糖尿病的診療和治療培訓(xùn)課件

1、問 題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療糖尿病的診療和治療10/8/20221問 題糖尿病的概念糖尿病的診療和治療10/3/20糖尿病的概念 糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以慢性高血糖為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，長期血糖控制不良會引發(fā)心臟、腦、腎、眼、足、消化道及生殖系統(tǒng)各種并發(fā)癥

2、，且無法治愈。 糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇。中醫(yī)將糖尿病的“三多”謂“三消”，即多飲為“上消”，多食為“中消”，多尿為“下消”。糖尿病的診療和治療10/8/20222糖尿病的概念 糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及高血糖治療愿景和現(xiàn)實間的巨大差距病因的復(fù)雜性疾病的進(jìn)展性手段的局限性行為的局限性糖尿病的診療和治療10/8/20223高血糖治療愿景和現(xiàn)實間的巨大差距病因的復(fù)雜性糖尿病的診療和治問 題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療糖尿病的診療和治療10/8/20224問 題糖尿病的概念

3、糖尿病的診療和治療10/3/202242型糖尿病的流行病學(xué)2007-08年,在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織下,在全國14 個省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計我國20 歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村4310 萬，城市4930 萬左右。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。1 型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。2008 年的資料顯示，通過對16,286 名中國18 個城市妊娠女性進(jìn)行篩查,妊娠糖尿病的患病率為 4.3%.糖尿病的診療和治療10/8/202252型糖尿病的流行病學(xué)2007-08年,

4、在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分問 題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療糖尿病的診療和治療10/8/20226問 題糖尿病的概念糖尿病的診療和治療10/3/胰島素生理胰腺約含2550萬個胰島，總重量約1克；每個胰島直徑約40400um，包含四種細(xì)胞： A細(xì)胞，占胰島細(xì)胞25%胰高血糖素 B細(xì)胞，占胰島細(xì)胞60%胰島素 生長抑素（）細(xì)胞生長抑素（抑制上述兩種激素分泌） 胰多肽（PP）細(xì)胞胰多肽（抑制胰酶分泌）。上述四種細(xì)胞占胰島細(xì)胞總量的95%98%。另外還有 D1 VIP樣舒血管腸肽 Ec5-羥色胺

5、胎兒胰島內(nèi)尚有分泌胃泌素G細(xì)胞胃泌素糖尿病的診療和治療10/8/20227胰島素生理胰腺約含2550萬個胰島，總重量約1克；糖尿病的胰島內(nèi)幾種細(xì)胞之間的相互關(guān)系 胰島作為一功能單位島內(nèi)幾種細(xì)胞所分泌的激素相互制約、相互影響以調(diào)節(jié)代謝內(nèi)環(huán)境的恒定，一旦這種調(diào)節(jié)失靈或紊亂，都會導(dǎo)致或加重糖尿病的高血糖。 糖尿病的診療和治療10/8/20228胰島內(nèi)幾種細(xì)胞之間的相互關(guān)系 胰島作為一功能單位島內(nèi)幾種胰島素分子結(jié)構(gòu)前胰島素原109個氨基酸組成。 胰島素原86個氨基酸組成。胰島素51個氨基酸組成。胰島素 由51個氨基酸組成，酸性，等電點5.3； 由A鏈和B鏈組成，A鏈21個氨基酸、B鏈30個氨基酸組成。

6、C肽是由31個氨基酸組成的連接胰島素A鏈和B鏈的連接肽，與胰島素等分子分泌。糖尿病的診療和治療10/8/20229胰島素分子結(jié)構(gòu)前胰島素原109個氨基酸組成。 糖尿病的診療糖尿病的診療和治療10/8/202210糖尿病的診療和治療10/3/202210健康人全天血糖和胰島素的變化9.05.60789101112123456789胰島素血糖上午下午早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(U/mL)血糖(mmol/L)時間11.1糖尿病的診療和治療10/8/202211健康人全天血糖和胰島素的變化9.05.60789101112胰島素的釋放每日分泌約2mg (48u)胰島素，占儲存總量

7、的約1/5?；A(chǔ)胰島素1u/小時，共24u ，基礎(chǔ)胰島素呈脈沖式分泌，5秒鐘分泌一次。三餐后負(fù)荷量總量約24u。胰島素原小于2%（活性近為真胰島素的1015%）?？崭挂葝u素水平520U/ml。口服葡萄糖后胰島素濃度可以升高510倍。首經(jīng)門靜脈時，在肝臟大約4050%的胰島素被降解。糖尿病的診療和治療10/8/202212胰島素的釋放每日分泌約2mg (48u)胰島素，占儲存總量的胰島素注射葡萄糖或進(jìn)餐時分泌時相靜脈注射25克葡萄糖： 第一時相 1分鐘開始升高， 35分達(dá)高峰。血糖5.5mmol/L，出現(xiàn)第二相分泌， 第二時相 3060分鐘達(dá)高峰 。進(jìn)餐后810分開始升高， 3045分達(dá)高峰，

8、90120恢復(fù)到基礎(chǔ)值。糖尿病的診療和治療10/8/202213胰島素注射葡萄糖或進(jìn)餐時分泌時相靜脈注射25克葡萄糖：糖尿病胰島素分泌時相時間 (分鐘)0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌葡萄糖血漿胰島素U/L糖尿病的診療和治療10/8/202214胰島素分泌時相時間 (分鐘)0204060801000306胰島素的代謝與分解結(jié)合：胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但與胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時間延長。半衰期：4-5分鐘。清除：主要在肝臟和腎臟清除流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被攝取并被代謝分解肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3

9、:2糖尿病的診療和治療10/8/202215胰島素的代謝與分解結(jié)合：胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但與胰島素胰島素的生物學(xué)效應(yīng)胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素 葡萄糖促進(jìn)骨骼肌對葡萄糖的攝取（GLUT4）促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖利用（進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化）促進(jìn)肝糖原的生成，抑制肝糖原分解，減少肝糖輸出。抑制糖異生為葡萄糖脂肪抑制脂肪分解促進(jìn)脂肪酸再酯化-脂肪合成抑制酮體生成促進(jìn)蛋白質(zhì)合成促有絲分裂糖尿病的診療和治療10/8/202216胰島素的生物學(xué)效應(yīng)胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素糖尿病的診療問 題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治

10、療的意義低血糖的預(yù)防與治療糖尿病的診療和治療10/8/202217問 題糖尿病的概念糖尿病的診療和治療10/3/20222型糖尿病的病理生理：傳統(tǒng)包括三方面主要缺陷胰島高血糖肝臟 胰島素不足胰島素抵抗 (葡萄糖攝取減少)胰腺肌肉和脂肪過多胰高糖素胰島素減少細(xì)胞產(chǎn)生過多胰高糖素糖輸出過多B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素減少糖尿病的診療和治療10/8/2022182型糖尿病的病理生理：傳統(tǒng)包括三方面主要缺陷胰島高血糖肝臟 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理環(huán)境因素： 妊娠、內(nèi)分泌疾病、宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物胰島素抵抗（IR）（肌肉、肝臟）環(huán)境因素： 肥胖、吸煙、藥物2型糖尿病遺傳因素B 細(xì)胞分泌缺陷葡萄糖毒性高血糖糖耐量減低糖尿病的

11、診療和治療10/8/2022192型糖尿病發(fā)病機(jī)理環(huán)境因素：胰島素抵抗（IR）（肌肉、肝臟）2型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制基因易感性 環(huán)境糖耐量正常糖耐量減低糖尿病B 細(xì)胞衰竭期胰島素抵抗胰島素分泌受損第一時相胰島素分泌缺失胰島素脈沖分泌受損B細(xì)胞衰減期糖尿病的診療和治療10/8/2022202型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制基因易感性 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理2型糖尿病發(fā)病機(jī)理主要包括胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷二個方面。胰島素抵抗從糖尿病前期就開始，并貫穿病程全過程。胰島素分泌缺陷的表現(xiàn)主要包括：1、胰島素對葡萄糖刺激的第一相分泌喪失；2、胰島素第二相延緩；3、對葡萄糖刺激的感知喪失或反應(yīng)遲鈍；4、胰島素分泌的脈

12、沖數(shù)、頻率、振幅變化及其節(jié)律紊亂等，以至胰島素水平與血糖水平不同步，導(dǎo)致糖代謝紊亂。其中糖毒性和脂毒性在糖尿病發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。糖尿病的診療和治療10/8/2022212型糖尿病發(fā)病機(jī)理2型糖尿病發(fā)病機(jī)理主要包括胰島素抵抗和胰島時 間 8006am10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰島素分泌速率(pmol/min)健康人T2DM胰島素分泌模式糖尿病的診療和治療10/8/202222時 間 8006am10am2pm6pm10pm2am6am2型糖尿病患者胰島素分泌特點1、24小時胰島素分泌總量與健康者相似 ；2、胰島素分泌搏動小而不規(guī)

13、則 ；3、缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素分泌應(yīng)答 ；4、餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài) ；5、對其它胰島素分泌促進(jìn)劑反應(yīng)“正?！保咸烟窃鲂ё饔媒档突蛘呦?；6、胰島素原分泌增加，高達(dá)5%8%。糖尿病的診療和治療10/8/2022232型糖尿病患者胰島素分泌特點1、24小時胰島素分泌總量與健康胰島素第一時相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出；抑制脂肪分解，限制游離脂酸進(jìn)入肝臟；抑制胰高血糖素分泌。2、減輕餐后血糖上升。3、減輕后期的高胰島素血癥。 第一相釋放消失是2型糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)致餐后血糖升高和餐后胰島素繼發(fā)性升高

14、。糖尿病的診療和治療10/8/202224胰島素第一時相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：糖尿病的診正常人2型糖尿病人20g 葡萄糖胰島素正常人IGT/糖尿病時間 (分)Adapted from Grodsky GM. Diabetes 1989;38:6736781545751050:005糖尿病的診療和治療10/8/202225正常人2型糖尿病人20g 胰島素正常人IGT/糖尿病時間 (胰島素第一相分泌抑制肝糖生成2型糖尿病正常人fmol/l60060120180240300糖攝入后時間(分鐘）603045血漿胰高糖素pmol/l012024036060060120180240300血漿

15、胰島素mmol/l60060120180240300糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿血糖mol/kg/min600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成412糖尿病的診療和治療10/8/202226胰島素第一相分泌抑制肝糖生成2型糖尿病正常人fmol/l6早期對葡萄糖刺激敏感性的選擇性喪失2型糖尿病-健康對照6040200-601005分鐘精氨酸 2.5g-601005葡萄糖 20g糖尿病的診療和治療10/8/202227早期對葡萄糖刺激敏感性的選擇性喪失2型糖尿病-健康對照604葡萄糖毒性由于B細(xì)胞功能下降等因素導(dǎo)致的高血糖會反過來作用于B細(xì)胞，導(dǎo)致B細(xì)胞功能的進(jìn)一步下降，如此

16、產(chǎn)生惡性循環(huán)，使患者的血糖持續(xù)升高，這就是所謂的葡萄糖毒性。是2型糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能障礙的重要原因之一。所以保護(hù)2型糖尿病胰島功能的重要手段是減弱葡萄糖毒性。葡萄糖毒性的發(fā)生機(jī)理：1、過高的血糖加速了B細(xì)胞的凋亡。實驗表明：培養(yǎng)在葡萄糖濃度為11.1mmol/L的培養(yǎng)基中B細(xì)胞的凋亡速度是糖濃度為5.5mmol/L培養(yǎng)基的2.4倍，同時，高糖中B細(xì)胞的增殖速度下降了42%。2、高血糖引起的胰島蛋白質(zhì)糖基化的淀粉樣物質(zhì)沉積。糖毒性造成的B細(xì)胞功能障礙早期是可逆的，隨著時間的延長，B細(xì)胞的損害即不可恢復(fù)。所以，應(yīng)該在可逆階段及時降低血糖，盡快解除糖毒性，使B細(xì)胞功能盡早恢復(fù)。糖尿病的診療和治

17、療10/8/202228葡萄糖毒性由于B細(xì)胞功能下降等因素導(dǎo)致的高血糖會反過來作用于高葡萄糖抑制 B 細(xì)胞胰島素基因表達(dá) 0 2 4 6 8 10 12 14 16葡萄糖刺激時間（天）1.00.80.60.4 0.2Ins/beta-actin mRNA2.2mmol/L5.5mmol/L11.1mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L糖尿病的診療和治療10/8/202229高葡萄糖抑制 B 細(xì)胞胰島素基因表達(dá) 0 2脂毒性脂毒性即脂肪異常沉積于非脂肪組織內(nèi)，造成所沉積的組織功能障礙。脂毒性在2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥的形成中具有重要意義。脂毒性機(jī)理：異常升高的游離脂肪酸（FFA

18、）水平是造成2型糖尿病脂毒性的重要原因，研究表明：FFA短期內(nèi)對B細(xì)胞的作用是刺激其分泌較多的胰島素，但長期的高濃度FFA促進(jìn)B細(xì)胞的凋亡，使B細(xì)胞分泌胰島素水平下降是。脂毒性的干預(yù)：防治脂毒性應(yīng)從下方面進(jìn)行干預(yù)： 生活方式干預(yù)； 噻唑烷二酮類藥物使用； 二甲雙胍； 他汀類和貝特類調(diào)脂藥物：可以通過降低TC、TG水平而降低血脂，改善脂毒性。糖尿病人良好的血脂控制水平是：TC4.5mmol/L,TG1.1mmol/L,LDL2.5mmol/L。糖尿病的診療和治療10/8/202230脂毒性脂毒性即脂肪異常沉積于非脂肪組織內(nèi)，造成所沉積的組織功2型糖尿病病理生理及臨床特點起源于胰島素抵抗，胰島B細(xì)

19、胞分泌胰島素由代償性分泌增多相對不足顯著不足，是每個病人必然的病理變化過程。傳統(tǒng)的治療方法是：開始可不用口服降糖藥用口服降糖藥最終都要用胰島素治療。現(xiàn)在提倡盡早使用胰島素治療以更好的控制血糖、干預(yù)糖尿病病情進(jìn)展.糖尿病的診療和治療10/8/2022312型糖尿病病理生理及臨床特點起源于胰島素抵抗，胰島B細(xì)胞分泌2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退B細(xì)胞功能衰退可作為一種程序成為DM演變過程的一部分，由基因決定。B細(xì)胞功能30%年數(shù)020406080100B-細(xì)胞功能 (% )-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456在發(fā)病前約10年B細(xì)胞功能已經(jīng)開始下降B細(xì)胞功能50%每年以4-6

20、%下降糖尿病的診療和治療10/8/2022322型糖尿病胰島B細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退B細(xì)胞功能衰退B細(xì)胞功能32型糖尿病胰島細(xì)胞功能演變的四個時期1期（ 細(xì)胞功能代償期） 血糖正常 高胰島素血癥 細(xì)胞結(jié)構(gòu)及胰島素基因表達(dá)正常 2期（ 細(xì)胞功能輕度失代償期、IGT/IFG） 血糖異常，主要餐后血糖升高。 1相分泌基本消失 胰島素mRNA水平及細(xì)胞儲存的胰島素量正常3期（ 細(xì)胞功能重度失代償期，糖尿病） 高血糖癥 胰島素mRNA水平及細(xì)胞儲存胰島素量減少4期（ 細(xì)胞功能完全失代償期） 重度高血糖 對促泌劑無效 細(xì)胞合成及分泌功能基本喪失糖尿病的診療和治療10/8/2022332型糖尿病胰島細(xì)胞功能演變

21、的四個時期1期（ 細(xì)胞功能代償期）口服藥物療效逐漸下降的 主要原因-B細(xì)胞功能減退診斷糖尿病時B細(xì)胞功能降低超過50%30%30-50%胰島素治療口服藥物3年后50的患者 需要聯(lián)合治療9年后75的患者 需要聯(lián)合治療每年以4-6%下降糖尿病的診療和治療10/8/202234口服藥物療效逐漸下降的 主2型糖尿病B細(xì)胞缺陷 胰島素分泌缺陷：胰島素脈沖式分泌的異常：高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退；其次晝夜脈沖規(guī)律性減退。葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變：選擇性喪失對葡萄糖的敏感性；病程早期以1相分泌缺失為特征。胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為真胰島素。糖尿病的診療和治療10/8/2022352型糖尿病B細(xì)胞缺陷 胰

22、島素分泌缺陷：糖尿病的診療和糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（1）一、胰島B細(xì)胞損傷：原因：不可控因素：遺傳、性別、年齡。 可控因素：1、胰島素抵抗，2、氧化應(yīng)激，3、糖毒性，4、脂毒性，5、胰島淀粉樣多肽沉積，治療：1、移植治療，2、蜜月期療法，3、2型糖尿病治療原則是充分使用消除抵抗藥物與胰島素聯(lián)合治療，4、消除脂毒性，5、消除自由基，6、胰島素治療，7、胰高血糖素樣多肽（GLP-1）受體激動劑治療，8、二肽基肽酶-4（DDP-）抑制劑治療。（參考實用糖尿病雜志2012年第五期）糖尿病的診療和治療10/8/202236糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（1）一、胰島B細(xì)胞損傷：（參考糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理

23、及對策（2）二、骨骼肌胰島素抵抗原因：1、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)障礙， 2、肌糖原合成減少， 3、脂毒性， 4、線粒體功能障礙， 5、脂肪細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子-a、瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素）的作用。治療：1、有氧運(yùn)動， 2、胰島素增敏劑， 3、二甲雙胍。（參考實用糖尿病雜志2012年第五期）糖尿病的診療和治療10/8/202237糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（2）二、骨骼肌胰島素抵抗（參考糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（3）三、肝臟在糖尿病發(fā)病的作用（肝源性糖尿?。?肝糖輸出增多原因：1、胰島素抵抗物（胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素及游離脂肪酸）增多， 2、胰島素受體變化 3、胰島素分泌代謝異常 4、肝炎病

24、毒、細(xì)胞因子及免疫復(fù)合物損害 5、肝酶活性異常。治療：1、積極治療原發(fā)病， 2、飲食控制， 3、胰島素治療。（參考實用糖尿病雜志2012年第五期）糖尿病的診療和治療10/8/202238糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（3）三、肝臟在糖尿病發(fā)病的作用（糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（4）四、脂肪組織胰島素抵抗原因：1、脂肪因子（瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素及腫瘤壞死因子-a ）， 2、游離脂肪酸， 3、其它器官內(nèi)脂肪組織浸潤及細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚。治療：1、飲食干預(yù) 2、體力活動 3、行為方式調(diào)整 4、藥物減重 5、手術(shù) 6、藥物治療（正在研發(fā)中）（參考實用糖尿病雜志2012年第五期）糖尿病的診療和治療10/8/20

25、2239糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（4）四、脂肪組織胰島素抵抗（參考糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（5）五、腸道激素 主要有回腸下段和結(jié)腸的L細(xì)胞分泌的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和由十二指腸和空腸上段的K細(xì)胞分泌胃抑肽（又稱葡萄糖依賴促胰島素多肽,GIP ）原因：1、GLP-1分泌減少 2、DDP-活性增強(qiáng)，使GLP-1快速破壞 3、GIP分泌增多，機(jī)體對GIP刺激胰島素分泌存在抵抗。治療：1、GLP-1受體激動劑，有艾塞那肽和利拉魯肽 2、DDP-抑制劑。（參考實用糖尿病雜志2012年第五期）糖尿病的診療和治療10/8/202240糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（5）五、腸道激素 主要有回腸糖

26、尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（6）六、胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素增多原因：1、胰高血糖素基因表達(dá)調(diào)控失調(diào)， 2、胰高血糖素分泌的調(diào)控失調(diào)， 3、胰島A細(xì)胞功能異常（胰高血糖素分泌過度、餐后胰高血糖素的抑制缺失、胰高血糖素對低血糖反應(yīng)失靈，高蛋白飲食導(dǎo)致更多胰高血糖素釋放）。治療：1、胰島素增敏劑 2、GLP-1受體激動劑，有艾塞那肽和利拉魯肽 3、DDP-抑制劑。（參考實用糖尿病雜志2012年第五期）糖尿病的診療和治療10/8/202241糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（6）六、胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（7）七、腎臟與糖尿病發(fā)病的關(guān)系動物模型證實糖尿病時腎小管重吸收葡萄糖顯著增

27、強(qiáng)。目前尚無對策。（參考實用糖尿病雜志2012年第五期）糖尿病的診療和治療10/8/202242糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（7）七、腎臟與糖尿病發(fā)病的關(guān)系（糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（8）八、大腦組織與糖尿病發(fā)病的關(guān)系原因：1、胰島素抵抗，胰島素對食欲中樞的抑制作用消失。 2、食欲調(diào)節(jié)中樞受損治療：1、胰島素增敏劑 2、二甲雙胍 3、GLP-1受體激動劑治療，抑制食欲中樞。（參考實用糖尿病雜志2012年第五期）糖尿病的診療和治療10/8/202243糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對策（8）八、大腦組織與糖尿病發(fā)病的關(guān)問 題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷

28、2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療糖尿病的診療和治療10/8/202244問 題糖尿病的概念糖尿病的診療和治療10/3/202糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以靜脈血糖為準(zhǔn)）1. 有糖尿病癥狀：（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加：1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）11.1mmol/L(200mg/dl) 或2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進(jìn)食熱量）7.0mmol/L(126mg/dl) 或3）葡萄糖負(fù)荷后2 小時血糖11.1mmol/L(200mg/dl)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿

29、病的診療和治療10/8/202245糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以靜脈血糖為準(zhǔn)）1. 有糖尿病癥狀：（典型青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點 鑒別點 1型糖尿病 2型糖尿病起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點 體重下降 多尿 煩渴，多飲 酮癥 常見 通常沒有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體 ICA陽性 GAD抗體陽性 ICA512陽性 治療 胰島素 生活方式、 口服降糖藥或胰島素 相關(guān)的自身免疫性疾病 有 無肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性糖尿病的診療和治療10/8/202246青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點

30、 鑒別點 問 題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療糖尿病的診療和治療10/8/202247問 題糖尿病的概念糖尿病的診療和治療10/3/2022型糖尿病以往治療選擇胰島素抵抗胰高糖素抑制不足A細(xì)胞功能失調(diào)胃腸道吸收葡萄糖慢性B細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足B細(xì)胞功能異常未解決未解決二甲雙胍格列酮類磺脲類格列奈類-糖苷酶抑制劑糖尿病的診療和治療10/8/2022482型糖尿病以往治療選擇胰島素抵抗胰高糖素胃腸道吸收慢性B細(xì)胞現(xiàn)今糖尿病治療存在的問題及今后的發(fā)展趨勢目前的問題血糖控制不理想B細(xì)胞功能

31、的進(jìn)行性喪失體重增加低血糖風(fēng)險增加各種藥物各自的局限性 控制高血糖 空腹及餐后高血糖 持續(xù)改善血糖控制 改善 胰島素分泌 & 胰島素抵抗&抑制胰高糖素 安全性 較低的低血糖風(fēng)險 不增加體重 無其它不良反應(yīng)依從性 用藥簡單方便 減少 大血管/心血管疾病 微血管并發(fā)癥今后的方向糖尿病的診療和治療10/8/202249現(xiàn)今糖尿病治療存在的問題及今后的發(fā)展趨勢目前的問題血糖控制不治療策略應(yīng)基于:1個中心+2個基本點糖尿病的診療和治療10/8/202250治療策略應(yīng)基于:1個中心+2個基本點糖尿病的診療和治療10/2型糖尿病治療原則糖尿病的基本治療原則包括飲食控制、運(yùn)動療法、病情監(jiān)測、糖尿病教育及中西醫(yī)

32、結(jié)合的藥物治療，既所謂的“五駕馬車”?！拔羼{馬車”的關(guān)系：教育心理療法是統(tǒng)帥，飲食療法是基礎(chǔ)，運(yùn)動療法是手段，藥物治療是關(guān)鍵，自我病情監(jiān)測是保證。糖尿病的診療和治療10/8/2022512型糖尿病治療原則糖尿病的基本治療原則包括飲食控制、運(yùn)動療法2型糖尿病治療的任務(wù)晝夜24h的血糖周期變化1天5期，包括：上午、下午、睡前，前半夜和黎明期五個血糖波動期。各期特點：白天三餐餐后高血糖；夜11時睡眠至凌晨3時，可稱為前半夜，既無腸道葡萄糖攝入，又無黎明激素所致肝葡萄糖輸出，故易發(fā)生低血糖，稱為低血糖易感期；無論正常人或糖尿病人，均存在黎明現(xiàn)象（凌晨3時至上午9時為黎明期），即拮抗胰島素的升血糖激素分

33、泌增多，引起黎明期高血糖。1、降低三餐后血糖，可用短效胰島素或口服降糖藥物。2、防止前半夜低血糖反應(yīng)，可睡前少量進(jìn)食預(yù)防。3、控制黎明期高血糖，即空腹血糖，只能在22：00時后注射中效胰島素。降糖的同時，降脂、降壓、減輕體重，抗凝改善微循環(huán)作用。糖尿病的診療和治療10/8/2022522型糖尿病治療的任務(wù)晝夜24h的血糖周期變化1天5期，包括：中國2型糖尿病的控制目標(biāo) 項 目 目標(biāo)值血糖（mmol/L） 空 腹 3.97.2 mmol/L (70130mg/dl) 非空腹 10.0 mmol/L （ 180 mg/dl) HbA1c（%） 7.0血壓（mmHg） 1.0(40mg/dl） 女

34、性 1.3(50mg/dl）TG（mmol/l） 1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2） 24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 2.5（22mg/g） 女 性 3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率 20 ug/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周） 150糖尿病的診療和治療10/8/202253中國2型糖尿病的控制目標(biāo) 項 目 高血糖的治療路徑糖尿病的診療和治療10/8/202254高血糖的治療路徑糖尿病的診療和治療10/3/202254改善或保護(hù)胰島

35、B細(xì)胞功能措施1、盡力延緩或避免胰島B細(xì)胞功能的過快過早衰竭。2、長期理想控制血糖。3、避免長期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其是強(qiáng)效刺激劑如優(yōu)降糖。4、合理應(yīng)用改善胰島素抵抗和減輕“脂毒性”的噻唑烷二酮類藥物。5、強(qiáng)調(diào)：、早期時相胰島素促分泌劑（非磺脲類促泌劑）的應(yīng)用；、早期聯(lián)合應(yīng)用口服降血糖藥物；、早期聯(lián)合或換用胰島素治療。糖尿病的診療和治療10/8/202255改善或保護(hù)胰島B細(xì)胞功能措施糖尿病的診療和治療10/3/202型糖尿病的飲食控制治療 飲食控制治療的目標(biāo)達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重

36、/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重糖尿病的診療和治療10/8/2022562型糖尿病的飲食控制治療 飲食控制治療的目標(biāo)糖尿病的 脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%。 食物中膽固醇攝入量14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動。運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動5天，每次30分鐘。活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿

37、病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。糖尿病的診療和治療10/8/2022592型糖尿病的運(yùn)動鍛煉體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地2型糖尿病的口服降糖藥物治療 一、降血糖藥物：磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑（格列奈類）瑞格列奈和那格列奈DPP-VI（二肽基肽酶-4）抑制劑：維格列汀、沙格列汀和西格列汀。 二、抗高血糖藥物雙胍類 ：二甲雙胍類 降糖靈胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）吡格列酮和羅格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖和伏格列波糖糖尿病的診療和治療10/8/2022602型糖尿病的口服降糖藥物治療 一、降血糖藥物：糖尿病的診各類口服降糖藥的作用部位諾和龍(瑞格列奈)磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡

38、萄糖糖苷酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑GLP-1DDP-糖尿病的診療和治療10/8/202261各類口服降糖藥的作用部位諾和龍(瑞格列奈)胰腺胰島素分泌受雙胍類藥物目前臨床上使用的主要是鹽酸二甲雙胍。 雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。 中國2型糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%，并可使體重下降。二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。 雙胍類藥物罕見

39、的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球濾過率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。糖尿病的診療和治療10/8/202262雙胍類藥物目前臨床上使用的主要是鹽酸二甲雙胍。 雙胍類藥物主雙胍類藥物的作用機(jī)理糖尿病的診療和治療10/8/202263雙胍類藥物的作用機(jī)理糖尿病的診療和治療10/3/202263雙胍類藥物的種類及適應(yīng)癥常用藥物 苯乙雙胍-降糖靈，25mg/片 二甲雙胍，0.25g/片，美迪康，迪化糖錠；格化止，0

40、.5g/片，0.85g/片。適應(yīng)證 主要適應(yīng) 于病情比較輕、肥胖或超重的2型糖尿病，單用胰島素促泌劑未能理想控制的患者可加用雙胍類。如單用雙胍類療效不好，可聯(lián)合磺脲類或諾和龍。1型糖尿病在單獨使用胰島素的過程中如血糖波動過大，可加用雙胍類降糖藥物，促使血糖穩(wěn)定，減少胰島素用量。 糖尿病的診療和治療10/8/202264雙胍類藥物的種類及適應(yīng)癥常用藥物糖尿病的診療和治療10/3/缺氧條件下丙酮酸產(chǎn)生乳酸65CMA JOURNAL 1977;116:1034-1038.醫(yī)學(xué)綜述2005年第11卷第3期 249-251.當(dāng)缺氧導(dǎo)致過量的還原性的NADH蓄積時，就激活了此代謝通道 丙 酮 酸乳 酸NA

41、DNADH+H+NADHH2O+ATPO2細(xì)胞質(zhì)線粒體211：乳酸脫氫酶2：電子傳遞系統(tǒng) 糖酵解肝腎功能不全心衰及嚴(yán)重心肺疾病嚴(yán)重感染和手術(shù)低血壓和缺氧酗酒二甲雙胍禁用葡萄糖NAD煙酰胺腺嘌呤核苷酸根NADH煙酰胺腺嘌呤核苷酸乙酰輔酶A糖尿病的診療和治療10/8/202265缺氧條件下丙酮酸產(chǎn)生乳酸65CMA JOURNAL 1977磺脲類藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島B細(xì)胞上ATP依賴性的K+通道促進(jìn)分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。促胰島素分泌劑在發(fā)病早期（5年）的2型糖尿病患者，尤其是肥胖或存在內(nèi)源性胰島素生成障礙中人群的降糖效果更好。臨床試驗顯示

42、，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，中國2型糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議服用每天一次的磺脲類藥物。糖尿病的診療和治療10/8/202266磺脲類藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺磺脲類藥物50年輝煌征程20世紀(jì)50年代應(yīng)用于臨床第一代SU甲磺丁脲氯磺丙脲第二代SU格列苯脲，格列吡嗪格列齊特、格列喹酮20世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床新一代一天一次SU格列美脲達(dá)美

43、康緩釋片，格列吡嗪控釋片糖尿病的診療和治療10/8/202267磺脲類藥物50年輝煌征程20世紀(jì)50年代第一代SU第二代SU 常用藥物甲苯磺丁脲（D860）0.5g/片，腎臟排泄率100%格列苯脲 優(yōu)降糖，消渴丸 ，腎臟排泄率50%格列齊特 達(dá)美康 40mg/片，80mg/片 格列齊特緩釋片 30mg/片格列吡嗪 美吡達(dá)， 迪沙片2.5mg/片 格列吡嗪緩釋片（瑞易寧） 5mg/片格列喹酮 糖適平，30mg/片，腎臟排泄率5%格列美脲 亞莫利，迪北，0.5-1-2mg/片糖尿病的診療和治療10/8/202268 常用藥物糖尿病的診療和治療10/3/202268糖尿病的診療和治療10/8/202

44、269糖尿病的診療和治療10/3/202269磺脲類降糖藥的適應(yīng)證 1、經(jīng)過飲食治療和運(yùn)動療法不能很好控的2型糖尿病，特別是體型較消瘦的患者應(yīng)首選。 2、已經(jīng)應(yīng)用胰島素的2 型糖尿病如胰島素用量20-30U/d，可考慮換用磺脲類降糖藥。 3、胰島素過敏或耐藥者。糖尿病的診療和治療10/8/202270磺脲類降糖藥的適應(yīng)證糖尿病的診療和治療10/3/202270磺脲類降糖藥的禁忌證 1、所有1型糖尿病，磺脲類降糖藥的應(yīng)用基礎(chǔ)即起降糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量的胰島B細(xì)胞（30%以上）。 2、2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)前后及其他嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。 3、糖尿病合并肝腎功能不全以及合并

45、妊娠和分娩。糖尿病的診療和治療10/8/202271磺脲類降糖藥的禁忌證 1、所有1型糖尿病，磺脲類降糖傳統(tǒng)磺脲類降糖藥的缺點促使胰島素分泌的峰值滯后胰島素非按需不成比例地釋放易引起遲發(fā)高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖、血糖波動及體重增加可進(jìn)入B細(xì)胞干擾A、B及細(xì)胞的鄰分泌（Paracrine)調(diào)節(jié)可能使B細(xì)胞過度負(fù)荷引起繼發(fā)失效糖尿病的診療和治療10/8/202272傳統(tǒng)磺脲類降糖藥的缺點促使胰島素分泌的峰值滯后糖尿病的診療和第三代磺脲類降糖-格列美脲作用特點 既具有胰腺內(nèi)作用，刺激胰島素分泌；又具有胰腺外作用，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)GLUT4的合成，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，刺激胰島素受體后的偶連過程

46、，降低胰島素抵抗。臨床應(yīng)用 每日1次，每次1-2mg。副作用 低血糖反應(yīng)少，肝腎雙通道排泄，輕度肝腎功能受損不受限制。糖尿病的診療和治療10/8/202273第三代磺脲類降糖-格列美脲作用特點 既具有胰腺內(nèi)作用，刺減弱磺脲類藥物的降糖作用因素 減弱磺脲類藥物的降糖作用有： 噻嗪類利尿劑、利尿酸、糖皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、甲狀腺激素等。 主要原因：抑制胰島素釋放、拮抗胰島素作用或促進(jìn)胰島素在肝臟降解。糖尿病的診療和治療10/8/202274減弱磺脲類藥物的降糖作用因素 減弱磺脲類藥物的降糖促泌劑是2型糖尿病治療的重要選擇B細(xì)胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改變，促泌劑治療不可或缺1促泌劑強(qiáng)效的降糖

47、能力是血糖達(dá)標(biāo)的有力保證23低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng) 體重增加常見肝腎功能不全患者禁用糖尿病的診療和治療10/8/202275促泌劑是2型糖尿病治療的重要選擇B細(xì)胞分泌不足是T2DM重要噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。噻唑烷二酮類藥物有：羅格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。作用機(jī)制 噻唑二酮類藥物能增強(qiáng)肌肉組織和脂肪組織對葡萄糖的攝取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，減少肝糖原分解和肝糖的輸出，從而降低血糖。此類藥物可降低機(jī)體對胰島素的抵抗，增加胰島素的敏感性。糖尿病的診療和治療10/8/202276噻唑烷二酮類藥物

48、噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作噻唑烷二酮類藥物的適應(yīng)癥、副作用適應(yīng)證 ：有胰島素抵抗的2型糖尿病，可單獨應(yīng)用，也可以和磺脲類、諾和龍、胰島素及雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用。禁忌癥：在有心衰的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴(yán)格的限制。副作用 ：1、頭痛、乏力、腹瀉；2、 與磺脲類、胰島素合用可出現(xiàn)低血糖；3、體重增加；4、貧血及紅細(xì)胞減少。糖尿病的診療和治療10/8/202277噻唑烷二酮類藥物的適應(yīng)癥、副作用適應(yīng)證 ：有胰島素抵抗的2型激活 PPAR 增強(qiáng)胰島素作用及使血糖正常的

49、過程PPAR減少肝糖輸出骨骼肌脂肪細(xì)胞TZD與胰島素前脂肪細(xì)胞肝臟PPAR血糖正常減少脂質(zhì)溶解，甘油及NEFA的利用甘油三脂與蛋白激酶C葡萄糖清除增加使 TNF-誘導(dǎo)的胰島素抵抗逆轉(zhuǎn)增加胰島素敏感性及葡萄糖清除/脂質(zhì)貯存的能力增加分化糖尿病的診療和治療10/8/202278激活 PPAR 增強(qiáng)胰島素作用及使血糖正常的過程PPAR格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，有瑞格列奈，那格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈

50、類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。糖尿病的診療和治療10/8/202279格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，有瑞格列奈，那格列奈。瑞格列奈的作用機(jī)理快速刺激胰島素釋放，其作用位點在胰島B細(xì)胞膜ATP敏感的鉀通道上，通過抑制鉀離子內(nèi)流，改變細(xì)胞膜電位，開放鈣通道，使鈣離子內(nèi)流，刺激胰島素釋放。糖尿病的診療和治療10/8/202280瑞格列奈的作用機(jī)理快速刺激胰島素釋放，其作用位點在胰島B細(xì)胞瑞格列奈的結(jié)合位點去極化 Ca+K+K+關(guān)閉 ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點Ca+磺脲類降糖藥物糖尿病的診療和治療10/8/202281瑞格列奈的結(jié)合位點去極化

51、Ca+K+K+關(guān)閉 ATPADP瑞格列奈的藥代動力學(xué)服藥后時間(分鐘)0100200瑞 格 列 奈 濃度 (ng/ml)2520151050300400起效時間：030分鐘達(dá)峰時間：1小時半衰期： 1小時糖尿病的診療和治療10/8/202282瑞格列奈的藥代動力學(xué)服藥后時間(分鐘)01002002520瑞格列奈不增加B細(xì)胞凋亡糖尿病的診療和治療10/8/202283瑞格列奈不增加B細(xì)胞凋亡糖尿病的診療和治療10/3/2022瑞格列奈的適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)證： 適應(yīng)于經(jīng)飲食治療+運(yùn)動療法不能控制血糖的2型糖尿病，特別是在應(yīng)用磺脲類降糖藥時出現(xiàn)餐后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更為合適。 禁忌證

52、： 1型糖尿病， 2型糖尿病晚期已有胰島B細(xì)胞功能衰竭者。糖尿病的診療和治療10/8/202284瑞格列奈的適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)證：糖尿病的診療和治療1-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖。-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合

53、用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。糖尿病的診療和治療10/8/202285-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理 淀粉-多糖-寡糖、雙糖，然后和小腸黏膜細(xì)胞刷狀緣上的葡萄糖苷酶結(jié)合-單糖-吸收 葡萄糖苷酶抑制劑為寡糖的類似體，和葡萄糖苷酶結(jié)合而影響了寡糖、雙糖的結(jié)合，延緩糖類吸收。糖尿病的診療和治療10/8/202286-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理 淀粉-多糖-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-糖尿病的診療和治療10/8/202287

54、-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿-糖苷酶抑制劑的的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證 有餐后高血糖的糖尿病人，對輕型、早期患者可單獨應(yīng)用，其余患者可和磺脲類、諾和龍、雙胍類及胰島素聯(lián)合應(yīng)用，也可以IGT的干預(yù)治療和2型糖尿病早期出現(xiàn)低血糖的治療。禁忌證 潰瘍病，不全性腸梗阻，妊娠、哺乳期婦女。糖尿病的診療和治療10/8/202288-糖苷酶抑制劑的的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證糖尿病的診療和治療1-糖苷酶抑制劑的的副作用 主要是消化道反應(yīng)，由于葡萄糖苷酶抑制劑延緩了碳水化合物的吸收，部分未被吸收的糖分排入結(jié)腸，在細(xì)菌的作用下分解產(chǎn)氣，導(dǎo)致腹脹，個別人出現(xiàn)腹痛、腹瀉，一般在1-2周后自行緩解

55、。因隨著雙糖、寡糖排入小腸下段 ，可激活小腸下段葡萄糖苷酶，使這部分糖分在小腸下段吸收。葡萄糖苷酶抑制劑單獨應(yīng)用不會出現(xiàn)低血糖，如和其他藥物引起低血糖者，進(jìn)食碳水化合物不能緩解，應(yīng)口服葡萄糖。糖尿病的診療和治療10/8/202289-糖苷酶抑制劑的的副作用 主要是消化道反應(yīng)，由于葡萄二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）DPP-IV 抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中國2 型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示DPP-IV 抑制劑可降低HbA1c 0.5%

56、-1.0%。 DPP-IV抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，不增加體重。 目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意減少藥物的劑量。糖尿病的診療和治療10/8/202290二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）DPP-IVDPP-4抑制劑24小時增強(qiáng)GLP-1活性GLP-1 和GIP釋放 腸促胰島激素腸道數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4 酶降血糖 葡萄糖依賴性 胰島素b 細(xì)胞a 細(xì)胞胰島 胰高血糖素 葡萄糖依賴性 24小時肌肉脂肪糖攝取肝臟糖輸出 糖尿病的診療和治療10/8/202291DPP-4抑制劑24小時增強(qiáng)GLP-1活性GLP-1 和GIDPP-4

57、抑制劑真正葡萄糖依賴性降糖DPP-4抑制劑磺脲及格列奈類只在高血糖時，促胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌無論血糖高低，抑制B細(xì)胞KATP通道開放， 促胰島素釋放葡萄糖依賴性降糖藥非葡萄糖依賴性降糖藥糖尿病的診療和治療10/8/202292DPP-4抑制劑真正葡萄糖依賴性降糖DPP-4抑制劑磺脲及格胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進(jìn)食后,該類激素可促進(jìn)胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。腸促胰素主要GLP-1和葡萄糖依賴促胰島素多肽(GIP)組成,其中GLP-1在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著更為重要的作用 GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)

58、揮降低血糖的作用。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示GLP-1受體激動劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險。 GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。糖尿病的診療和治療10/8/202293胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑腸促胰素是人體內(nèi)一GLP-1受體激動劑的作用促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性

59、促胰島素生物合成，增加儲備增加胰島B細(xì)胞數(shù)量抑制胰高糖素分泌抑制食欲延緩胃內(nèi)容物排空糖尿病的診療和治療10/8/202294GLP-1受體激動劑的作用促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性糖尿病GLP-1受體激動劑對人體具有多重直接的生理作用肝糖輸出胃腸運(yùn)動*動物試驗認(rèn)知與記憶功能* 保護(hù)與改善功能腦 胰島素分泌 (葡萄糖依賴性) B細(xì)胞敏感性 胰高糖素分泌 (A細(xì)胞，葡萄糖依賴性) 胰島素合成B細(xì)胞量*胰腺肝能量攝入*胃腸道心臟糖尿病的診療和治療10/8/202295GLP-1受體激動劑對人體具有多重直接的生理作用肝糖輸出胃腸GLP-1: 真正葡萄糖依賴性依賴葡萄糖產(chǎn)生的ATPCAMP放大促泌ATP敏

60、感性鉀通道胰島素釋放胰島素顆粒胰島B細(xì)胞GLP-1受體葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白葡萄糖Km=7-9mM葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶電壓依賴性Ca2+通道糖尿病的診療和治療10/8/202296GLP-1: 真正葡萄糖依賴性依賴葡萄糖產(chǎn)生的ATPCA2型糖尿病的胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段。開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅持飲食控制和運(yùn)動，并加強(qiáng)對患者的宣教，鼓勵和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素，重組人胰島素和胰島素類似物。胰島素