腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用課件

1、腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用1腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用1【培訓(xùn)目標(biāo)】 1. 了解糖皮質(zhì)激素的作用和種類(lèi)。2. 了解糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。3. 掌握糖皮質(zhì)激素在常見(jiàn)腎病中的應(yīng)用。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用2【培訓(xùn)目標(biāo)】 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用2糖皮質(zhì)激素的作用 糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等藥理作用。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用3糖皮質(zhì)激素的作用腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用3糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)和臨床選擇 糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)繁多，可根據(jù)半衰

2、期不同分成短效、中效和長(zhǎng)效三種。 短效：生物半衰期6 12h，如可的松、氫化可的松； 中效：生物半衰期12 36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍； 長(zhǎng)效：生物半衰期48 72h，如地塞米松、倍他米松。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)和臨床選擇 糖皮質(zhì)激素的種長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)的不良反應(yīng)1. 類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 2. 誘發(fā)或加重感染3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加劇潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔4. 誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化5. 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、影響生長(zhǎng)發(fā)育、自發(fā)性骨折、孕婦可致畸胎等6. 興奮中樞：可誘發(fā)精神病或癲癇腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用5

3、長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)的不良反應(yīng)1. 類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 糖皮質(zhì)激素在常見(jiàn)腎臟疾病中的應(yīng)用 一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類(lèi)、劑量、使用方法和時(shí)間。需密切評(píng)估療效、不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用6糖皮質(zhì)激素在常見(jiàn)腎臟疾病中的應(yīng)用 一般建議在腎腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。?）微小病變性腎病(MCD) MCD又稱(chēng)為脂性腎病，糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變性腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢(shì)。 對(duì)兒童MCD-NS，推薦潑尼松（龍）口服60mg/d(不超過(guò)80 mg/d)或甲潑尼龍48 mg

4、/d，治療4 6周后（90%的患者尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰），劑量調(diào)整為隔日潑尼松（龍）40mg/，或甲潑尼龍32 mg/，標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù)發(fā)，可適當(dāng)延長(zhǎng)維持治療用藥時(shí)間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%，總療程6個(gè)月以上，可降低復(fù)發(fā)率。腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用7腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病（1）微小病變性腎病(MCD)腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。?）微小病變性腎病(MCD) 成人近25%的腎病綜合征（NS）患者為MCD，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素治療。治療起始劑量以潑尼松（龍）1mg/kg/d（最大劑量不超過(guò)80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/

5、d。多數(shù)患者于足量激素治療8周獲得緩解，如足量激素治療8周未獲得完全緩解時(shí)，排除可逆因素和合并癥后，可適當(dāng)延長(zhǎng)足量激素治療至12 16周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開(kāi)始減量，每2周減去原劑量的5 10。并以每日或隔日5 10mg或甲潑尼龍4 8mg，維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個(gè)月。腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用8腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病（1）微小病變性腎病(MCD)腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （2）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSG） 對(duì)于表現(xiàn)為FSG-NS患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變性腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。單純激素治療療效常有限，且起

6、效較慢，部分和完全緩解率不高，成人中位完全緩解時(shí)間為3-4個(gè)月。對(duì)于激素依賴(lài)或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用9腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （2）局灶性節(jié)段性腎小球硬化腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （3）膜性腎病（MN） MN多發(fā)生于成年人。單用激素治療常常無(wú)效或療效不好，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5 1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4 0.8mg/kg/d，如治療獲得完全或部分緩解，則激素酌情減量并維持，總療程至少6 12月。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用10腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾

7、病 （3）膜性腎病（MN）腎臟疾腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （4）膜增生性腎小球腎炎 （MPGN） 膜增生性腎小球腎炎，又常稱(chēng)為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎的療效不肯定，目前也無(wú)較為統(tǒng)一的治療方案。糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)改善I型 MPGN患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用11腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （4）膜增生性腎小球腎炎 （腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （5）IgA腎病 原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理檢查和臨床情況選擇適當(dāng)治療方法，強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。 24h尿蛋

8、白定量小于1.0g的患者，尚無(wú)足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效。 24 h尿蛋白定量介于1.0g 3.5 g，如腎功能正常時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動(dòng)性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素用法為：潑尼松(龍) 0.5 1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4 0.8mg/kg/d，持續(xù)給藥6 8周后逐漸減量，減至每日或隔日5 10mg時(shí)維持?？偗煶虨?個(gè)月或根據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)。腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用12腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （5）IgA腎病腎臟疾病中激腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （5）IgA腎病 尿蛋白定量3.5g/24h，臨床

9、表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同MCD。若病理提示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無(wú)明顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥。 臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-新月體腎炎類(lèi)型的，治療同急進(jìn)性腎炎，需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5 1g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l 2個(gè)療程，然后予潑尼松（龍）0.6 1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5 0.8mg/kg口服治療，療程同上。 臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不建議激素治療。 腎功能檢查明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療。腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用13腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （

10、5）IgA腎病 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （6）急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN） 又稱(chēng)新月體性腎小球腎炎（CrGN），必須根據(jù)腎活檢分型治療。根據(jù)免疫病理分為三型，各型有不同的病因。 I型：抗腎小球基膜抗體（GBM）型。足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松（龍）每日1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg），或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根據(jù)病情重復(fù)使用甲潑尼龍沖擊，然后給予足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。同時(shí)可進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療。 II型：免疫復(fù)合物型?？梢?jiàn)于IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎，狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎等。建議糖皮質(zhì)激素

11、聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見(jiàn)I型新月體腎炎。 III型：少免疫復(fù)合型。具體情況參照系統(tǒng)性血管炎。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用14腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （6）急進(jìn)性腎小球腎炎（RP腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病（7） 其它 急性鏈球菌感染后腎炎(除病理表現(xiàn)為II型新月體腎炎外)一般不用激素治療。腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用15腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾?。?） 其它腎臟疾病中激素的合腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病（1）狼瘡性腎炎(LN) 提倡個(gè)體化的治療方案。以腎臟病理活檢為主要的治療依據(jù)。需要定期評(píng)價(jià)治療效果，單一激素口服治療可能效果不佳，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。 I型、II

12、型：對(duì)于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針對(duì)狼瘡性腎炎給予特殊治療。若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。 III型和IV型：糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑。治療分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能，小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng)。腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用16腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN) 腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN) 輕至中度III型LN：病理

13、表現(xiàn)為輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，累及的腎小球少，沒(méi)有明顯的袢壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變?？山o予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍每日0.8mg/kg/d口服，共4 8周。如反應(yīng)良好，可于6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5 10mg或甲潑尼龍4-8mg維持。如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑。 重度III型LN：有嚴(yán)重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成，治療同IV型LN。 IV型LN：可給予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d ,需要聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。 （a）臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征； （b）腎活檢顯示腎小球

14、有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死；腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用17腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病（1）狼瘡性腎炎(LN) 腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN) （c）嚴(yán)重血細(xì)胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。具體用法為甲潑尼龍0.5 1.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5 1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4 0.8mg/kg/d。4 8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5 10mg或甲潑尼龍4 8mg維持。 V型LN：?jiǎn)渭僔型LN給予每日潑尼松（

15、龍）1mg/kg或甲潑尼龍0.8mg/kg，共8周。有反應(yīng)者3 4月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5 10mg或甲潑尼龍4 8mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。 VI型LN：腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有LN以外的SLE活動(dòng)可用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用18腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾?。?）狼瘡性腎炎(LN)腎臟疾腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 （2） 系統(tǒng)性血管炎 絕大多數(shù)成人少免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關(guān)，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即少免疫復(fù)合物新月體腎炎。 足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg

16、，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4 8周后逐漸減量，一般于6個(gè)月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5 15mg或甲潑尼龍4 12mg維持治療，同時(shí)合用免疫抑制劑，總療程一般不少于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)維持治療時(shí)間。對(duì)重癥患者可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊(500mg/d，連續(xù)應(yīng)用3 5天)治療，并給予血漿置換或免疫吸附治療。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用19腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 （2） 系統(tǒng)性血管炎 腎小管-間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎（AIN） （1）特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 可給予潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，2 4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，部分患者治療4 6周可以停藥，一些繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。 腎臟疾病中激素的合理應(yīng)用20腎小管-間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎（AIN） （1）特發(fā)性急腎小管-間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎（AIN） （2）藥物過(guò)敏性急性間質(zhì)性腎炎 首先應(yīng)停用可疑藥物，對(duì)于出現(xiàn)明顯腎功能損傷者，伴腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞明顯浸潤(rùn)時(shí)，