 （progressive angina pectoris) 。

14、心絞痛（angina pectoris）1勞累性心絞痛（心絞痛（angina pectoris）2自發(fā)性心絞痛（angina pectoris at rest) 心絞痛發(fā)作與增加心臟需氧量無明顯關(guān)系，此類型疼痛時(shí)間更長，程度更重，含服硝酸甘油療效不明顯，包括四種類型：臥位型心絞痛（angina decubitus)。中間綜合征（intermediate syndrome) 。變異型心絞痛（variant angina pectoris) 。梗塞后心絞痛（postinfarction angina pectoris)。心絞痛（angina pectoris）2自發(fā)性心絞痛（心絞痛（angina

15、pectoris）3混合性心絞痛（mixed type angina pectoris） 指勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，兼有兩者的臨床表現(xiàn)。心絞痛（angina pectoris）3混合性心絞痛（心絞痛（angina pectoris）心絞痛的診斷和鑒別診斷急性心絞痛的主要診斷依據(jù)如下： 1典型發(fā)作誘因和特點(diǎn)。2心絞痛的臨床表現(xiàn)、性質(zhì)、部位、時(shí)限。3硝酸甘油的效應(yīng)。4發(fā)作時(shí)的ECG改變。5除外其他原因所致的胸痛。 心絞痛（angina pectoris）心絞痛的診斷和鑒別心絞痛（angina pectoris）鑒別診斷1心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥的疼痛部位在左乳房下或心尖搏動(dòng)處，呈刺

16、痛或持久的疼痛，常伴有其他神經(jīng)衰弱的癥狀。2肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛發(fā)生在1-2個(gè)肋間，用力呼吸、身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇。疼痛沿神經(jīng)走行并有壓痛，部分有牽拉痛。3由其他心肌疾患所致的胸痛主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全有時(shí)也可出現(xiàn)胸痛，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及有關(guān)檢查可鑒別。 心絞痛（angina pectoris）鑒別診斷心絞痛（angina pectoris）心紋痛的治療（一）發(fā)作時(shí)治療1休息。2藥物治療硝酸甘油（nitroglycerin) 0.3 0.6mg舌下含服。二硝酸異山梨醇(isosorbide dinitrate，消心痛）5l0mg舌下含服；亞硝酸異戊酯(amyl nitrite）經(jīng)鼻吸入。3吸氧。4

17、鎮(zhèn)靜，保持病人安定，降低心肌氧耗。心絞痛（angina pectoris）心紋痛的治療心絞痛（angina pectoris）（二）緩解期治療盡可能避免已知的誘發(fā)因素，適當(dāng)休息。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用，交替使用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。1.硝酸酯制劑二硝酸異山梨醇5mg10mg，每日3次，硝酸戊四醇酯120mg，每日34次，長效硝酸甘油片2.5mg，每小時(shí)1次。 心絞痛（angina pectoris）（二）緩解期治療心絞痛（angina pectoris）2 受體阻滯劑普蔡洛爾（propranolol) 10mg，每日3次；美托洛爾（metoprolol

18、)50100mg，每日2次。3鈣通道阻滯劑維拉帕米（verapamil) 80120mg，每日3次，緩釋劑240480mg,每日1次；硝苯地平（nifedipine) 1020mg，每日3次，緩釋劑30mg，每日1次；尼卡地平(nicardipine), 1020mg，每日3次；地爾硫卓(diltiazem), 3090mg，每日3次，緩釋劑90360mg，每日1次。心絞痛（angina pectoris）2 受體阻滯心絞痛（angina pectoris）（三）神經(jīng)阻滯治療1星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能阻斷心臟交感神經(jīng)纖維的傳入與傳出，因此，有緩解疼痛，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用?？稍诎l(fā)作期或緩解

19、期施行。一般行左側(cè)阻滯，可反復(fù)進(jìn)行，但兩次間隔應(yīng)2小時(shí)以上。心絞痛（angina pectoris）（三）神經(jīng)阻滯治療心絞痛（angina pectoris）2胸部硬膜外阻滯該方法抑制心臟的交感神經(jīng)與相應(yīng)區(qū)域的脊神經(jīng)，能部分減低心臟的前后負(fù)荷、心率和擴(kuò)張冠脈，能改善心肌氧供并降低心肌氧耗。可于緩解期施行，特點(diǎn)是時(shí)間較長，可間斷或連續(xù)給藥。心絞痛（angina pectoris）2胸部硬膜外阻滯心絞痛（angina pectoris）典型病歷1、患者，男，76歲，診斷為勞累性心絞痛，胸段硬膜外T4-5，穿刺置管，給予試驗(yàn)劑量1%的利多卡因2ml，5分鐘后給予追加劑量0.2%羅哌卡因4ml。每間隔

20、3小時(shí)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.2%羅哌卡因6ml，治療一個(gè)月后，心絞痛癥狀消失，并能從事勞動(dòng)。心絞痛（angina pectoris）典型病歷心絞痛（angina pectoris）典型病歷2、患者，女，38歲，診斷為自發(fā)性心絞痛，并有心衰表現(xiàn)，治療同典型病歷1。一個(gè)月后，心衰治愈，心絞痛明顯減輕，并能從事輕度勞動(dòng)。心絞痛（angina pectoris）典型病歷心絞痛（angina pectoris）典型病歷3、患者，男，64歲，診斷為擴(kuò)張性心肌病，伴有心衰。治療同典型病歷1。治療一個(gè)月后，心衰消失，拍胸部X線平片，與治療前對(duì)照，心臟體積明顯縮小。心絞痛（angina pectoris）典型病

21、歷心絞痛（angina pectoris）3胸部交感神經(jīng)節(jié)阻滯 阻滯心臟的交感神經(jīng)。阻滯點(diǎn)在T1T椎旁交感神經(jīng)，操作較復(fù)雜。心絞痛（angina pectoris）3胸部交感神經(jīng)節(jié)腹腔臟器疾病急性疼痛概述急性胃炎急性胃擴(kuò)張急性胃十二指腸潰瘍穿孔膽石癥和膽道感染急性胰腺炎腎或輸尿管結(jié)石腹腔臟器疾病急性疼痛概述腹腔臟器疾病急性疼痛腹痛（abdominal pain)是指由于各種原因的腹腔內(nèi)、外臟器的疾病引起的疼痛，是一種常見的臨床表現(xiàn)，因腹腔內(nèi)臟多，病因極為復(fù)雜，包括：炎癥、腫瘤、出血、梗塞、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等，涉及內(nèi)科、外科、泌尿科、婦產(chǎn)科，甚至涉及神經(jīng)、精神科等學(xué)科范疇。因此，診斷時(shí)

22、充分注意病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)各方面資料，進(jìn)行綜合分析，避免盲目鎮(zhèn)痛延誤病情。 腹腔臟器疾病急性疼痛腹痛（abdominal pain)是指腹腔臟器疾病急性疼痛（一）急性胃炎急性胃炎（acute gastritis）是由不同病因引起的胃粘膜急性炎癥。常見原因：主要是暴飲、暴食、受涼、胃粘膜受到化學(xué)性、物理性、細(xì)菌性或有害物質(zhì)刺激發(fā)生的急性炎癥。主要表現(xiàn)：上腹部不適、飽脹，針刺樣痛或絞痛，伴噯氣、惡心、嘔吐等。腹腔臟器疾病急性疼痛（一）急性胃炎腹腔臟器疾病急性疼痛治療：去除病因，臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食12餐。嘔吐、腹瀉劇烈者注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，細(xì)菌感染所致

23、者應(yīng)用抗生素，腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿，消化道出血者應(yīng)補(bǔ)血、補(bǔ)充血容量。腹腔臟器疾病急性疼痛治療：去除病因，臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食腹腔臟器疾病急性疼痛（二）急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張（acute gastric dilation)是指短期內(nèi)由于大量氣體和液體積聚，胃和十二指腸上段的高度擴(kuò)張而致的一種綜合征。常見原因：胃扭轉(zhuǎn)、手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉不當(dāng)、短時(shí)間進(jìn)食過多等。主要表現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，脫水、酸堿失衡，甚至休克。腹腔臟器疾病急性疼痛（二）急性胃擴(kuò)張腹腔臟器疾病急性疼痛治療：暫時(shí)禁食，持續(xù)胃腸減壓，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。病情好轉(zhuǎn)24小時(shí)后可于胃管內(nèi)注入少量液體，如無

24、潴留，可少量進(jìn)食。如無好轉(zhuǎn)，應(yīng)行手術(shù)治療。腹腔臟器疾病急性疼痛治療：暫時(shí)禁食，持續(xù)胃腸減壓，糾正脫水、腹腔臟器疾病急性疼痛（三）急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是消化性潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔后，由于大量有刺激性的胃內(nèi)容物或膽汁流入腹腔，引起腹膜刺激及腹膜炎。臨床表現(xiàn)：突發(fā)劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣疼痛，難忍受，面色蒼白，出冷汗，常伴有惡心、嘔吐，疼痛很快涉及全腹。 腹腔臟器疾病急性疼痛（三）急性胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔臟器疾病急性疼痛體征：屈曲體位，板狀腹，有壓痛、反跳痛。大部分既往有反復(fù)上腹疼痛病史或潰瘍病史，X線檢查可見膈下游離氣體。病人可并發(fā)休克。治療：包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。在診斷、治療未明確之前一般不用鎮(zhèn)痛藥物治療。腹腔臟器疾病急性疼痛體征：屈曲體位，板狀腹，有壓痛、反跳痛。腹腔臟器疾病急性疼痛（四）膽石癥和膽道感染膽石癥發(fā)生急性感染并梗阻時(shí)，均可引起劇烈的膽絞痛。疼痛部位以右上腹部為中心，可放射至右肩背部。疾病一般為持續(xù)性痛，可有陣發(fā)性加劇，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。 腹腔臟器疾病急性疼痛（四）膽石癥和膽道感染腹腔臟器疾病急性疼痛結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，常出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，嚴(yán)重者可引起敗血癥及感染中毒性休克。治療：以外科手術(shù)治療為主