糖尿病95400培訓(xùn)課件

1、講授內(nèi)容分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)病因病生臨床表現(xiàn)糖尿病的急性并發(fā)癥，慢性并發(fā)癥治療講授內(nèi)容ADA 糖尿病分型1型糖尿病(type 1 DM)：免疫性：特發(fā)性2型糖尿病(Type 2 DM)其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM） ADA 糖尿病分型1型糖尿病(type 1 DM)：免疫性：1型糖尿病共同特點： 由于B細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。 分為兩類: 免疫介導(dǎo)性1型DM 急發(fā)性和緩發(fā)型(latent autoimmune diabetes in aduts LADA) 特發(fā)型。 1型糖尿病共同特點：2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足。胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。2型糖尿病 胰島素抵抗為

2、主伴胰島素分泌不足。其他特殊類型糖尿病 胰島B細胞功能遺傳缺陷:MODY胰島素作用遺傳性缺陷：IR胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物，化學(xué)物品感染其他其他特殊類型糖尿病 胰島B細胞功能遺傳缺陷:MODY妊娠糖尿病(Gestation DM GDM)定義：妊娠期發(fā)生的糖尿病或糖耐量異常。分娩6周后再復(fù)查血糖進行分類糖尿病空腹血糖過高糖耐量減低正常妊娠糖尿病(Gestation DM GDM)定義：妊娠期2型糖尿病的發(fā)病機制中心環(huán)節(jié)：胰島素抵抗和/或胰島素分泌不足1。遺傳易感性和環(huán)境因素（年齡，肥胖，體力活動過少等）2。胰島素抵抗高胰島素血癥3。胰島素分泌障礙2型糖尿病的發(fā)病機制中心環(huán)節(jié)：胰島素抵抗和/

3、或胰島素分泌不足Possible Models for theGenetic Basis of Type 2 DiabetesEnvironmentEnvironmentEnvironmentMajor GenePolygenesMixed ModelPossible Models for theGeneti病理（Pathology）胰島大,小動脈，毛細血管(基底膜增厚）眼底（微血管瘤）腎臟（結(jié)節(jié)性，彌漫性和滲出性腎小球硬化征）其他病理（Pathology）胰島復(fù)習(xí)胰島素的作用碳水化合物：抑制肝糖輸出：抑制糖原分解，促進糖原合成，抑制糖異生。促進葡萄糖進入細胞及代謝。 降血糖脂肪代謝：促進合成

4、，抑制分解。蛋白質(zhì)：促進合成，抑制分解。復(fù)習(xí)胰島素的作用碳水化合物：臨床表現(xiàn)糖尿病的表現(xiàn)三多一少：多飲，多尿，多食，消瘦。外陰搔癢，視物模糊。反應(yīng)性低血糖。傷口不愈。感染：TB，真菌及細菌并發(fā)癥的表現(xiàn) 急性并發(fā)證 慢性并發(fā)證無癥狀：臨床表現(xiàn)糖尿病的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)慢性并發(fā)癥一：大血管病變特點：起病年齡早，患病率高，病情重。冠心病腦血管病變腎動脈粥樣硬化外周血管粥樣硬化二：微小血管并發(fā)癥1 糖尿病腎病病理：結(jié)節(jié)性，彌漫性及滲出性分期：五期糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌病三：神經(jīng)病變： 各個系統(tǒng)四：其他 慢性并發(fā)癥一：大血管病變二：微小血管并發(fā)癥神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)（感覺和運動N），植物神經(jīng)消化系統(tǒng)：胃

5、排空障礙，腹瀉，便秘及腹瀉，便秘交替心血管系統(tǒng)：體位性低血壓，竇速泌尿系統(tǒng)：尿儲留瞳孔改變：神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)（感覺和運動N），植物神經(jīng)實驗室檢查尿糖測定：診斷的重要線索。腎糖域的變化血糖測定：診斷糖尿病的金指標(biāo)OGTT：糖化血紅蛋白/糖化白蛋白（412W/23W）血漿胰島素及C胎測定：其他：電解質(zhì)，24小時尿白蛋白含量，血脂等實驗室檢查尿糖測定：診斷的重要線索。腎糖域的變化診斷（1997ADA年）空腹血糖IFG 677. 0mmol/L 糖尿病OGTT 2hPG正常 6.0mmol/L)11.1 mmol/L7.8 mmol/LIGT 7.87.0 mmol/L or RPG11.1 mmo

6、l/L or 2HPG11.1 mmol/L癥狀（-）+ 二次實驗標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀（+）+ FPG 7.0 mmol/L鑒別診斷應(yīng)激性高血糖繼發(fā)性糖尿病腎性糖尿鑒別診斷應(yīng)激性高血糖治療（TREATMENT）飲食治療運動治療藥物治療：口服降糖藥，胰島素宣傳教育檢測治療（TREATMENT）飲食治療飲食治療飲食定時，定量，三餐合理分配總熱卡=？熱卡/公斤/日 理想體重 理想體重（公斤）=身高（CM）- 105 實際體重-理想體重/理想體重100% 10% 超重 ： 20%肥胖： 20% 消瘦 正常體重，休息：25 Kcal/kg/day. 超重減5 Kcal，消瘦增 5Kcal 每增加一級活動增

7、5Kcal。三大成分比例：protein0.81.2g/kg/day DN 0.60.8g/kg/day Fat: 0.81.0g/kg/day Carbonhydrate: total calory-Fat 9 -protein 4/4Distribution of three meal: 飲食治療飲食定時，定量，三餐合理分配口服降糖藥 磺脲類 雙胍類 -葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑:噻唑烷二酮 非磺脲結(jié)構(gòu)口服降糖藥口服降糖藥 磺脲類口服降糖藥根據(jù)降糖作用原理1、改變營養(yǎng)物質(zhì)在胃腸道的吸收2、增加胰島素分泌量和速度3、抑制肝糖異生4、增加胰島素敏感性5、增加非胰島素介導(dǎo)的糖代謝口服降糖藥根

8、據(jù)降糖作用原理1、改變營養(yǎng)物質(zhì)在胃腸道的吸收磺脲類結(jié)構(gòu) O | R1 SO2NHCNHR2 磺基與脲?；慕Y(jié)合決定了磺胺類藥物的降糖作用，R1、R2 種類決定藥物降糖的強度和時間長短。機制：刺激胰島素分泌(combined with SUR close KATP channel -increase Ca)， ，增加胰島素的敏感性，抗血小板聚集磺脲類結(jié)構(gòu) 磺脲類藥物磺脲類藥物適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：適用于尚有一定胰島 功能(30%)的,經(jīng)飲食,運動療法仍不滿意的2型糖尿病病人。非超重者首選。(1)糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒.(2)在感染. 手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時。(3)嚴(yán)重肝.腎功能不全者。適應(yīng)癥和禁忌癥

9、適應(yīng)癥：適用于尚有一定胰島 功能(30%)的,磺脲類降糖藥的副作用1)低血糖.是磺脲類藥治療中最嚴(yán)重的副作用,尤其是長效作用的氯磺丙脲.優(yōu)降糖等 .2)其他：因消化道反應(yīng).惡心.嘔吐或肝功異常.膽汁淤積必須停藥者占2%,皮疹. 瘙癢.紅斑.溶血性貧血和骨髓抑制等發(fā)生率0.1.并且這些副反應(yīng)通常在藥物治療的6周內(nèi)。體重中等程度增加較常見.Primary /secondary failure.磺脲類降糖藥的副作用1)低血糖.是磺脲類藥治療中最嚴(yán)重的副作雙胍類降糖藥結(jié)構(gòu) NH NH | |RNHCNHCNH2種類：二甲雙胍，苯乙雙胍雙胍類降糖藥結(jié)構(gòu)雙胍類的作用機制 改善胰島素抵抗 增強靶細胞對胰島素

10、的敏感性 -抑制糖異生 降低空腹血糖-增加肌肉對糖的利用降低餐后血糖 不刺激胰島素分泌 ，不引起高胰 島素血癥，不誘導(dǎo)產(chǎn)生低血糖 延緩腸道對葡萄糖的吸收血 糖肝臟胰 腺肌肉 140mg/dI(7.7 mmol/l)胰島素胰島素葡萄糖雙胍類雙胍類的作用機制 改善胰島素抵抗 增強靶細胞對胰島素適應(yīng)癥1、2 型糖尿病伴肥胖者應(yīng)首選2、可與磺脲類，葡萄糖苷酶抑制劑合用，也可與諾和龍（瑞格列奈）、文迪雅等合用3、與胰島素聯(lián)合作用適應(yīng)癥1、2 型糖尿病伴肥胖者應(yīng)首選格華止控制或降低體重與基線相比體重平均改變程度 (Ib)格列苯脲 (n=24)格華止 (n=24)星 期2 型肥胖糖尿病患者隨機給予格列苯脲或

11、格華止后體重改變情況( 格華止劑量為 1700 1800 mg / 天 )Calmpbell IW , Menzies DG, Chalmers J, et al. Diabetes Metab 1994; 21 (4) : 394 - 40086420-2-4-6-82 4 8 12 24 36 52p0.001= 10 Ib格華止控制或降低體重與基線格列苯脲 (n=24)格華止 (禁忌癥1、肝腎功能受損者2、妊娠婦女3、即往有乳酸性酸中毒者4、心功能不全，循環(huán)失調(diào)及慢性肺疾患者禁忌癥1、肝腎功能受損者雙胍類的副作用 胃腸道反應(yīng) - 多發(fā)生在服藥早期 - 輕度、短暫、自限 - 與食物同服可減

12、輕 維生素B12吸收減少 - 長期治療產(chǎn)生, 無顯著臨床意義 乳酸酸中毒 - 發(fā)生率極低 , 僅為 0.03/年 - 多發(fā)生在有腎功能損害的患者中 - 當(dāng)排除有禁忌征的病人時，發(fā)生率接近于零雙胍類的副作用 胃腸道反應(yīng) 維生素B12吸收減少 乳酸酸中毒葡萄糖苷酶抑制劑種類：拜糖平 100300mg/日米格列醇 100300mg/日倍欣 0.2mg 0.6mg/日2、可與磺脲類，雙胍類合用，也可與文迪雅等合用3、與胰島素聯(lián)合作用葡萄糖苷酶抑制劑種類：藥理作用1、在腸內(nèi)吸收少2、競爭性抑制葡萄糖淀粉酶，蔗糖酶和麥芽糖酶的活性3、阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類吸收4、降低餐后血糖，緩解餐后高

13、胰島素血癥藥理作用1、在腸內(nèi)吸收少適應(yīng)癥1、適于2 型糖尿病2、可與、磺脲類、雙胍類、 文迪雅合用3、適應(yīng)于餐后高血糖4、與胰島素聯(lián)合使用適應(yīng)癥1、適于2 型糖尿病禁忌癥1、明顯消化和吸收功能障礙的慢性胃腸功能紊亂者2、孕婦及哺乳期慎用3、對阿卡波糖高度敏感者禁忌癥1、明顯消化和吸收功能障礙的慢性胃腸功能紊亂者胰島素增敏劑藥理作用1、羅格列酮與PPAR-（過氧化物酶體增殖物激活受體）結(jié)合，增強胰島素敏感性，改善糖、脂肪代謝紊亂2、抑制壞死因子(TNT- )的表達 Tyr-R酪氨酸激酶 IRS-1磷酸化胰島素受體底物-1的磷酸化 Glut-4（葡萄糖轉(zhuǎn)子-4）胰島素增敏劑藥理作用IZD明顯抵制脂

14、肪組織產(chǎn)生TNF- ，促進Glut-4在骨骼肌的表達，提高胰島素敏感性激活核受體PPAR-，減輕胰島素抵抗3、對代謝作用改善胰島素抵抗，增強胰島素敏感性，降低血糖降低游離脂肪酸對脂代謝紊亂有積極作用降低餐后血糖和HbA1c水平IZD明顯抵制脂肪組織產(chǎn)生TNF- ，促進Glut-4在骨非磺酰脲類胰島素促分泌劑（諾和龍）諾和龍（瑞格列奈）為苯甲酸衍生物與磺脲類 在 細胞膜上的結(jié)合位點不同；不直接刺激 細胞的胰島素胞泌作用；不進入 細胞，不抑制細胞的生物合成促進胰島素分泌作用具有葡萄糖依賴性起效時間0.5小時，達峰時間與半衰期均為1小時重塑胰島素生理分泌模式，為 細胞“減負”型的胰島素促分泌劑，可望

15、緩解 細胞功能衰竭降糖作用、尤其是降低餐后高血糖作用顯著非磺酰脲類胰島素促分泌劑（諾和龍）諾和龍（瑞格列奈）為苯甲為餐時血糖調(diào)節(jié)劑，餐前15分鐘服藥，餐時釋放胰島素。不進餐、不服藥，漏餐、誤餐無低血糖顧慮，可提供靈活的生活方式低血糖發(fā)生率低，不引起嚴(yán)重低血糖不引起體重增加，可用于肥胖病人無肝毒性，僅8經(jīng)腎臟排泄，可用于腎功能不全者可與除磺酰脲以外的任何口服糖尿病治療藥物及胰島素聯(lián)合應(yīng)用為餐時血糖調(diào)節(jié)劑，餐前15分鐘服藥，餐時釋放胰島素。不進餐、1、抑制胰島-細胞膜上的ATP敏感鉀通道2、鈣離子內(nèi)流而刺激胰島素釋放，但在-細胞上的結(jié)合點不同于磺脲類3、不促進胰島細胞分泌，不抑制胰島素的生物合成藥

16、理作用1、抑制胰島-細胞膜上的ATP敏感鉀通道藥理作用糖尿病95400培訓(xùn)課件胰島素治療 Structure of Insulin胰島素治療 短效胰島素：正規(guī)胰島素（豬）；諾和靈R；優(yōu)泌林R 。皮下，肌肉和靜脈。 皮下：0.5hr 13hr 68hr中效胰島素(NPH)：諾和靈N；優(yōu)泌林N。皮下或肌肉。皮下： 1.5 hr 68hr 1624hr超短效胰島素：Aspart: Lyspro.皮下，肌肉和靜脈。皮下：15 30-70 2-5hr長效胰島素：PZI 皮下或肌肉。皮下 14hr 624hr 2634hr 長效胰島素類似物：Glargine; Detemir預(yù)混胰島素：30R 50R胰島

17、素的類型（作用時間）短效胰島素：正規(guī)胰島素（豬）；諾和靈R；優(yōu)泌林R 。皮下，肌胰島素治療的適應(yīng)癥所有的1型糖尿病對難于分型的消瘦患者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況糖尿病急性并發(fā)癥：DKA, HONK糖尿病急性應(yīng)激狀況： 中，大手術(shù)，嚴(yán)重感染，精神應(yīng)激。妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效血糖過高(FBG300mg/ml)，或糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥繼發(fā)性糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥所有的1型糖尿病對合理的飲食治療和口服降糖1型糖尿病胰島素的治療起始劑量：0.20.6u/kg/day 成人：3550u/日4050%：基礎(chǔ)量：控制餐間及夜間。5060%：控制進餐所致的高血糖1型糖尿病胰島素的治療起始劑量：0.20.6u/kg/da1型糖尿病胰島素的傳統(tǒng)療法一日二次：晨：2/3 全天量；2/3 NPH，1/3 短效 夜間：1/3 全天量； NPH：短效 =1:1 一日三次短效 劑量調(diào)整：飲食：定時，定量；測尿糖或血糖：一日四次。晨中效：晚餐前尿糖或血糖水平。晚中效：早餐前尿糖或血糖水平。短效 ：下餐前尿糖或血糖水平1型糖尿病胰島素的傳統(tǒng)療法一日二次：晨：2/3 全天量；2/晨空腹高血糖的原因夜間胰島素量不足“黎明”現(xiàn)象：Somogyi現(xiàn)象：晨空腹高血糖的原因夜間胰島素量不足胰島素的強化治療方法：1。早餐前：