受體阻滯劑心血管臨床進展

1、關(guān)于受體阻滯劑心血管臨床進展第1頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四前 言受體阻滯劑的問世和臨床應(yīng)用深刻改變了心血管疾病治療的模式，極大地促進了交感-腎上腺素能受體系統(tǒng)和心血管疾病關(guān)系的研究，也促進了與此相關(guān)的生理學(xué)、生物化學(xué)、分子藥理學(xué)的研究。第2頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四前 言隨著研究的深入和應(yīng)用的普及，尤其近百項大型臨床研究結(jié)果的公布，為恰當(dāng)評價受體阻滯劑治療姒血管疾病的療效和方法提供了大量的證據(jù)，也引起了更為深入的討論和爭論。在充分肯定受體阻滯劑 對心血管疾病的良好療效、降低心源性猝死發(fā)生率和改善預(yù)后的同時，也認識到此類藥物的不良反

2、就局限性。第3頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四前 言一些學(xué)者認為阻滯劑并不適合作為高血壓治療的一線藥物，需對適用人群作出較嚴格的限定；一些研究提示慢性HF的治療中并晨中種阻滯劑均能產(chǎn)生同樣的效果， 阻滯劑明顯不具 類效應(yīng)性。如何長期維持應(yīng)用阻滯劑，并把握其適當(dāng)?shù)膭┝?，也是臨床醫(yī)師和患者遇到的一個實際的難題。初步的流行病學(xué)調(diào)查表明，與國外同道相比，我國醫(yī)師阻滯劑的臨床使用率低，劑量偏小，差距明顯。第4頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四前 言2009年3月25日 對心血管疾病臨床治療具有重要指導(dǎo)意義的受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識在京發(fā)布 第

3、5頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四“自200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病最偉大的突破”第6頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四臨床第一個 -受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，對心絞痛有效，因在動物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者James W Black 1988年因提出-受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎第7頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四高 血 壓高血壓受體阻滯劑是抗高血壓的一線用藥。JNC7規(guī)定：高血壓合并心力衰竭、陳舊性心肌梗死、高冠狀動脈疾病危險或者糖尿病是使用受體阻滯劑

4、的強適應(yīng)癥。同期公布的歐洲高血壓治療指南規(guī)定受體阻滯劑適于使用的情況有:高血壓合并心絞痛、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、妊娠或快速性心律失常。JNC7指出，對于伴有穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，應(yīng)首選；對于伴急性冠脈綜合征患者，需要在治療初即用;可明顯降低糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和腦卒中的危險性。高血壓合并房性快速心律失常、偏頭痛或甲狀腺功能亢進的患者使用受體阻滯劑比較合適。第8頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四心力衰竭機制：上調(diào)心肌受體密度與活性防止兒茶酚胺的毒性作用抑制RAS的激活抗心律失常作用擴張冠狀動脈，增加冠狀血流量減慢心率，延長舒張期時間，改善心內(nèi)膜供血防止或減輕心

5、室重塑抗氧化促使心肌能量代謝由游離脂肪酸代謝向糖代謝轉(zhuǎn)化等。第9頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四心 力 衰 竭受體阻滯劑是治療慢性心力衰竭的有效藥物。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能級患者，LAEF40，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。第10頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四心 力 衰 竭一般在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑應(yīng)用基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑從小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg/d，2次/日），24周劑量倍增，達最大耐受劑量或目標劑量后長期維持。癥狀改善常

6、在治療23個月才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。第11頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四心 力 衰 竭受體阻滯劑的禁忌癥有:支氣管痙攣性疾病，心動過緩（心率 2 (75:25) 1 111心率加快傳導(dǎo)加快收縮力增強,傳導(dǎo)加快收縮力增強,傳導(dǎo)加快,自律性提高支氣管平滑肌2支氣管擴張冠狀動脈血管收縮1血管擴張腦血管血管收縮腹腔內(nèi)臟血管血管收縮血管擴張腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)受體阻滯劑治療心律失常的機制第23頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四1、 受體阻滯劑抗心律失常作用機制1）阻滯受體 主要甚至唯一 電生理：抑制興奮性、傳導(dǎo)性 預(yù)防缺

7、血：降低自律性、抑折返機制2）膜穩(wěn)定作用 局部麻醉奎尼丁樣作用：抑制興奮性延長不應(yīng)期延遲傳導(dǎo)3）特殊藥理作用 1 選擇性：內(nèi)在擬交感作用（似乎不是抗心律失常作用）受體阻滯劑治療心律失常的機制第24頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四Gs腺苷酸環(huán)化酶+Pacemaker Channel(HCN4)OutInATPcAMP 激動劑NacAMP-受體2、受體激動后對離子通道的作用 受體和起搏通道（Na+）受體阻滯劑治療心律失常的機制第25頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四受體和Ca2+ 通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+L-型 Ca2+通道Ca2+外膜內(nèi)膜ATPcA

8、MPPKA+ -受體激動劑受體阻滯劑治療心律失常的機制第26頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四受體和K通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+IKS 通道(KCNQ1+KCNE1)外膜內(nèi)膜ATPcAMPPKA+ -受體激動劑K+受體阻滯劑治療心律失常的機制第27頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶A受體阻滯劑治療心律失常的機制 受體被激動后與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流Na+內(nèi)流Ca+內(nèi)流第28頁，共11

9、6頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四交感激活對心室肌動作電位的影響受體阻滯劑治療心律失常的機制心室肌膜電位 (mV)0 -50200 msec鈣電流增加鉀通道更快激活鈉通道內(nèi)流增多促進細胞外鈣內(nèi)流及肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放，可使動作電位2相縮短促進細胞外鈉離子快速內(nèi)流，加快0相除極速率促進細胞內(nèi)鉀離子外流，增加了其他離子流的跨膜流動：If(起搏電流) 第29頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四AR阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)AR阻滯劑阻斷了AR激動劑對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及離子通道的作用Na

10、+內(nèi)流K+外流Ca+內(nèi)流受體阻滯劑治療心律失常的機制類似IV類藥類似I類藥類似III類藥第30頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四受體阻滯劑治療心律失常的機制受體阻滯劑通過競爭性抑制與受體結(jié)合的兒茶酚胺起作用第31頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四竇房結(jié)自律性下降（大劑量時正常者下降，病竇者更顯著）傳導(dǎo)時間延長房室結(jié)前向傳導(dǎo)減慢有效不應(yīng)期延長心房組織不同藥物作用不同心室肌對心室有效不應(yīng)期不同：或延長，或不變，或縮短（對QT間期大多延長，但使QTc縮短）旁路對旁路前向和逆向傳導(dǎo)的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時間不影響3、 受體阻滯劑對不同心肌組織的電生理作用受體阻滯

11、劑治療心律失常的機制第32頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機制，作用強弱受到心臟不同部位腎上腺素能受體分布多少的影響，因此對交感神經(jīng)末梢分布豐富的竇房結(jié)、房室結(jié)作用明顯，對心房肌、心室肌的影響較小受體阻滯劑治療心律失常的機制第33頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四對竇房結(jié)的作用抑制4相自動除極，降低自律性，減慢心率。不僅影響自律性而且影響變時性對病態(tài)竇房結(jié)作用比正常竇房結(jié)的作用更明顯受體阻滯劑治療心律失常的機制第34頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四交感神經(jīng)激活與竇房結(jié)動作電位受體阻

12、滯劑治療心律失常的機制第35頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四靜息狀態(tài)刺激交感神經(jīng) 交感激活對心電圖的影響受體阻滯劑治療心律失常的機制第36頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四對竇房結(jié)的作用自動化除極的去極化速率()自動化除極的最大舒張期電位(負)自動化除極的閾電位(負) 對竇速、竇房折返性 心動過速治療作用好受體阻滯劑治療心律失常的機制第37頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四對房室結(jié)的作用明顯延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)在室上性心動過速的治療中，對房室結(jié)依賴性的折返性心動過速（預(yù)激、房室結(jié)雙徑路）、房室結(jié)參與的快速心室率（房

13、速、房撲、房顫）療效較好受體阻滯劑治療心律失常的機制第38頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四Lipid soluble betablockerVagus nervesSympathetic nerves4、受體阻滯劑的中樞性抗心律失常作用親脂性受體阻滯劑具有中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對強。同時有可能引起 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀（嗜睡）親脂性受體阻滯劑迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心率減慢電穩(wěn)定受體阻滯劑治療心律失常的機制第39頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四b受體阻滯劑對心律失常各種機制均有治療作用自律性（降低自律性）折返性（減慢傳導(dǎo)）觸發(fā)性（減低鈣

14、負荷）受體阻滯劑治療心律失常的機制第40頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四小 結(jié)b受體阻滯劑對多種離子通道均有阻斷和抑制作用。這決定了b 受體阻滯劑是一種廣譜抗心律失常藥第41頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?2頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四受體阻滯劑治療心律失常總述1、國內(nèi)常用-受體阻滯劑及效能比值-體阻滯劑的效能比值:是指與心得安的阻滯作用相比的比值口服藥物 阻滯劑效能比值靜脈藥物 阻滯劑效能比值美托洛爾1美托洛爾1阿替洛爾1艾司洛爾0.02比索洛爾1卡維地洛10普萘洛爾1第43頁，共

15、116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四2、受體阻滯劑的藥效學(xué)影響因素-受體阻滯劑競爭性與受體結(jié)合后，減弱或阻滯了激動劑對效應(yīng)器官的作用影響-受體阻滯劑藥效學(xué)性質(zhì)的因素主要有心臟選擇性內(nèi)源性擬交感作用膜穩(wěn)定性親脂性受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?4頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四1）心臟的選擇性 心臟選擇性受體阻滯劑主要作用于心臟的1受體，特點如下：作用強：同一劑量可產(chǎn)生同樣或更大的心臟作用更安全： 對2受體的作用甚少，保護了2受體的擴血管作 用，較少引起因阻滯2受體的副作用：如誘發(fā)支氣管哮喘、低血糖、雷諾氏反應(yīng)耐受性強：對代謝的紊亂作用較小，可長期服用。劑

16、量大時也會對2受體發(fā)生作用，因為同一器官可同時存在1 、2受體，只是比例不同。 選擇性只是相對而言。受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?5頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四1） 心臟的選擇性 根據(jù)藥物對1受體阻滯的程度分為選擇性: 高選擇性和低選擇性非選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克比索洛爾ICI118.551普萘洛爾增加1選擇性無選擇性增加2選擇性1:71:7卡維地洛1:351:351:75高選擇性低選擇性非選擇性受體阻滯劑治療心律失常總述第46頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四國內(nèi)常用受體阻滯劑的心臟選擇性 口服藥物 阻滯劑效能比值

17、心臟選擇性靜脈藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性美托洛爾135 : 1美托洛爾135 : 1阿替洛爾135 : 1艾司洛爾0.02比索洛爾175 : 1卡維地洛10 7:1普萘洛爾1 1:1 .8受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?7頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四2）內(nèi)在的擬交感活性（ISA）指某些受體阻滯劑不僅具有與受體結(jié)合的必要結(jié)構(gòu)，同時還有一定的激動受體結(jié)構(gòu)，這種激動較弱，又稱部分激動劑。 安靜時體內(nèi)兒茶酚胺水平較低，阻滯作用不明顯，表現(xiàn)ISA作用，顯示“激動作用” ，對心率、心肌收縮力的抑制作用較弱，心率不減慢或減慢幅度小受體接受刺激受體被阻斷(部分激動）內(nèi)在擬交感作

18、用兒茶酚胺-受體阻滯劑受體阻滯劑治療心律失常總述第48頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四運動時兒茶酚胺增多，其ISA作用已不能顯示，而阻滯劑作用顯示，故運動時表現(xiàn)出明顯的心率減慢、心肌收縮力減弱。優(yōu)點：停藥時無撤藥綜合征缺點：臨床療效被ISA作用抵消受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?9頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）0.0001有ISA活性藥物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：無ISA活性藥物主要為美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛

19、爾。 有ISA活性藥物主要為普拉洛爾，阿普洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。心肌梗死后阻滯劑的長期治療無內(nèi)源擬交感神經(jīng)活性的藥物才能降低死亡率受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?0頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四 2）國內(nèi)常用受體阻滯劑內(nèi)在的擬交感活性 口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性美托洛爾135 : 1-阿替洛爾135 : 1-比索洛爾175 : 1-卡維地洛10 7:1 -普萘洛爾1 1:1 .8-受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?1頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四3）膜穩(wěn)定作用 即奎尼丁樣作用：抑制Na離子快速進入細胞膜內(nèi)，使跨膜動作

20、電位0相位上升速度減慢，幅度降低。 過去曾認為b 受體阻滯劑的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后來發(fā)現(xiàn)：很多b 受體阻滯劑無膜穩(wěn)定作用，同樣有抗心律失常作用，而且膜穩(wěn)定作用的血藥濃度遠遠超過治療時的血藥濃度1050倍，或更高。因此，目前認為b 受體阻滯劑的抗心律失常作用與膜穩(wěn)定作用幾乎無關(guān)。受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?2頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性美托洛爾135 : 1-阿替洛爾135 : 1-+比索洛爾175 : 1-卡維地洛10 7:1-普萘洛爾1 1:1 .8-+ 3）國內(nèi)常用受體阻滯劑的膜穩(wěn)定性

21、受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?3頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四4）國內(nèi)常用受體阻滯劑的脂溶性 脂溶性 脂溶性b受體阻滯劑（如美托洛爾）吸收快速、完全在肝臟快速代謝，代謝物無活性、受肝功影響受血漿蛋白影響大，全身各器官分布，半衰期短易通過血腦屏障，進入中樞神經(jīng)，起到中樞性抗心律失常作用，也易引起相關(guān)的副作用：頭暈、嗜睡受體阻滯劑治療心律失常總述第54頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四 水溶性b受體阻滯劑（例如：氨酰心安）1）吸收慢、不完全2）代謝極少，半衰期長3）從腎臟以原形排除，腎功障礙時，半衰期更長4）受血漿蛋白的影響小，不能廣泛分布到各臟

22、器 比索洛爾（Bisoprolol） 親脂（高吸收率）、親水（半衰期長，低首過效應(yīng)）各半，集中了兩者的優(yōu)點。受體阻滯劑治療心律失?？偸龅?5頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四4）國內(nèi)常用受體阻滯劑的親脂性 口服藥物 阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135 : 1-+阿替洛爾135 : 1-+-比索洛爾175 : 1-+卡維地洛10 7:1-+普萘洛爾1 1:1 .8-+受體阻滯劑治療心律失常總述第56頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四 理想的阻滯劑應(yīng)當(dāng)具有 1 選擇性 + 脂溶性 內(nèi)在的擬交感活性口服藥物 阻滯劑效能

23、比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135 : 1-+阿替洛爾135 : 1-+-比索洛爾175 : 1-+卡維地洛10 7:1-+普萘洛爾1 1:1 .8-+受體阻滯劑治療心律失常總述第57頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四國內(nèi)常用的b受體阻滯劑及使用方法第58頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四國內(nèi)常用的b受體阻滯劑國內(nèi)常用受體阻滯劑-體阻滯劑的效能比值:是指與心得安的阻滯作用相比的比值口服藥物 阻滯劑效能比值靜脈藥物 阻滯劑效能比值美托洛爾1美托洛爾1阿替洛爾1艾司洛爾0.02比索洛爾1卡維地洛10普萘洛爾1第59頁，共116

24、頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四1、靜脈注射受體阻滯劑作用特點：1）作用快，起效迅速：直接入血，避免肝的首次通過效應(yīng)，故需很小劑量，很短時間達到有效濃度。2）半衰期短：9min（23min達峰），20min完全清除可以避免減少副作用，集中發(fā)揮其b受體作用3）負荷劑量后常不需要靜脈維持（美托洛爾）國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法第60頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四靜脈給藥與口服給藥比較靜脈給藥的特點 1）起效快 2）療效明確 3）可反復(fù)給藥 4）半衰期短 5）獲得較為完全的受體阻滯作用國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法第61頁，共116頁，2022年，5月20

25、日，7點10分，星期四國內(nèi)應(yīng)用的靜脈制劑的受體阻滯劑艾司洛爾(Esmolol)美托洛爾（Metoprolol）國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法第62頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四具有一定心臟選擇性的靜脈應(yīng)用的受體阻斷劑它沒有內(nèi)源性擬交感活性和膜穩(wěn)定作用且脂溶性較差是超短效靜脈應(yīng)用的受體阻斷劑（其阻滯留強度約為普奈洛爾的1/4）。 國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法第63頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四艾司洛爾(Esmolol)藥代動力學(xué)起效時間：50%起效時間：0.51小時達峰時間：12小時半衰期： 36小時服用方法：50100mg，Bid，緩釋

26、劑200mg，Qd作用：與氨酰心安相同國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法第77頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四比索洛爾（Bioprolol） 高選擇性b1受體阻滯劑，即康可、博蘇藥代動力學(xué)生物利用度：達峰時間：23小時半衰期： 1012小時服用方法：2.510mg，Qd國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法第78頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四口服b受體阻滯劑的選擇美托洛爾阿替洛爾比索洛爾國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法第79頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四b受體阻滯劑在各種心律失常中的應(yīng)用第80頁，共116頁，2022年，5月2

27、0日，7點10分，星期四b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用一、竇性心動過速目的：降低伴有癥狀性竇速的心率級別：I類 C級伴有以下情況時，在治療基礎(chǔ)病的同時需治療1）高血壓 4）心衰2）心肌梗死 5）嗜鉻細胞瘤3）甲亢 6）不良性竇速第81頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四二、室上性心律失常1、手術(shù)后及交感張力增強伴發(fā)的房早，轉(zhuǎn)復(fù)局灶性房速并預(yù)防復(fù)發(fā)，但對肺心病伴發(fā)混亂性房速無效，禁忌2、室上性心動過速 常靜脈給藥，作用：轉(zhuǎn)復(fù)：對房室結(jié)依賴性的PSVT效果好減慢心率有助于刺激迷走神經(jīng)，有效終止室上速口服給藥預(yù)防復(fù)發(fā)，對激動、運動引發(fā)者長期有效3、交界區(qū)心動過速 對局灶性、非陣

28、發(fā)性心動過速有效b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第82頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四三、預(yù)激綜合征1、伴發(fā)的PSVT 90% 順向性 有效 10% 逆向性2、伴發(fā)的心房顫動 因b阻滯劑與洋地黃、鈣拮抗劑 、對AP無阻滯作用，少數(shù)有加速作用，還可引起低血壓及心臟停搏。目前對預(yù)激綜合征伴發(fā)的心律紊亂不主張應(yīng)用b阻滯劑b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第83頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四四、快速性房性心律失常1、房性心動過速 轉(zhuǎn)復(fù)57%，降低心率18%，無效25%2、心房撲動 I C 轉(zhuǎn)復(fù)23%，降低心室率49%，無效28%3、心房顫動 轉(zhuǎn)復(fù)13%，

29、降低心室率82%，無效5% 1）預(yù)防房顫：維持竇律，有效。尤其伴有心肌梗死、高 血壓，非心臟外科術(shù)后 2）控制心室率優(yōu)于地高辛，兩者合用作用更佳 3）減少房顫的持續(xù)時間，伴發(fā)的癥狀，預(yù)防短期復(fù)發(fā)b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第84頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四五、室性心律失常 與交感相關(guān)、應(yīng)急誘發(fā)、急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心衰、猝死伴發(fā)的各種室性心律失常，治療效果理想室早：減少數(shù)量80%室速：有效減少發(fā)作室顫：轉(zhuǎn)復(fù)無效 預(yù)防有效：對各種情況下（急慢性缺血 、 心衰、心肌?。┑氖翌濐A(yù)防有效b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第85頁，共116頁，2022年，5月20日，7點

30、10分，星期四六、長QT綜合征 1951年首次報告：心電圖長QT，臨床猝死暈厥，家族性耳聾，是一種離子通道病變基因型（基因病變的類型和部位）決定了表型（臨床癥候群）外顯率不同：即不同程度的表達反復(fù)暈厥或無癥狀男性兒童期，女性成人期危險性大b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第86頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四心電圖： 診斷 QTc0.45s 男性 QTc0.46s 女性、兒童 HERG通道亞單位b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第87頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四 12歲男孩反復(fù)發(fā)作性暈厥，經(jīng)診斷證實為LQT，植入ICD，此為一次發(fā)作的ICD的記錄

31、b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第88頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四分型突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現(xiàn)LQT1KCNQ1 緩慢激活延遲整流鉀電流（Iks） 5542T波寬大LQT2HERG外向快速延遲整流鉀電流（Ikr） 4045T波低平或有切跡LQT3SCN5A緩慢鈉通道失活障礙 （INa）48ST段延長或T波高尖LQT4Ankyrin-B少見LQT5mink少見3LQT6Mirpl-KCNE1導(dǎo)致緩慢激活延遲整流鉀電流減小 少見2LQT7KCNJ2內(nèi)向整流鉀電流（Ito）減弱 少見常見LQTS的分型第89頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10

32、分，星期四分型時間突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現(xiàn)誘發(fā)b治療LQT11991KCNQ1 鉀通道 5542T波寬大運動首選LQT21994HERG鉀通道4045T波低平、切跡安靜首選LQT31994SCN5A鈉通道48ST段延長、T波高尖睡眠藥物治療：QT、 QT c下降、 QTd下降b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第90頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第91頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四患者女，14歲，長QT綜合征，停受體阻滯劑一周后猝死b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第92頁，共116頁，2022年，5

33、月20日，7點10分，星期四七、心衰及心肌梗死患者伴發(fā)的心律失常1、心衰幾心肌梗死患者心律失常發(fā)生特點房性心律失常發(fā)生率高：包括房早、 房速、房顫室性心律失常發(fā)生高：室早、室速、室顫猝死比例高： II： 64 III：51% II： 332、心律失常的影響大：輔助泵作用：惡化心功能15%45AV瓣關(guān)閉作用 猝死發(fā)生率高：心衰已經(jīng)是交感系統(tǒng)激活狀態(tài)b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第93頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四3、猝死的發(fā)生：多種機制引起心肌梗死心肌肥厚原發(fā)性心肌病電/結(jié)構(gòu)異常一過性缺血/再灌注神經(jīng)心理反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌激活b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第94頁，共11

34、6頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四對心衰、冠心病、高血壓患者伴有的心律失常療效顯著，降低猝死和總死亡率死亡率n=103NYHA II其他 24%心力衰竭12%猝死64%其他15%死亡率n=232*NYHA III猝死59%死亡率n=27NYHA IV其他 11%心力衰竭56%猝死33%心力衰竭26%b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第95頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四4、房顫室顫猝死生物鏈 發(fā)生率18受累人群：器質(zhì)性/非器質(zhì)性防治：控制房顫 控制室率b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第96頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四房顫室顫猝死鏈

35、 發(fā)生原因 1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng) 2、房顫快速心室率惡化心功能 3、房顫時長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫起到關(guān)鍵性作用b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第97頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四患者男，64歲，心肌梗死急性期，因頻繁陣發(fā)性房顫誘發(fā)惡性室性心律失常，先后電轉(zhuǎn)復(fù)18次例1 房顫 室速室顫b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第98頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四例4 患者女，26歲特發(fā)性房顫2年，本次Holter記錄中猝死長短室顫b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第99頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四CAST: 類抗心律失常

36、藥物減少早搏、增加死亡回顧性分析基線時使用-阻滯劑對死亡率的影響2611例入選患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滯劑組: 718例非-阻滯劑組: 1893例結(jié)果: -阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心臟驟停（主要終點）和總死亡率均顯著降低-阻滯劑能二級預(yù)防、并可能有抗致心律失常作用Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680上海瑞金醫(yī)院施仲偉b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第100頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四During short-term phaseSurvival(%)No beta-block

37、er3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0714212810090800daysb受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第101頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四MERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSFollow-up (months)Cumulative Mortality (%)Time (days)Probability of Survival% SurvivalMonths34%Mortality:34%35%20151050036912151821p=0.0062 (adjusted)p=0.00009 (nominal)Placebo

38、Metoprolol CR/XLn=39911.00.80.60.40.20Log rank p=0.00006BisoprololPlacebon=26470200400600800CarvedilolPlacebop=0.00014 (unadjusted)p=0.0014 (adjusted)10090807060500481216202428n=2289b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第102頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四5、防治心衰、心梗猝死機制室顫閾值升高60%80作用于心率：減少猝死室顫均有心率增快心電活動穩(wěn)定中樞性：切斷交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)減弱，擴大的

39、心臟縮小使迷走神經(jīng)作用于心臟b阻滯劑降低心衰、心梗猝死其他藥物不能替代b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第103頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四分類分級級別室上性的心律失常竇性心動過速IC局灶性房速，用于轉(zhuǎn)復(fù)IIaC局灶性房速，用于預(yù)防復(fù)發(fā)IB房室結(jié)折返性心動過速IC局灶性交界區(qū)心動過速IIaC非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速IIaCWPW伴癥狀性心律失常IIaC房撲房撲室率控制，耐受性差I(lǐng)IaC房撲室率控制，耐受性好ICb受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第104頁，共116頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四房顫（ESC/AHA/ACC）預(yù)防（AMI、HF、HTA、外科手術(shù)后，轉(zhuǎn)復(fù)竇律后）IA慢性室率控制IB急性室率控制IA轉(zhuǎn)復(fù)竇律IIaB與地高辛合用，控制室率IIaA心衰時，急性室率控制IIbC室性心律失常心梗后早期心律失?？刂艻A心梗后晚期心律失常控制IA心衰和心梗后猝死的預(yù)防IAb受體阻滯劑